妊娠时胎盘正常附着于子宫体部的后壁、i前壁或侧壁。孕28周后胎盘附着于子宫下段，l其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，l其位置低于胎先露部，l称为前置胎盘(placenta1previa)。前置胎盘可致晚期妊娠大量出血而危及母儿生命，l是妊娠期的严重并发症之一。分娩时前置胎盘的发生率国内报道为0.24％～1.57％，l国外报道为0.3％～0.9％。
【病因】
尚不清楚。高龄孕妇(＞35岁)、i经产妇及多产妇、i吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能为：i
1.子宫内膜损伤11多次刮宫、i多次分娩、i产褥感染、i子宫疤痕等可损伤子宫内膜，l引起炎症或萎缩性病变，l使子宫蜕膜血管缺陷。当受精卵着床时，l因血液供给不足，l为摄取足够营养而增大胎盘面积，l伸展到子宫下段。前置胎盘患者中85％～90％为经产妇，l疤痕子宫妊娠后前置胎盘的发生率5倍于无瘢痕子宫。
2.胎盘异常11多胎妊娠时，l胎盘较大而延伸至子宫下段，l故前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍。副胎盘亦可到达子宫下段或覆盖宫颈内口。
3.受精卵滋养层发育迟缓11受精卵到达宫腔时，l滋养层尚未发育到能着床的阶段，l继续下移，l着床于子宫下段而形成前置胎盘。
【临床分类】
按胎盘下缘与宫颈内口的关系，l分为3种类型(图6-6)。
1.完全性前置胎盘(complete1placenta1previa)或称为中央性前置胎盘(central1placenta1previa)宫颈内口全被胎盘覆盖。
图6-611前置胎盘的临床类型
2.部分性前置胎盘(partial1placenta1previa)11宫颈内口部分被胎盘覆盖。
3.边缘性前置胎盘(marginal1placenta1previa)11胎盘下缘附着于子宫下段，l但未超越宫颈内口。
胎盘下缘与宫颈内口的关系随子宫下段的逐渐伸展、i宫颈管的逐渐消失、i宫颈口逐渐扩张而改变。因此，l前置胎盘的分类可随妊娠的继续、i产程的进展而发生变化。临产前的完全性前置胎盘可因临产后宫颈口扩张而变为部分性前置胎盘。故诊断时期不同，l分类也可不同，l目前均以处理前最后一次检查来确定其分类。
【临床表现】
特点为妊娠晚期无痛性阴道流血，l可伴有因出血多所致的症状。
1.无痛性阴道流血11妊娠晚期或临产时，l突发性无诱因、i无痛性阴道流血是前置胎盘的典型症状。妊娠晚期子宫峡部逐渐拉长形成子宫下段，l而临产后的宫缩又使宫颈管消失而成为产道的一部分。但附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展，l与其附着处错位而发生剥离，l致血窦破裂而出血。初次出血一般不多，l但也可初次即发生致命性大出血。随着子宫下段的逐渐拉长，l可反复出血。完全性前置胎盘初次出血时间较早，l多发生在妊娠28周左右，l出血频繁，l出血量也较多；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，l往往发生在妊娠末期或临产后，l出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量则介于以上两者之间。部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，l若胎先露部很快下降，l压迫胎盘可使出血减少或停止。
2.贫血、i休克11反复出血可致患者贫血，l其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。有时，l一次大量出血可致孕妇休克、i胎儿发生窘迫甚至死亡。有时，l少量、i持续的阴道流血也可导致严重后果。
