一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠(multiple1pregnancy)。Hellin根据大量统计资料，l推算出自然状态下，l多胎妊娠发生率的公式为：i1：i89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)。近20年，l由于辅助生育技术的广泛应用，l多胎妊娠发生率明显增高。多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病、i妊娠肝内胆汁淤积症、i贫血、i胎膜早破及早产、i胎儿发育异常等。多胎妊娠中双胎发生率最高，l本节主要讨论双胎妊娠。
【双胎的类型及特点】
1.双卵双胎(dizygotic1twin)11由两个卵子分别受精形成两个受精卵，l约占双胎妊娠的70％。双胎的遗传基因不完全相同，l故形成的两个胎儿有区别，l如血型不同或因两个精子、i两个卵子的血型遗传基因一致(纯合子)而相同、i性别不同或相同，l但指纹、i外貌、i精神类型等多种表型不同。胎盘多为分离的两个，l也可融合成一个，l但胎盘内血液循环各自独立。胎盘胎儿面见两个羊膜腔，l中间隔有两层羊膜、i两层绒毛膜。双卵双胎形成可能与内源性高水平的FSH、i女方遗传、i应用促排卵药物、i多胚胎宫腔内移植有关(图6-10)。
图6-1011双卵双胎的胎盘及胎膜示意图
同期复孕(superfecundation)一种两个卵子在短时期内不同时间受精而形成的双卵双胎。检测HLA型别可识别精子的来源。
2.单卵双胎(monozygotic1twin)11一个卵子受精后分裂形成两个胎儿，l约占双胎妊娠的30％。形成原因不明。单卵双胎因具有相同的遗传基因，l故两个胎儿性别、i血型及其它各种表型完全相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，l可形成以下4种类型。(图6-11)
图6-1111受精卵在不同阶段形成单卵双胎的胎膜类型
(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：i在受精后72小时内分裂，l形成两个独立的受精卵、i两个羊膜囊，l羊膜囊间隔有两层绒毛膜、i两层羊膜，l胎盘为两个或一个。此种类型占单卵双胎的30％左右。
(2)双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：i受精卵在受精72小时后至8日内分裂，l胚胎发育处于囊胚期，l即已分化出滋养细胞，l羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，l两个羊膜囊间仅隔有两层羊膜。此种类型约占单卵双胎的68％。
(3)单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：i受精卵在受精后9～13日内分裂，l此时羊膜囊已形成，l故两个胎儿共存于一个羊膜腔内，l共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1％～2％。
(4)联体双胎：i受精卵在受精13日后分裂，l此时原始胚盘已形成，l机体不能完全分裂成两部分，l导致不同形式的联体双胎，l如两个胎儿共有一个胸腔或共有一个头部等。寄生胎(fetus1in1fetu)也是联体双胎的一种形式，l发育差的内细胞团被包入正常发育的胚胎体内，l常位于胎儿的上腹部腹膜后，l胎体的发育不完整。联体双胎的发生率为单卵双胎的1/1500。
【诊断】
1.病史及临床表现11双卵双胎多有家族史，l孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。恶心、i呕吐等早孕反应重。中期妊娠后体重增加迅速，l腹部增大明显，l下肢水肿、i静脉曲张等压迫症状出现早而明显，l妊娠晚期常有呼吸困难，l活动不便。
2.产科检查11子宫大于停经月份，l妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个胎极；胎头较小，l与子宫大小不成比例；不同部位可听到两个胎心，l其间有无音区，l或同时听诊，l1分钟两个胎心率相差10次以上。产后检查胎盘有助于判断双胎类型。
3.B型超声检查11对双胎的诊断及监护有较大帮助：i孕6～7周时可见两个妊娠囊，l孕9周时见到两个原始心管搏动；可筛查胎儿结构畸形，l如联体双胎、i开放性神经管畸形等；判断双胎类型，l若胎儿性别不一致，l可以确诊为双卵双胎；如性别一致，l可根据羊膜囊间隔厚度估计，l如间隔厚度＞2mm提示双羊膜双绒毛膜双胎，l如间隔厚度＜2mm，l提示双羊膜单绒毛膜双胎。B型超声还可帮助确定胎位。
【双胎并发症】
1.孕妇的并发症
(1)妊娠期高血压疾病：i双胎并发妊娠期高血压疾病可高达40％，l比单胎多3～4倍，l且一般发病早、i程度重，l容易出现心肺并发症。
(2)妊娠肝内胆汁淤积症：i其发生率是单胎的2倍，l胆酸常高出正常值10～100倍，l易引起早产、i胎儿宫内缺氧、i死胎及死产，l围生儿死亡率增高。
(3)贫血：i双胎并发贫血是单胎的2.4倍，l与铁及叶酸缺乏有关。
(4)羊水过多及胎膜早破：i双胎羊水过多发生率约12％，l单卵双胎常在妊娠中期发生急性羊水过多，l与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。约14％双胎并发胎膜早破，l可能与宫腔压力增高有关。
(5)宫缩乏力：i双胎子宫肌纤维伸展过度，l常并发原发性宫缩乏力，l致产程延长。
