胎儿生长受限(fetal1growth1restriction，lFGR)指出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，l或孕37周后胎儿出生体重小于2500g。国内发生率为3％～7％，l美国发生率为3％～10％，l发生率的高低与所采用的诊断标准、i经济及社会状况有关。FGR围生儿死亡率为正常胎儿的4～6倍，l占我国围生儿死亡总数的42.3％，l其新生儿的近期和远期并发症均明显升高。
【病因】
病因复杂，l有些仍不明确，l影响胎儿宫内生长受限的危险因素主要有以下几种。
1.母体因素11胎儿体重与孕妇身高、i孕前体重、i妊娠时年龄以及胎产次等有关。如孕妇身材矮小、i孕前体重低于54kg、i妊娠时年龄过小或过大者，l发生FGR的机会均增高。
所有影响子宫和胎盘血流灌注的妊娠并发症及合并症，l如妊娠合并肾脏疾病、i严重贫血、i严重心脏病、i严重营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、i长期低氧血症或氧转运能力低下，l妊娠期高血压疾病、i慢性高血压等，l均可导致胎儿生长受限；免疫性疾病、i内分泌疾病、i感染性疾病时均可影响胎儿生长；子宫病变，l如子宫肌瘤、i双角子宫等，l亦可影响胎儿生长。
此外，l孕妇吸烟、i酗酒、i滥用药物等不良嗜好以及社会状况、i经济条件较差时，lFGR的发生机会也增多。
2.胎儿因素11胎儿生长发育与种族、i性别有关；染色体异常，l如21、i18或13三体综合征，lTurner综合征(45，lXO)，lFGR出现的时间较早，lFGR可以是胎儿染色体异常的一种特征性表现，l约10％的FGR患染色体疾病。宫内感染，l如胎儿感染风疹病毒、i巨细胞病毒、i单纯疱疹病毒、i弓形虫、i梅毒螺旋体等可致FGR。多胎妊娠、i双胎输血综合征也可导致FGR。
3.胎盘及脐带因素11各种胎盘病变，l脐带异常等可导致胎盘血供不足或影响胎儿获得营养，l均可引起FGR。
【临床表现及分类】
胎儿生长发育基本分3期：i妊娠16周前主要是细胞增殖、i细胞数量增多；妊娠17周至32周，l细胞继续增殖但速率下降，l细胞体积开始增大；妊娠32周后至足月，l细胞增生肥大。在妊娠不同时期胎儿的生长发育受到致病因素影响，l其结局不同，l临床表现各异。根据胎儿的生长特征，l体重及病因等，l将胎儿生长受限分为3型：i
1.内因性均称型FGR11又称为早发性FGR。少见，l不良因素作用于受精卵或妊娠早期。常因某些染色体异常，l宫内感染及环境有害物质所致。其特点是：i①胎儿体重、i身长及头径均相称，l但均小于此孕龄的正常值，l新生儿身材矮小发育不全，l外观无营养不良；②脑重量轻，l常有脑神经发育障碍，l多伴有智力障碍；③胎盘组织结构无异常，l但体积重量小；④半数有先天畸形。
2.外因性不均称型FGR常见，l不良因素主要作用在妊娠中、i晚期。多因子宫胎盘功能低下，l常见于妊娠期高血压疾病、i慢性高血压、i糖尿病、i胎盘病变等。其特点是：i①胎儿各器官细胞数量正常，l但细胞体积小；②身长和头径与孕龄相符，l但体重偏低；③新生儿的特点为头大、i外观呈营养不良，l发育不均称；④胎盘体积重量正常，l但常有组织学改变如梗死、i钙化等。
3.外因性均称型FGR11为上述两型的混合型。致病因素在整个妊娠期发生作用，l常因营养不良，l缺乏叶酸、i氨基酸等重要营养物质、i吸烟、i酗酒等所致。其特点是：i①体重、i身长、i头径均小于该孕龄的正常值，l但相称；②外表有营养不良表现，l常伴智力发育障碍；③各器官体积均小，l尤以肝脾为著；④胎盘外观正常，l但体积小。
【诊断】
1.病史11①准确判断孕龄。②注意本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，l询问既往是否有FGR史及慢性高血压、i慢性肾病、i严重贫血、i营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，l如吸烟、i酗酒、i滥用药物等；工作或生活中是否接触有害、i有毒物质。
2.症状及体征11连续测定宫高、i腹围及孕妇体重判断胎儿宫内发育状况。宫高明显小于相应孕周是FGR最明显、i最容易识别的体征，l宫高测定是筛选FGR的基本方法。孕18～30周时，l宫底高度与孕周有明确相关性。动态检测宫底高度增长曲线的变化，l若低于正常宫高平均值2个标准差，l则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体重增加缓慢或停滞则有FGR可能；还可计算胎儿发育指数，l胎儿发育指数＝宫高(cm)－3x(孕月＋1)，l指数在－3与＋3之间为正常儿，l低于－3则提示有FGR的可能。
3.辅助检查
(1)B型超声监测评估胎儿生长发育情况
1)头臀径(CRL)：i反映孕早期胎儿生长发育的敏感指标。10～20周以后由于胎头俯屈，l脊柱向前弯曲，l准确性受到影响。
