妊娠期间的糖尿病包括两种情况：i一种妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，l称为糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠后首次发现或发病的糖尿病，l又称妊娠期糖尿病(gestational1diabetes1mellitus，lGDM)。糖尿病孕妇中80％以上为GDM。GDM的发生率因种族和地区差异较大，l近些年有发病率增高趋势，l我国1997年报道为2.9％。大多数GDM患者产后糖代谢异常能恢复正常，l但将来患糖尿病的机会增加。孕妇糖尿病的临床经过复杂，l对母儿均有较大危害，l应引起重视。
【妊娠对糖尿病的影响】
妊娠后，l母体糖代谢的主要变化是葡萄糖需要量增加、i胰岛素抵抗和分泌相对不足。妊娠期糖代谢的复杂变化使无糖尿病者发生GDM、i隐性糖尿病呈显性或原有糖尿病的患者病情加重。
1.葡萄糖需要量增加11胎儿能量的主要来源是通过胎盘从母体获取葡萄糖；妊娠时母体适应性改变，l如雌、i孕激素增加母体对葡萄糖的利用、i肾血流量及肾小球滤过率增加，l而肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，l都可使孕妇空腹血糖比非孕时偏低。在妊娠早期，l由于妊娠反应、i进食减少，l严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒、i或低血糖昏迷等。
2.胰岛素抵抗和分泌相对不足11胎盘合成的胎盘生乳素、i雌激素、i孕激素、i胎盘胰岛素酶以及母体肾上腺皮质激素都具有拮抗胰岛素的功能，l使孕妇体内组织对胰岛素的敏感性下降。妊娠期胰腺功能亢进，l特别表现为胰腺β细胞功能亢进，l增加胰岛素分泌，l维持体内糖代谢。这种作用随孕期进展而增加。应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，l部分患者可能会出现血糖异常。产后随胎盘排出体外，l胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失，l胰岛素用量应立即减少。
【糖尿病对妊娠的影响】
取决于血糖量、i血糖控制情况、i糖尿病的严重程度及有无并发症。
1.对孕妇的影响
(1)孕早期自然流产发生率增加，l达15％～30％。多见于血糖未及时控制的患者。高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，l所以糖尿病妇女宜在血糖控制正常后再怀孕。
(2)易并发妊娠期高血压疾病，l为正常妇女的3～5倍。糖尿病患者可导致血管广泛病变，l使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，l组织供血不足。尤其糖尿病并发肾病变时，l妊娠期高血压病的发生率高达50％以上。糖尿病一旦并发妊娠期高血压，l病情极复杂，l临床较难控制，l对母儿极为不利。
(3)糖尿病患者抵抗力下降，l易合并感染，l以泌尿系感染最常见。
(4)羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其发生与胎儿畸形无关，l原因不明，l可能与胎儿高血糖，l高渗性利尿致胎尿排出增多有关。
(5)因巨大儿发生率明显增高，l难产、i产道损伤、i手术产的几率高。产程长易发生产后出血。
(6)易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，l加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，l代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，l血清酮体急剧升高。在孕早期血糖下降，l胰岛素未及时减量也可引起饥饿性酮症。酮酸堆积导致代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害较大，l不仅是糖尿病孕产妇死亡的主要原因，l酮症酸中毒发生在孕早期还有致畸作用，l发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。