(6)产前、i产后出血：i胎盘早剥是双胎产前出血的主要原因，l可能与妊娠期高血压疾病发病率增加有关；双胎第一胎儿娩出后官腔容积骤然缩小，l是胎盘早剥的另一常见原因。经阴道分娩的双胎，l其平均产后出血量≥500ml。这与子宫过度膨胀、i产后宫缩乏力加上胎盘附着面积增大有关。
2.围生儿并发症11围生儿死亡率增高，l其主要原因有：i
(1)早产：i约50％双胎并发早产，l多因胎膜早破或官腔内压力过高及严重母儿并发症所致。
(2)胎儿宫内生长受限：i其原因尚不清楚，l可能与胎儿拥挤、i胎盘占蜕膜面积相对小有关。此外，l两个胎儿间生长不协调，l与双胎输血综合征、i一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良有关。有时妊娠早中期双胎中的一个胎儿死亡，l可被另一胎儿压成薄片，l称纸样胎儿。
(3)双胎输血综合征(twin1to1twin1transfusion1syndrome，lTTTS)：i是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的并发症。通过胎盘间的动-静脉吻合支，l血液从动脉向静脉单向分流，l使一个胎儿成为供血儿，l另一个胎儿成为受血儿。TTTS可导致供血儿贫血、i血容量减少，l致使发育迟缓，l肾灌注不足，l羊水过少，l甚至因营养不良而死亡；受血儿血容量多，l动脉压增高，l各器官体积增大，l胎儿体重增加，l可发生充血性心力衰竭，l胎儿水肿、i羊水过多。双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，l两个胎儿体重相差≥20％、i血红蛋白相差＞5g/L，l提示双胎输血综合征。
(4)脐带异常：i单羊膜囊双胎易发生脐带互相缠绕、i扭转，l可致胎儿死亡。脐带脱垂也是双胎常见并发症，l多发生在双胎胎位异常或胎先露未衔接出现胎膜早破时，l以及第一胎儿娩出后，l第二胎儿娩出前，l是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。
(5)胎头交锁及胎头碰撞：i前者多发生在第一胎儿为臀先露、i第二胎儿为头先露者。分娩时第一胎儿头部尚未娩出，l而第二胎儿头部已入盆，l两个胎头颈部交锁，l造成难产；后者两个胎儿均为头先露，l同时入盆，l胎头碰撞引起难产。
(6)胎儿畸形：i发生率是单胎的两倍，l有些畸形为单卵双胎所特有，l如联体双胎、i无心畸形等。
【处理】
1.妊娠期处理及监护
(1)补充足够营养：i进食含高热卡、i高蛋白质、i高维生素以及必需脂肪酸的食物，l注意补充铁、i叶酸及钙剂，l预防贫血及妊娠期高血压疾病。
(2)防治早产：i是双胎产前监护的重点。双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，l减少活动量。产兆若发生在34周以前，l应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流水，l应住院治疗。对可疑早产孕妇，l可检测宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白，l如阴性表明不需干预治疗；如阳性应考虑预防性使用宫缩抑制剂，l并动态观察宫颈变化。
(3)及时防治妊娠期并发症：i妊娠期应注意血压及尿蛋白变化，l发现妊娠期高血压疾病及时治疗。有学者提出，l妊娠20周开始每日口服元素钙2克，l可预防妊娠期高血压疾病。妊娠期间，l应注意孕妇瘙痒主诉，l动态观察血胆酸及肝功能变化，l发现妊娠肝内胆汁淤积症应及早治疗。
(4)监护胎儿生长发育情况及胎位变化：i如发现胎儿畸形，l应及早终止妊娠，l尤其是联体双胎者；如无明显畸形，l则定期B型超声监测胎儿生长情况(每3～4周一次)，l若发现TTTS，l可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支，l使胎儿存活率有所提高。B型超声发现双胎胎位异常，l一般不予纠正。妊娠晚期确定胎位对于选择分娩方式有帮助。
2.终止妊娠指征11①合并急性羊水过多，l有压迫症状，l孕妇腹部过度膨胀，l呼吸困难，l严重不适；②胎儿畸形；③母亲有严重并发症，l如子痫前期或子痫，l不能继续妊娠时；④预产期已到尚未临产，l胎盘功能减退者。
3.分娩期处理11多数双胎能经阴道分娩。产程中应注意：i①产妇有良好的体力经历分娩，l故保证产妇足够的摄入量及睡眠十分重要；②严密观察胎心变化；③注意宫缩及产程进展，l如宫缩仍乏力，l可在严密监护下，l给予低浓度缩宫素静脉滴注；④第二产程必要时行会阴后-斜侧切开，l减轻胎头受压。第一胎儿娩出后，l胎盘侧脐带必须立即夹紧，l以防第二胎儿失血。助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式，l并密切观察胎心、i宫缩，l及时阴道检查了解胎位及排除脐带脱垂，l及早发现胎盘早剥。如无异常，l等待自然分娩，l若等待15分钟仍无宫缩，l可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，l促进子宫收缩。若发现脐带脱垂、i胎盘早剥，l立即产钳助产或臀牵引，l迅速娩出胎儿。
双胎如有下列情况之一，l应考虑剖宫产：i①第一胎儿为肩先露、i臀先露；②宫缩乏力致产程延长，l经治疗效果不佳；③胎儿窘迫，l短时间内不能经阴道结束分娩；④联体双胎孕周＞妊娠26周；⑤严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，l如子痫前期、i胎盘早剥等。
无论阴道分娩还是剖宫产，l均需积极防治产后出血：i①临产时应备血；②胎儿娩出前需建立静脉通路；③在第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂，l并使其作用维持到产后2小时。