贫血是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，l且血浆增加多于红细胞增加，l致使血液稀释。关于妊娠期贫血的诊断国内外有一定的差别，l世界卫生组织规定孕妇外周血血红蛋≤110g/L及血细胞比容＜0.33为妊娠期贫血。我国多年来一直沿用的标准是血红蛋白＜100g/L、i红细胞计数＜3.5×1012/L或血细胞比容＜0.30。最近WHO资料表明，l50％以上孕妇合并贫血，l以缺铁性贫血最常见，l巨幼红细胞性贫血较少见，l再生障碍性贫血更少见。
(一)缺铁性贫血
缺铁性贫血(iron1deficiency1anemia)是由于妊娠期胎儿生长发育及妊娠期血容量增加对铁的需要量增加，l尤其在妊娠后半期，l孕妇对铁摄取不足或吸收不良所致的贫血。严重缺铁性贫血易造成围生儿及孕产妇死亡，l应高度重视。
【妊娠期缺铁的发生机制】
以每毫升血液含铁0.5mg计算，l妊娠期血容量增加需铁650～750mg。胎儿生长发育需铁250～350mg。故孕期需铁1000mg左右。孕妇每日需铁至少4mg。每日饮食中含铁10～15mg，l吸收率仅为10％，l即1～1.5mg，l妊娠后半期铁的最大吸收率虽达40％，l仍不能满足需求。若不给予铁剂补充，l容易耗尽体内储存铁造成铁缺乏，l从而发生缺铁性贫血。
【缺铁性贫血对妊娠的影响】
1.对孕妇的影响11轻度贫血影响不大，l重度贫血(红细胞计数＜1.5×1012/L、i血红蛋白＜60g/L、i血细胞比容＜0.13)时，l心肌缺氧导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易发生妊娠期高血压疾病或其所致心脏病；严重贫血对失血耐受性降低，l易发生失血性休克；由于贫血降低产妇抵，l易并发产褥感染危及生命。
2.对胎儿的影响11孕妇骨髓和胎儿是铁的主要受体组织，l在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，l组织占优势，l而铁通过胎盘又是单向运输，l不能由胎儿向孕妇方向逆转运。因此，l一般情况胎儿缺铁程度不会太严重。但当孕妇患重症贫血(Hb＜60g/L)时，l胎盘的氧分和营养物足以补充胎儿生长所需，l造成胎儿宫内生长受限、i胎儿窘迫、i早产或死胎。
【诊断】
1.病史11既往有月经过多等慢性失血性疾病史；或长期偏食、i孕早期呕吐、i胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史。
2.临床表现11轻者无明显症状，l重者可有乏力、i头晕、i心悸、i气短、i食欲不振、i腹胀、i腹泻。皮肤粘膜苍白、i皮肤毛发干燥、i指甲脆薄以及口腔炎、i舌炎等。
3.实验室检查
(1)外周血象：i为小红细胞低血红蛋白性贫血：i血红蛋白＜100g/L；红细胞＜3.5×1012/L；血细胞比容＜0.30；红细胞平均体积(MCV)＜80fl，l红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)＜0.32。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。
(2)铁代谢检查：i血清铁＜5.37μmol/L(正常8.95～26.9μmol/L)，l总铁结合力＞64.44μmol/(正常54.1±5.4μmol/L)，l转铁蛋白饱和度＜15％，l上述三项指标的诊断符合率不同，l以前两者的阳性率高。血清铁下降可以出现在血红蛋白下降以前，l是缺铁性贫血的早期表现。
(3)骨髓检查：i诊断困难时可作骨髓检查，l骨髓象为红细胞系统增生活跃，l中、i晚幼红细胞增多。
【治疗】
1.补充铁剂11血红蛋白在60g/L以上者，l可以口服给药，l例如硫酸亚铁0.3g，l每日3次，l同时服维生素C10.3g以保护铁不被氧化，l胃酸缺乏的孕妇可同时服用10％稀盐酸0.5～2ml，l使铁稳定在亚铁状态，l促进铁的吸收。其它铁剂有多糖铁复合物(力蜚能)，l不含游离铁离子，l不良反应较少，l每次150mg，l每日1～2次口服。对妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者，l可用右旋糖酐铁或山梨醇铁，l深部肌内注射。两种制剂分别含铁25mg/ml及50mg/ml，l首次给药应从小剂量开始，l第一日50mg，l若无副反应，l第2日可增至100mg，l每日1次肌注。治疗至血红蛋白恢复正常之后。为预防复发，l必须补足贮备铁，l至少继续服用铁剂治疗3～6个月。口服铁剂后有效者，l3～4天网织红细胞开始上升，l2周左右血红蛋白开始上升，l如果无网织红细胞反应，l血红蛋白不提高，l应考虑是否有下列因素：i药量不足、i吸收不良、i继续有铁的丢失且多于补充量、i药物含铁量不足或诊断不正确等。
