胎儿先天畸形是指由于内在的异常发育而引起的器官或身体某部位的形态学缺陷，l又称为出生缺陷。人类具有较高的出生缺陷率，l国外发病率约15‰，l国内发病率约为13.7‰。出生缺陷发生顺序依次为：i无脑儿(anencephalus)、i脑积水(hydrocephalus)、i开放性脊柱裂(bifid1spine)、i脑脊膜膨出(meningocele)、i唇裂、i腭裂(cleft1palate)、i先天性心脏病(congenital1heart1disease)、i21三体综合征(21-trisomy1syndrome)、i腹裂(celoschisis)及脑膨出(encephalocele)。
【病因】
胎儿发育分为胚细胞阶段、i胚胎阶段及胎儿阶段。由于各阶段对致畸因素作用的敏感性不同，l其结局亦不尽相同。胚细胞阶段相对不敏感，l致畸因素作用后可致胚细胞死亡、i流产；胚胎阶段最敏感，l致畸因素作用后可导致胎儿结构发育异常；胎儿阶段致畸因素作用后仅表现为细胞生长异常或死亡，l极少发生胎儿结构畸形下(表)。
导致胎儿畸形的因素有3类：i
1.环境因素11包括药物、i化学物质、i毒品等环境中可接触的物质。环境因素致畸与其剂量-效应、i临界作用以及个体敏感性吸收、i代谢、i胎盘转运、i接触程度等有关。
2.遗传因素11染色体数目或结构异常及性染色体异常均可导致胎儿畸形。有些缺陷与性别有关，l如幽门梗阻，l母亲患此病其子代发病危险性(20％)比父亲患此病时危险性(5％)高。
3.综合因素11多基因遗传加之环境因素常可导致先天性心脏病、i神经管缺陷、i唇裂、i腭裂及幽门梗阻等胎儿畸形，l多发生于女性胎儿。
【常见胎儿畸形】
1.神经管缺陷(neural1tube1defects)11由综合因素所致，l致畸因素作用于胚胎阶段早期，l导致神经管关闭缺陷。各地区的发病率差异较大，l我国北方地区高达6‰～7‰，l占胎儿畸形总数的40％～50％，l而南方地区的发病率仅为1‰左右。神经管缺陷包括常见的无脑儿、i枕骨裂、i露脑与颅脊椎裂。约80％神经管缺陷者伴脑积水。
(1)无脑儿：i颅骨与脑组织缺失，l偶见脑组织残基，l常伴肾上腺发育不良及羊水过多。约75％在产程中死亡，l其他则于产后数小时或数日死亡。腹部检查胎儿多为臀位或颜面位，l胎头偏小。若为头先露时，l阴道检查可能触及凹凸不平的颅底部，l切勿误为正常胎儿的臀部。B型超声检查颅骨不显像，l腹部X线摄片可见无颅骨的胎头。孕妇血清甲胎蛋白(AFP)升高。无脑儿外观颅骨缺失、i双眼暴突、i颈短。(图7-5)
一经确诊，l应尽早引产，l阴道分娩多无困难。如遇胎肩娩出困难，l可等待或行毁胎术。
图7-511无脑儿
(2)脊柱裂：i部分椎管未完全闭合，l其缺损多在后侧；隐性脊柱裂即腰骶部脊椎管缺损，l表面有皮肤覆盖，l脊髓和脊神经正常，l无神经症状；如有椎骨缺损致脊髓、i脊膜突出，l表面皮肤包裹呈囊状，l称脊髓脊膜膨出，l常有神经症状。在本病高发区、i或有脊柱裂分娩史的孕妇应进行产前筛查，l于中孕期间检测孕妇血清甲胎蛋白(AFP)，lB型超声检查可发现部分脊柱两行强回声的间距变宽、i脊柱短小、i不连续、i不规则或有不规则囊性物膨出。严重者应终止妊娠。(图7-6)
本病发生一次再发的危险性为2％～5％，l发生两次再发的危险性可达10％，l如由环境因素所致如叶酸缺乏，l补充叶酸后可明显降低发病率，l宜孕前3月开始干预。
(3)脑积水：i大脑导水管不通致脑脊液回流受阻，l在脑室内外大量蓄积脑脊液，l引起颅压升高、i脑室扩张、i颅腔体积增大、i颅缝变宽、i囟门增大。腹部触诊可发现胎头宽大。如为头先露，l产前检查胎头跨耻征阳性，l阴道检查先露高、i颅缝宽、i囟门大且张力高、i骨质薄软有弹性。孕20周后B型超声检查有助于诊断。确诊后立即引产，l穿颅后经阴道分娩。
图7-611脊柱裂
2.唇裂和唇腭裂(cleft1lip1and1cleft1palate)11发病率为1‰，l再发危险为4％。父为患者，l后代发生率3％；母为患者，l后代发生率14％。唇裂时腭板完整，l唇腭裂时有鼻翼、i牙齿生长不全。严重腭裂可通至咽部，l严重影响哺乳。产前诊断较困难，lB型超声只能发现明显的唇腭裂，l胎儿镜虽能直视诊断，l但损伤较大。在新生儿期整形矫治疗效较好。
3.联体双胎11为单卵双胎所特有的畸形。B型超声检查有助于诊断。确诊后应尽早终止妊娠，l宜经阴道毁胎。足月妊娠时应剖宫产。
【辅助检查】
对于有不良环境接触史或畸形家族史的高危孕妇应进行产前筛查，l结合实验室检查及各种仪器检查进行诊断。近年新的诊断技术和方法具有早期、i快速、i准确以及无创伤性等优点。利用这些方法对高危孕妇进行监测，l可及时、i准确地作出诊断。
1.临床常用的诊断方法和技术11超声技术因其应用方便且具有无创伤性一直应用于临床诊断，l并可提高羊膜腔穿刺术、i脐带穿刺术及绒毛吸取术的安全性和成功率，l从而顺利进行生化及遗传学检查；近年三维超声可以协助诊断胎儿畸形；胎儿镜、i胚胎镜虽属于有创伤性诊断技术，l但能更直观、i准确地观察胎儿或胚胎情况，l且可进行宫腔内容物取样诊断，l甚至可进行宫内治疗。
TORCH等病原微生物感染的血清学检测、i孕妇血清AFP、i乙酰胆碱酯酶的检测也可筛查先天畸形儿。
2.联合应用流式细胞仪与单克隆抗体技术从孕妇外周血中寻找胎儿来源的细胞，l再利用聚合酶链反应技术进行基因诊断获得成功，l符合产前诊断的发展趋势。但仍有待进一步完善，l以便眼务于临床工作。
【预防和治疗】
预防出生缺陷应实施三级预防原则，l即去除病因、i早期诊断、i延长生命。建立、i健全围生期保健网，l向社会广泛宣传优生知识，l避免近亲婚配或严重的遗传病患者婚配，l同时提倡适龄生育，l加强遗传咨询和产前诊断，l注意环境保护，l减少各种环境致畸因素的危害，l可有效地降低各种先天畸形儿的出生率。对于无存活可能的先天畸形，l如无脑儿、i脑积水等，l一经确诊应行引产术终止妊娠，l以母亲免受损害为原则，l分娩若有困难，l必要时可行毁胎术；对于有存活机会且能通过手术矫正的先天畸形，l尽可能经阴道分娩。