2)双顶径(BPD)：i正常妊娠24周前，l双顶径每周增加约3mm，l25～32周每周增加约2mm，l33～38周至足月每周增加约1mm。38周后胎头生长速度明显减慢，l甚至可能停止生长。连续测定动态观察其变化，l以期及早发现FGR。
3)股骨长度(FL)：i有报道股骨长度低值仅能评价是否存在均称型FGR。
4)腹围(AC)：i有学者认为腹围测量是预测胎儿大小的最可靠指标，l且新生儿腹围是判断新生儿发育的重要解剖指标。通过测量腹围计算胎儿体重与实际出生体重的误差在10％以内。
5)腹围(AC)和头围(HC)比值(AC/HC)：i妊娠36周以前腹围值小于头围值，l36周时二者相等，l此后腹围值大于头围值。计算AC/HC，l若比值小于同孕周平均值的第10百分位数，l即有FGR的可能，l同时可判断FGR的类型。
(2)多普勒超声：i多普勒超声测定子宫动脉、i脐动脉及胎儿大脑中动脉S/D比值和阻力指数(RI)，l若妊娠晚期S/D、iRI升高提示可能有FGR。多普勒超声显示其他血流图异常，l如脐动脉、i子宫动脉舒张期返流、i胎儿静脉导管返流、i主动脉流量降低等，l也提示FGR。
(3)胎儿宫内情况的评估
1)羊水量：i可采用B型超声测定羊水量。30％的FGR伴羊水量减少。当胎儿血流重分布以保障重要脏器血液灌注时，l肾脏血流量不足，l肾功能减退，l胎尿生成减少导致羊水量减少。
2)胎儿生物物理评分：i胎儿生物物理评分即应用B型超声监测胎儿呼吸运动、i肌张力、i胎动、i羊水量及胎儿电子监护NST结果进行综合评分，l满分为10分。FGR时可出现异常。
3)胎盘成熟度及胎盘功能检查：iB型超声检查可观察胎盘结构变化，l35周前出现Ⅲ级胎盘，l为病理性成熟图像，l应警惕有无FGR。测定孕妇尿E3和E/C比值、i血清胎盘生乳素值判断胎盘功能，l若胎盘功能下降，l亦有FGR可能。
【治疗】
排除胎儿畸形后，l选择在孕32周之前进行治疗。
1.一般治疗11去除不良因素，l改善胎儿供氧及营养状况。
(1)纠正不良生活习惯，l如吸烟、i酗酒、i滥用药物及接触有害物质等，l加强营养，l并注意营养均衡。
(2)卧床休息，l取左侧卧位，l可纠正子宫右旋，l增加子宫胎盘血流量，l有效地增加不均称型FGR的体重，l但对均称型FGR的效果不佳。
(3)积极治疗各种合并症及并发症。
(4)增加血氧浓度：i给予孕妇面罩吸氧每日12～3次，l每次20～30分钟，l可改善围生儿结局。
(5)改善子宫胎盘绒毛间隙的血供，l改善微循环，l维持胎盘功能。可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4～6ml加于500ml低分子右旋糖酐溶液，l每日1次，l7～101日为一疗程。有眼底出血、i溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。
(6)补充锌、i铁、i钙、i维生素E及叶酸，l静脉点滴复方氨基酸，l改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，l已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，l宜及早治疗。
(7)口服小剂量阿司匹林可抑制血栓素A2的合成，l提高前列环素与血栓素A2的比值，l扩张血管、i促进子宫胎盘循环，l但不能提高出生体重，l且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，l因此孕期服药不宜超过6周。
2.产科处理11关键在于决定分娩时机和选择分娩方式。对可疑FGR者，l应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，l准确计算孕龄，l了解宫颈成熟度。根据胎动、i胎心监护、iB型超声及胎儿成熟度监测，l综合评估胎儿宫内状况，l决定终止妊娠时机及方法。
(1)继续妊娠：i妊娠未足月，l胎儿宫内情况良好，l胎盘功能正常，l经治疗有效，l孕妇无合并症及并发症者可在严密监护下继续妊娠至足月，l不应超过预产期。
(2)终止妊娠：i①一般治疗效果差，l孕龄超过34周；②胎儿窘迫，l胎盘功能减退，l或胎儿停止生长3周以上；③妊娠合并症及并发症加重，l继续妊娠对母儿均不利，l应尽快终止妊娠；④若孕龄小于34周，l应用地塞米松促胎肺成熟2～3日，l加强产前和产时监护，l作好新生儿复苏的准备。
(3)分娩方式选择：i根据有无胎儿畸形、i孕妇合并症及并发症的严重程度、i胎儿宫内状况等综合分析。由于FGR对缺氧耐受性差，l宜适当放宽剖宫产指征。但胎儿畸形或胎龄过小且出生后难以存活者，l应经阴道分娩。
【预后】
FGR的近期及远期并发症发病率均较高。近期并发症主要有新生儿窒息、i低体温、i低血糖、i红细胞增多症等；远期并发症主要有脑瘫、i智力障碍、i行为异常、i神经系统障碍；成年后高血压、i冠心病、i糖尿病等心血管疾病及代谢性疾病的发病率较高，l约为正常儿的2倍。