2.输血11当血红蛋白＜60g/L、i接近预产期或短期内需行剖宫产术者，l应少量多次输血，l警惕发生急性左心衰竭。有条件者输浓缩红细胞。
3.预防产时并发症
(1)临产后备血，l酌情给维生素K1、i卡巴克络、i维生素C等。
(2)严密监护产程，l防止产程过长，l阴道助产以缩短第二产程。
(3)当胎儿前肩娩出后，l肌注或静注宫缩剂(缩宫素10U或麦角新碱0.2mg)，l或当胎儿娩出后阴道或肛门置人卡前列甲酯栓1mg，l以防产后出血。出血多时应及时输血。
(4)产程中严格无菌操作，l产后给广谱抗生素预防感染。
【预防】
1.妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，l以增加铁的贮备。
2.孕期加强营养，l鼓励进食含铁丰富的食物，l如猪肝、i鸡血、i豆类等。
3.妊娠4个月起常规补充铁剂，l每日口服硫酸亚铁0.3g。
4.在产前检查时，l每位孕妇必须检查血常规，l尤其在妊娠后期应重复检查。做到早期诊断，l及时治疗。
(二)巨幼红细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血是由叶酸和或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞高血红蛋白性贫血。其发病率国外报道为0.5％～2.6％，l国内报道为0.7％。
【病因】
妊娠期本病95％由于叶酸缺乏所致。少数患者因缺乏维生素B12而发病，l人体需要维生素B12量很少，l贮存量较多，l单纯因维生素B12缺乏而发病者很少。
引起叶酸与维生素B12缺乏的原因有：i
1.摄入不足或吸收不良11叶酸和维生素B12存在于植物或动物性食物中，l如果长期偏食、i营养不良，l则可引起本病。另外，l不当的烹调方法也可损失大量叶酸。孕妇有慢性消化道疾病，l可影响吸收，l加重叶酸和维生素B12缺乏。
2.妊娠期需要量增加11正常成年妇女每日需叶酸50～100μg，l而孕妇每日需300～400μg，l多胎孕妇需要量更多。造成孕期发病或病情明显加重。
3.排泄增加11孕妇肾血流量增加，l叶酸在肾内廓清加速，l肾小管再吸收减少，l叶酸从尿中排泄增多。
【对孕妇及胎儿的影响】
严重贫血时，l贫血性心脏病、i妊娠期高血压疾病、i胎盘早剥、i早产、i产褥感染等的发病率明显增多。
叶酸缺乏可导致胎儿神经管缺陷等多种畸形。胎儿宫内生长受限、i死胎等的发病率也明显增加。
【临床表现与诊断】
本病可发生于妊娠的任何阶段，l多半发生于妊娠中、i晚期，l以产前4周及产褥早期为最多。发生于30周之前者，l多与双胎、i感染、i摄入不足或应用影响叶酸吸收的药物造成叶酸缺乏有关。叶酸和(或)维生素B12缺乏的临床症状、i骨髓象及血象的改变均相似，l但维生素B12缺乏常有神经系统症状，l而叶酸缺乏无神经系统症状。
1.血液系统表现11贫血起病较急，l多为中、i重度。表现为乏力、i头晕、i心悸、i气短、i皮肤粘膜苍白等。部分患者因同时有白细胞及血小板的减少，l因而出现感染或明显的出血倾向等。
2.消化系统症状11食欲不振、i恶心、i呕吐、i腹泻、i腹胀、i舌炎、i舌乳头萎缩等。
3.神经系统症状11末梢神经炎常见，l出现手足麻木、i针刺、i冰冷等感觉异常，l少数病例可出现椎体束征、i共济失调以及行走困难等。精神症状有健忘、i易怒、i表情淡漠、i迟钝、i嗜睡甚至精神失常等。
4.其它11低热、i水肿、i脾肿大等，l严重者可出现腹腔积液或多浆膜腔积液。
5.实验室检查
(1)外周血象：i为大细胞性贫血，l血细胞比容降低，l红细胞平均体积(MCV)＞100fv，l红细胞平均血红蛋白含量(MCH)＞32pg，l大卵圆形红细胞增多、i中性粒细胞核分叶过多，l网织红细胞大多减少。约20％的患者同时伴有白细胞和血小板的减少。
(2)骨髓象：i红细胞系统呈巨幼细胞增多，l巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30％～50％，l核染色质疏松，l可见核分裂。严重者可出现类红血病或类白血病反应，l但巨核细胞数量不减少。
(3)叶酸和维生素B12的测定：i血清叶酸值＜6.8mmol/L(3ng/ml)、i红细胞叶酸值＜227nmol/L(100ng/ml)提示叶酸缺乏。若叶酸值正常，l应测孕妇血清维生素B12，l若＜74pmol/L提示维生素B12缺乏。
