凡胎头娩出后，l胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，l用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，l称为肩难产(shoulder1dystocia)。肩难产发生突然，l情况紧急，l若处理不当，l将导致母婴严重并发症。据统计肩难产的发生率为0.15％～0.6％；体重≥4000g巨大胎儿肩难产的发生为3％～12％，l≥4500g者其发生率为8.4％～22.6％。
【病因】
1.母亲因素11①有巨大儿或肩难产史者易发生肩难产；②骨盆狭窄，l尤其是扁平骨盆更易发生肩难产；③骨盆倾斜度过大及耻骨弓位置过低者。
2.胎儿因素11①巨大胎儿或部分过期胎儿最易导致肩难产的发生。可能由于胎儿体重增加时，l躯体的生长速度大于胎头的生长速度所致。②巨大胎儿的最大胸径若大于其最大头径1.3cm，l胸围大于头围1.6cm，l或肩围大于头围4.8cm，l均可导致肩难产的发生。③联体双胎、i胎儿颈部肿瘤、i胎儿水肿均可导致肩难产的发生。
【肩难产对母儿影响】
肩难产发生时，l前肩嵌顿，l血流受阻，l导致胎儿宫内缺氧；此时胎头虽已娩出，l但因胎儿胸廓受产道挤压，l不能建立呼吸；若助产失败，l胎肩不能及时娩出，l易导致母儿严重损伤。
1.对母体的影响：i产妇因宫缩乏力、i产道损伤导致产后出血、i产褥感染。严重软产道损伤可造成会阴Ⅲ度裂伤、i尿瘘、i粪瘘等严重并发症。
2.对胎儿及新生儿的影响：i肩难产处理不及时或失败，l可造成胎儿窘迫、i胎死宫内、i新生儿窒息、i臂丛神经损伤、i肱骨骨折、i锁骨骨折、i颅内出血、i肺炎、i神经系统异常，l甚至死亡。
【诊断】
凡分娩过程中最初表现为胎头下降缓慢，l随后发生第二产程延长者，l当胎头娩出后，l胎颈回缩，l此时双肩径位于骨盆入口上方，l使胎儿颏部紧压会阴，l胎肩娩出受阻者，l若能除外胎儿畸形即可诊断为肩难产。
【处理】
临床上肩难产有时很难预测，l一旦发生应迅速采取有效助产方法，l尽快娩出胎肩，l是新生儿存活的关键。肩难产发生后，l首先应快速清理胎儿口鼻内的粘液及羊水。请有经验的产科医师、i新生儿科医师、i麻醉科医师到场抢救的同时，l双侧阴部神经阻滞麻醉并行足够大的双侧会阴后-斜侧切开，l使产道松弛。助产应采取以下方法：i
1.屈大腿助产法(McRobert法)11协助产妇极度屈曲双腿，l尽可能紧贴腹部，l双手抱膝或抱腿(图7-1)使腰骶段变直、i脊柱弯曲度缩小，l减小骨盆倾斜度。此时骨盆径线虽无改变，l但骨盆轴方向的改变使骶骨相对后移，l骶尾关节增宽，l嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动，l适当用力向下牵引胎头，l前肩即可娩出。临床实践发现此方法可减小对胎肩的牵拉力，l且在肩难产助产中成功率较高，l是一种基础助产法，l如与其他助产方法一起使用，l效果更佳。
图7-111屈大腿助产法11111111111111111111图7-211压前肩法
2.压前肩法(Suprapubic1pressure)11于产妇耻骨联合上方适度压胎儿前肩，l使双肩径缩小，l同时向下牵拉胎头，l两者相互配合持续加压与牵引，l有助于嵌顿的前肩娩出(图7-2)。此法多与屈大腿助产手法合用。
3.旋肩法(Wood法)11助产者将食、i中指放入阴道，l紧贴胎儿后肩，l将后肩向侧上方向旋转，l助手协助胎头向同方向旋转，l当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时，l胎背在母体右侧用右手，l胎背在母体左侧用左手(图7-3)。
图7-311旋肩法
4.牵引后臂娩后肩法11助产者将手沿骶骨伸入阴道，l胎背在母体右侧用右手，l胎背母体左侧用左手，l握住胎儿后上肢，l保持胎儿肘部屈曲的同时，l上抬肘关节，l沿胎儿胸前轻轻滑过，l然后抓住胎儿手，l沿面部侧面滑过，l伸展后臂，l娩出胎儿后肩及后上肢。后肩娩出后，l双肩径转至骨盆斜径上，l前肩松动入盆，l轻轻牵拉胎头即可娩出前肩。操作时应注意保护会阴，l否则易造成会阴Ⅲ度撕裂(图7-4)。
5.Zavanelli助娩法11将胎头转成枕前位或枕后位，l使胎头俯屈并缓慢将其还纳回阴道，l并紧急行剖宫产娩出胎儿。该方法一般在上述方法均失败时使用，l至今对此法评价不一。若失败则母婴并发症严重，l甚至导致死亡。
6.断锁骨法11胎儿已死亡时，l可剪断胎儿锁骨缩小双肩径，l使胎儿易于娩出。
图7-411牵引后臂娩后肩法
肩难产的处理主要在于预防和预测，l一旦发生，l不要惊慌，l更不能强行牵拉，l应遵循以下原则：i①导尿，l麻醉下做较大的会阴后-斜切开。②先采用屈大腿助产法，l同时行压前肩法，l加压的同时适当向下牵拉胎头。该法对多数病例有效。若无效可采取旋肩法、i牵引后臂娩后肩法及其他方法。
作好新生儿复苏工作。产道裂伤应及时缝合，l预防产后出血及产褥感染。
【预测及预防】
由于肩难产对母婴危害较大，l故预测及预防极为重要。
1.临产前应根据宫高、i腹围、i先露高低，l腹壁脂肪厚薄、i羊水多少等正确推算胎儿体重。估计胎儿体重≥4500g，l骨盆测量为中等大小，l发生肩难产的可能性大，l应行剖宫产结束分娩。
2.B型超声正确测量胎头双顶径、i胸径及双肩径。胎儿胸径大于胎头双顶径1.6cm者有发生肩难产的可能。B型超声检查还应注意胎儿有无畸形，l如联体双胎，l胎儿颈部有无肿瘤等。
3.凡产程延长，l尤其是活跃期及第二产程延长者，l应警惕发生肩难产，l必要时行剖宫产。
4.骨盆狭窄、i扁平骨盆应警惕肩难产的发生，l适时剖宫产终止妊娠。骨盆倾斜度过大及耻骨弓过低的高危产妇，l分娩时应让其采用屈曲大腿或垫高臀部的姿势，l以预防肩难产的发生。
5.常规助产时胎头娩出后，l切勿急于协助进行复位和外旋转，l应让胎头自然复位及外旋转，l并继续指导产妇屏气，l使胎肩同时自然下降。当胎头完成外旋转后，l胎儿双肩径应与骨盆出口前后径相一致，l此时方可轻轻按压胎头协助胎儿前肩娩出，l后肩进入骶凹处，l顺利娩出双肩。