3.胎位异常11常见胎头高浮，l约1/3患者出现胎位异常，l其中以臀先露为多见。
【诊断】
1.病史11妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血，l应考虑前置胎盘；了解每次出血量以及出血的总量。但也有许多前置胎盘无产前出血，l通过超声检查才能获得诊断。同时应询问有无多次刮宫或多次分娩史。
2.体征11反复出血者可有贫血貌，l严重时出现面色苍白，l四肢发冷，l脉搏细弱，l血压下降等休克表现。
(1)腹部体征：i子宫大小与停经月份相符，l子宫无压痛，l但可扪及阵发性宫缩，l间歇期能完全放松。可有胎头高浮、i臀先露或胎头跨耻征阳性。出血多时可出现胎心异常，l甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。
(2)宫颈局部变化：i一般不做阴道检查，l如果反复阴道出血，l怀疑宫颈阴道疾病，l需明确诊断，l则在备血、i输液、i输血或可立即手术的条件下进行阴道窥诊。严格消毒外阴后，l用阴道窥器观察阴道壁有无静脉曲张、i宫颈糜烂或息肉等病变引起的出血。不作阴道指检，l以防附着于宫颈内口处的胎盘剥离而发生大出血。如发现宫颈口已经扩张，l估计短时间可经阴道分娩，l可行阴道检查。首先以一手食、i中两指轻轻行阴道穹隆部扪诊，l如感觉手指与胎先露之间有较厚的软组织，l应考虑前置胎盘，l如清楚感觉为胎先露，l则可排除前置胎盘；然后，l可轻轻触摸宫颈闪有元胎盘组织，l确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。如为血块则易碎。着触及胎膜并决定阴道分娩时，l可刺破胎膜，l使羊水流出，l胎先露部下降压迫胎盘而减少出血。怀疑前置胎盘时禁止行肛门检查，l因肛门检查不能明确诊断，l反而可加重前置胎盘剥离而导致大出血。
3.辅助检查方法
(1)B型超声检查：i可清楚显示子宫壁、i宫颈、i胎先露部及胎盘的关系，l为目前诊断前置胎盘最有效的方法，l准确率在95％以上。超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄。中期妊娠时胎盘占据宫壁一半面积，l邻近或覆盖宫颈内口的机会较多，l故有半数胎盘位置较低。晚期妊娠后，l子宫下段形成及向上扩展成宫腔的一部分，l大部分胎盘上移而成为正常位置胎盘。附着于子宫后壁的前置胎盘容易漏诊，l因为胎先露遮挡或腹部超声探测深度不够。经阴道彩色多普勒检查可以减少漏诊，l而且安全、i准确。
(2)磁共振检查(MRI)：i可用于确诊前置胎盘。但价格昂贵，l国内尚难普及应用。
(3)产后检查胎盘胎膜：i产后应检查胎盘有无形态异常，l有无副胎盘。胎盘边缘见陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内则为边缘性或部分性前置胎盘。
【鉴别诊断】
应予胎盘早剥、i帆状胎盘前置血管破裂、i胎盘边缘血窦破裂鉴别。诊断时应排除阴道壁病变、i宫颈癌、i宫颈糜烂及息肉引起的出血。
【对孕妇、i胎儿的影响】
1.产时、i产后出血11附着于子宫前壁的前置胎盘行剖宫产时，l如子宫切口无法避开胎盘，l则出血明显增多。胎儿分娩后，l子宫下段肌肉收缩力较差，l附着的胎盘不易剥离。即使剥离后因开放的血窦不易关闭而常发生产后出血。
2.植入性胎盘11前置胎盘偶可合并胎盘植入。由于子宫下段蜕膜发育不良，l胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，l使胎盘剥离不全而发生大出血。有时需切除子宫而挽救产妇生命。
3.贫血及感染11产妇出血，l贫血而体弱，l加上胎盘剥离面又靠近宫颈内口，l容易发生感染。
4.围生儿预后不良11出血量多可致胎儿缺氧或宫内窘迫。有时因大出血而须提前终止妊娠，l新生儿死亡率高。