【治疗】
1.叶酸10～20mg1口服，l每日3次，l吸收不良者每日肌注叶酸10～30mg，l直至症状消失、i血象恢复正常，l改用预防性治疗量维持疗效。若治疗效果不显著，l应检查有无缺铁，l应同时补给铁剂。有神经系统症状者，l单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，l应及时补充维生素B12。
2.维生素B12100ug每日1次肌注，l连续14天，l以后每周2次。
3.血红蛋白＜60g/L时，l可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。
4.分娩时避免产程延长，l预防产后出血，l预防感染。
【预防】
1.加强孕期营养指导11改变不良饮食习惯，l多食新鲜蔬菜、i水果、i瓜豆类、i肉类、i动物肝脏及肾脏等食物。
2.对有高危因素的孕妇，l应从妊娠3个月开始每日口服叶酸5～10mg，l连续8～12周。
3.预防性叶酸治疗11妊娠中晚期胎儿生长迅速，l叶酸需求量成倍增加，l有学者建议从妊娠20周起，l每日口服叶酸5mg，l若为多胎妊娠等可能引起消耗增多的情况，l可给予10mg/d。
(三)再生障碍性贫血
再生障碍性贫血(aplastic1anemia)，l简称再障，l包括原发性(病因不明)与继发性(病因明确)再障两种情况，l是由多种原因引起骨髓造血干细胞增殖与分化障碍，l导致全血细胞(红细胞、i白细胞、i血小板)减少为主要表现的一组综合征。国内报道，l妊娠合并再障的发生率为0.03％～0.08％。
【再障对母儿的影响】
目前认为妊娠不是再障的原因，l但妊娠可使再障病情加剧。同时由于妊娠期间母体血液稀释，l贫血加重，l易发生贫血性心脏病，l甚至造成心力衰竭。再障孕妇易发生妊娠期高血压疾病，l使再障病情进一步加重。出血及感染的几率增加，l甚至引起败血症。颅内出血、i心力衰竭及严重的呼吸道、i泌尿道感染或败血症，l常是再障孕产妇的重要死因。
一般认为，l孕期血红蛋白＞60g/L对胎儿影响不大。分娩后能存活的新生儿一般血象正常，l极少发生再障。血红蛋白≤60g/L者对胎儿不利，l可导致流产、i早产、i胎儿生长受限、i死胎及死产等。
【临床表现及诊断】
国外将再障分为严重型和非严重型，l国内分急性型和慢性型，l前者仅占10％左右。妊娠合并再障以慢性型居多，l起病缓慢，l主要表现为进行性贫血，l少数患者以皮肤及内脏出血或反复感染就诊。贫血呈正常细胞型，l全血细胞减少。骨髓相见多部位增生减低或重度减低，l有核细胞甚少，l幼粒细胞、i幼红细胞、i巨核细胞均减少，l淋巴细胞相对增高。
根据临床表现、i血象三系减少、i网织红细胞降低、i骨髓增生低下，l结合骨髓检查结果，l再障的诊断基本可以确立。
【处理】
应由产科医生及血液科医生共同管理。
1.妊娠期
(1)治疗性人工流产：i再障患者在病情未缓解之前应避孕，l若已妊娠，l在妊娠早期应做好输血准备的同时行人工流产。妊娠中、i晚期引产，l出血和感染的机会明显增加，l有较大危险，l应加强支持治疗，l在严密监护下继续妊娠直至足月分娩。
(2)支持疗法：i注意休息，l尽可能减少感染的机会，l对继发性再障一定要祛除病因，l不再接触有害物质。孕期左侧卧位，l加强营养，l间断吸氧，l少量、i间断、i多次输入新鲜血，l提高全血细胞。或间断成分输血，l可输入白细胞、i血小板及浓缩红细胞。
(3)肾上腺皮质激素：i有明显出血倾向者，l给予肾上腺皮质激素治疗，l如泼尼松10mg，l每日3次口服，l但皮质激素抑制免疫功能，l易致感染，l不宜久用。也可用蛋白合成激素，l如羟甲烯龙5mg，l每日2次口服，l有刺激红细胞生成的作用。
(4)感染：i在感染早期及时应用有效且对胎儿无影响的广谱抗生素，l避免感染扩散。
2.分娩期11再障产妇分娩方式的选择极为重要，l一般以阴式分娩为宜。尽量缩短第二产程，l防止用力过度，l造成脑出血等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产，l但要防止产伤。产后仔细检查软产道，l认真缝合伤口，l防止产道血肿形成。有产科手术指征者，l行剖宫产术。目前关于是否需要术中一并将子宫切除的观点不一，l多数认为不必行子宫切除以免扩大手术范围引起术后出血及感染。
3.产褥期11继续支持疗法，l应用宫缩剂加强宫缩，l预防产后出血及广谱抗生素预防感染。
【预后】
急性再障预后差，l多于发病半年内死亡，l主要死于颅内出血与感染。30％～50％的慢性再障患者经过恰当治疗病情缓解或临床痊愈。分娩后，l近1/3的再障患者病情可以缓解，l未缓解者的预后与非妊娠期相同。