2.对胎儿的影响
(1)巨大胎儿发生率高达25％～40％。由于孕妇血糖高，l通过胎盘转运，l而胰岛素不能通过胎盘，l使胎儿长期处于高血糖状态，l刺激胎儿胰岛β细胞增生，l产生大量胰岛素，l活化氨基酸转移系统，l促进蛋白、i脂肪合成和抑制脂解作用，l使胎儿巨大。
(2)胎儿宫内生长受限发生率为21％。见于严重糖尿病伴有血管病变时，l如肾脏、i视网膜血管病变。
(3)早产发生率为10％～25％。早产的原因有羊水过多、i妊娠期高血压、i胎儿窘迫以及其它严重并发症，l常需提前终止妊娠。
(4)胎儿畸形率为6％～8％，l高于非糖尿病孕妇。主要原因是孕妇代谢紊乱，l尤其是高血糖与胎儿畸形有关。其它因素有酮症、i低血糖、i缺氧及糖尿病治疗药物等。
3.对新生儿的影响
(1)新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加：i孕妇高血糖持续经胎盘到达胎儿体内，l刺激胎儿胰岛素分泌增加，l形成高胰岛素血症。后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，l使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，l胎儿肺成熟延迟。
(2)新生儿低血糖：i新生儿脱离母体高血糖环境后，l高胰岛素血症仍存在，l若不及时补充糖，l易发生低血糖，l严重时危及新生儿生命。
(3)低钙血症和低镁血症：i正常新生儿血钙为2～2.5mmol/L，l生后72小时血钙＜1.75mmol/L为低钙血症。出生后24～72小时血钙水平最低。糖尿病母亲的新生儿低钙血症的发生率为10％～15％。一部分新生儿还同时合并低镁血症(正常新生儿血镁为0.6～０.8mmol/L，l生后72小时血镁＜０.48mmol/L为低镁血症)。
(4)其它：i高胆红素血症、i红细胞增多症等的发生率均较正常妊娠的新生儿高。
【诊断】
孕前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇，l于孕期较易确诊。但GDM孕妇常无明显症状，l有时空腹血糖可能正常，l容易漏诊、i延误治疗。
1.GDM的筛查及诊断
(1)病史及临床表现：i凡有糖尿病家族史(尤其是直系亲属)、i孕前体重≥90kg、i胎儿出生体重≥4000g、i孕妇曾有多囊卵巢综合征、i不明原因流产、i死胎、i巨大儿或畸形儿分娩史，l本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者应警惕患糖尿病。因GDM患者通常无症状，l而糖尿病对母儿危害较大，l故所有孕24～28周的孕妇均应做糖筛查试验。
(2)糖筛查试验：i随意口服50g葡萄糖，l1小时后测静脉血糖值。血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常。应进一步行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，l明确GDM的诊断。
(3)OGTT：i目前国外采用75g或100g的OGTT，l我国多采用75g。孕期采用的诊断标准尚未统一，l国内较多医院多借鉴国外的诊断标准：i空腹12小时后，l口服葡萄糖75g，l测空腹血糖及服糖后1小时、i2小时、i3小时4个点血糖。正常值分别为5.6、i10.3、i8.6、i6.7mmol/L。其中有2项或2项以上超过正常值，l可诊断为GDM。
2.糖尿病合并妊娠的诊断11妊娠前糖尿病已确诊者孕期诊断容易。若孕前从未做过血糖检查，l但孕前或孕早期有多饮、i多食、i多尿，l孕期体重不增或下降，l甚至出现酮症酸中毒，l孕期糖筛查及OGTT异常，l可考虑糖尿病合并妊娠。
【妊娠合并糖尿病的分期】