【处理】
原则是抑制宫缩、i止血、i纠正贫血及预防感染。根据出血量、i休克程度、i妊娠周数、i胎儿是否存活而采取相应的处理。
1.期待疗法11适用于出血不多或无产前出血者、i生命体征平稳、i胎儿存活、i胎龄＜36周、i胎儿体重不足2300g的孕妇。在孕妇安全的前提下，l继续延长胎龄，l以期提高围生儿的存活率。若无阴道流血，l在妊娠34周前可以不必住院，l但要定期超声检查，l了解胎盘与宫颈内口的关系；一旦出现阴道流血，l就要住院治疗。期待疗法应在备血、i有急诊手术条件下进行，l并用B型超声连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状态，l一旦出血增多，l应立即终止妊娠。期待疗法具体如下：i
(1)绝对卧床休息：i左侧卧位，l定时吸氧(每日吸氧3次，l每次20～30分钟)。禁止性生活、i阴道检查、i肛门检查、i灌肠及任何刺激，l保持孕妇良好情绪，l适当应用地西泮等镇静剂。备血及做好急诊手术准备。
(2)抑制宫缩：i子宫收缩可致胎盘剥离而引起出血增多，l可用硫酸镁、i利托君、i沙丁胺醇、i硝苯地平等药物抑制宫缩。密切监护胎儿宫内生长情况，l大于32孕周妊娠者，l可给予地塞米松10mg静脉或肌内注射，l每日两次，l连用2～3日，l以促进胎儿肺成熟。急需时可羊膜腔内一次性注射。
(3)纠正贫血：i视贫血严重程度补充铁剂，l或少量多次输血。
(4)预防感染：i可用广谱抗生素预防感染。
2.终止妊娠
(1)剖宫产：i完全性前置胎盘须以剖宫产终止妊娠。近年来对部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产分娩。终止妊娠的时间选择在前置胎盘的处理中十分重要，l对于无阴道流血的前置胎盘，l尽量延长孕周至足月后终止妊娠；若有少量阴道流血，l完全性前置胎盘可在孕36周后、i部分性及边缘性前置胎盘可在孕37周后终止妊娠；若阴道流血量较多，l胎肺不成熟者，l可经短时间促肺成熟后终止妊娠；一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，l不论胎龄大小均应立即剖宫产。
术前应积极纠正休克、i备血、i输液。子宫切口视胎盘位置而定。胎盘附着于子宫下段前壁时，l进腹后往往可见下段部位血管充盈或怒张，l作子宫切口时应尽可能避开，l或先行血管结扎，l采用子宫下段偏高纵切口或体部切口，l推开胎盘边缘后破膜，l娩出胎儿。但应避免纵切口向下延伸而撕裂膀胱，l更不主张撕裂胎盘而娩出胎儿。后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。
胎儿娩出后，l立即以缩宫素20U或麦角新碱0.2～0.4mg子宫肌壁内及子宫下段肌壁内注射，l以加强子宫收缩，l并徒手剥离胎盘。胎盘剥离后，l子宫下段胎盘附着面往往不易止血，l可用热盐水纱垫直接压迫，l也可在明胶海绵上放置凝血酶压迫出血处，l或用可吸收线8字缝合血窦、i双侧子宫动脉或髂内动脉结扎、i髂内动脉栓塞以及宫腔内纱条填塞等方法止血。如无效或合并胎盘植入，l可行子宫全切除术或子宫次全切除术(应完全切除胎盘附着的出血处)。
(2)阴道分娩：i适用于边缘性前置胎盘、i出血不多、i头先露、i无头盆不称及胎位异常，l且宫颈口已开大、i估计短时间内分娩者。可在备血、i输液条件下人工破膜，l并加强宫缩促使胎头下降压迫胎盘而止血。一旦产程停滞或阴道流血增多，l应立即剖宫产结束分娩。
3.紧急转送11如无输血、i手术等抢救条件时，l应立即在消毒下阴道填塞纱布、i腹部加压包扎，l由医务人员亲自护送至附近有条件的医院治疗。
【预防】
采取有效的避孕措施，l避免多次人工流产及刮宫损伤，l预防感染。发生妊娠期出血时，l应及时就医，l及早作出诊断和处理。