目前采用1994年美国妇产科医生联合会(ACOG)推荐的分类，l其中B-H分类按照普遍使用White分类法。根据糖尿病的发病年龄、i病程、i是否存在血管合并症，l以及器官受累等情况进行分期，l有助于估计病情的严重程度及预后。
A级：i妊娠期出现或发现的糖尿病。
B级：i显性糖尿病，l20岁以后发病，l病程小于10年，l无血管病变。
C级：i发病年龄在10～19岁，l或病程达10～19年，l无血管病变。
D级：i10岁以前发病，l或病程≥20年，l或者合并单纯性视网膜病。
F级：i糖尿病性肾病。
R级：i有增生性视网膜病变。
H级：i糖尿病性心脏病。
此外，l国内外学者还比较认同的是仅以母体代谢控制是否良好以及是否有糖尿病血管病变这单一的标准进行分类更好，l视此为改良的White分类标准，l它将GDM分为A1与A2两级：i
A1级：i空腹血糖(FBG)＜5.8mmol/L，l经饮食控制，l餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。这一级GDM母儿合并症较低，l产后糖代谢异常多能恢复正常。
A2级：i经饮食控制，lFBG≥5.8mmol/L，l餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，l妊娠期需加用胰岛素控制血糖。A2级GDM母儿合并症的发生率较高，l胎儿畸形发生率增加。
【处理】
维持血糖正常范围，l减少母儿并发症，l降低围生儿死亡率。
1.妊娠期处理11包括血糖控制及母儿安危监护。
(1)血糖控制：i由于妊娠后母体糖代谢的特殊变化，l故妊娠期糖尿病患者的血糖控制方法与非孕期不完全相同。
1)饮食治疗
GDM：i75％～80％的GDM患者仅需要控制饮食量与种类即能维持血糖在正常范围。根据体重计算每日需要的热量：i体重为标准体重80％～120％患者需30kcal/(kg·d)，l120％～150％标准体重的为24kcal/(kg·d)，l＞150％的为12～15kcal/(kg·d)。热量分配：i①碳水化合物占40％，l蛋白质20％，l脂肪40％；②早餐摄入10％的热卡，l午餐和晚餐各30％，l点心为30％。
糖尿病合并妊娠：i体重≤标准体重10％者需36～40kcal/(kg·d)，l标准体重者30kcal/(kg·d)，l120％～150％标准体重者24kcal/(kg·d)，l＞150％标准体重者12～18kcal/(kg·d)。热卡分配：i①碳水化合物40％～50％，l蛋白质20％，l脂肪30％～40％；②早餐摄入10％的热量，l午餐和晚餐各30％，l点心(3次)为30％。
2)胰岛素治疗：i妊娠期血糖控制标准：i空腹3.3～5.6mmol/L；餐后2小时4.4～6.7mmol；夜间4.4～6.7mmol/L；三餐前3.3～5.8mmol/L。
一般饮食调整1～2周后，l在孕妇不感到饥饿的情况下，l测定孕妇24小时的血糖及相应的尿酮体。如果夜间血糖≥6.7mmol/L，l餐前血糖≥5.8mmol/L或者餐后2小时血糖≥6.7mmol/L应及时加用胰岛素治疗；以超过正常的血糖值计算，l每4g葡萄糖需1单位胰岛素估计，l力求控制血糖达上述水平。
孕早期由于早孕反应，l可产生低血糖，l胰岛素有时需减量。随孕周增加，l体内抗胰岛素物质产生增加，l胰岛素用量应不断增加，l可比非孕期增加50％～100％甚至更高。胰岛素用量高峰时间在孕32～33周，l一部分患者孕晚期胰岛素用量减少。产程中孕妇血糖波动很大，l由于体力消耗大，l进食少，l易发生低血糖；同时由于疼痛及精神紧张可导致血糖过高，l从而引起胎儿耗氧增加、i宫内窘迫及出生后低血糖等。因此产程中停用所有皮下注射胰岛素，l每1～2小时监测一次血糖，l依据血糖水平维持小剂量胰岛素静滴。产褥期随着胎盘排出，l体内抗胰岛素物质急骤减少，l胰岛素所需量明显下降。胰岛素用量应减少至产前的1/3～1/2，l并根据产后空腹血糖调整用量。多在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
糖尿病合并酮症酸中毒时，l主张小剂量胰岛素持续静滴，l血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水，l每小时5U静滴；血糖≤13.9mmol/L，l开始用5％葡萄糖盐水加入胰岛素，l酮体转阴后可改为皮下注射。
2004年美国妇产科医师学会(ACOG)关于GDM和糖尿病合并妊娠的胰岛素治疗指南较为具体，l可供参考：i①GDM，l经饮食治疗后，l若间隔2周≥2次空腹血糖≥90mg/dl、i餐后1小时血糖≥120mg/dl，l可启动胰岛素治疗。常采用速效胰岛素，l如低精蛋白(NPH)胰岛素，l睡前注射。常用剂量：i初次剂量0.15U/kg；仅餐后血糖高者：i早餐前1.5U/10g碳水化合物，l中餐和晚餐前1U/10g碳水化合物；餐前和餐后血糖都高者：i孕6～18周者0.7U/(kg·d)、i分四次注射，l孕19～26周者0.8U/(kg·d)、i分四次注射，l孕27～36周者0.9U/(k·d)、i分四次注射，l孕≥37周者1.0U/(kg·d)、i分四次注射。可联合应用不同胰岛素制剂，l如NPH胰岛素(45％，l其中30％早餐前、i15％睡前)和普通胰岛素(55％，l其中22％早餐前、i16.5％午餐前、i16.5％晚餐前)合用；②糖尿病合并妊娠11Ⅰ型糖尿病：i孕早期0.7U/(kg·d)；孕12～26周0.8U/(kg·d)；孕27～36周0.9U/(kg·d)；≥37周1.0U/(kg·d)。Ⅱ型糖尿病：i孕早中期同Ⅰ型，l孕晚期需要量增加。联合应用不同胰岛素制剂：iNPH胰岛素(45％，l早餐前)和普通胰岛素(用法同GDM)。
(2)孕妇监护：i除注意一般情况外，l一些辅助检查有利于孕妇安危的判断，l如血、i尿糖及酮体测定，l眼底检查，l肾功能、i糖化血红蛋白等测定。
(3)胎儿监护：i孕早、i中期采用B型超声或血清甲胎蛋白测定了解胎儿是否畸形。孕32周起可采用NST(2次/周)、i脐动脉血流测定及胎动计数等判断胎儿宫内安危。
2.产时处理11包括分娩时机选择及分娩方式的决定。
(1)分娩时机：i原则上在加强母儿监护、i控制血糖的同时，l尽量在38周后分娩。有下列情况应提前终止妊娠：i糖尿病血糖控制不满意，l伴血管病变，l合并重度子痫前期，l严重感染，l胎儿宫内生长受限，l胎儿窘迫等。胎肺尚未成熟者静脉应用地塞米松促胎肺成熟需慎重，l因后者可干扰糖代谢。可行羊膜腔穿刺，l了解胎肺成熟情况并同时注入地塞米松10mg促进胎儿肺成熟，l必要时每3～5天可重复一次。
(2)分娩方式：i妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征。有巨大儿、i胎盘功能不良、i胎位异常或其它产科指征者，l应行剖宫产。糖尿病并发血管病变等，l多需提前终止妊娠，l并常需剖宫产。术前3小时停用胰岛素。连续硬膜外麻醉和局部浸润麻醉对糖代谢影响小。乙醚麻醉可加重高血糖，l应慎用。
阴道分娩时，l产程中应密切监测宫缩、i胎心变化，l避免产程延长，l应在12小时内结束分娩，l产程＞16小时易发生酮症酸中毒。产程中血糖不低于5.6mmol/L(100mg/dl)以防发生低血糖，l也可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液。
2004年美国妇产科医师学会(ACOG)建议产程中应用小剂量胰岛素。(下表)
3.新生儿处理11新生儿出生时应留脐血检查血糖。无论体重大小均按早产儿处理。注意保温、i吸氧，l提早喂糖水，l早开奶。新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25％葡萄糖液。注意防止低血糖、i低血钙、i高胆红素血症及NRDS发生。
【预后】
妊娠期糖尿病患者在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。但GDM患者中一半以上将在未来的20年内最终成为Ⅱ型糖尿病患者，l而且有越来越多的证据表明其子代有发生肥胖与糖尿病的可能。