急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。文献报道，l妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，l急性阑尾炎占2/3。孕期急性阑尾炎的发病率为1/1000～1/2000，l其中80％以上病例发生于妊娠中晚期。由于妊娠中、i晚期阑尾位置改变及临床体征与非孕期不一致，l诊断较非孕期困难，l误诊率较高，l孕妇死亡率可高达4.3％，l较非孕期急性阑尾炎高2％。在无其它并发症的急性阑尾炎中，l流产率为11.1％，l而并发腹膜炎时，l胎儿死亡率高达35％。因此，l早期诊断和及时处理对预后有重要影响。
【妊娠期阑尾位置的变化】
在妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，l阑尾根部在右髂前上棘至脐连线中外1/3处(麦氏点)。随妊娠周数增加，l因子宫增大，l盲肠和阑尾的位置也随之向上、i向外、i向后移位。在妊娠3个月末位于髂嵴下2横指，l5个月末达髂嵴水平，l8个月末上升至髂嵴上2横指，l妊娠足月可达胆囊区。随盲肠向上移位的同时，l阑尾呈逆时针方向旋转，l被子宫推向外、i上、i后方，l阑尾位置相对较深，l常被增大的子宫所覆盖。于产后10～12日才恢复到非妊娠期水平。(图9-1)
图9-111妊娠时阑尾位置的改变
【妊娠期阑尾炎的特点】
妊娠并不诱发阑尾炎，l但妊娠期由于阑尾位置的改变阑尾炎体征常不典型，l炎症不易包裹与局限，l常形成腹膜炎。阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多1.5～3.5倍。其原因为：i①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，l毛细血管通透性增强，l组织蛋白溶解能力加强；②增大子宫将腹壁与炎症的阑尾分开，l使腹壁防卫能力减退；③子宫妨碍大网膜的游走，l使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；④炎症波及子宫可诱发宫缩，l宫缩又促使炎症扩散，l易导致弥漫性腹膜炎；⑤妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，l急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，l体征与实际病变程度不符，l容易漏诊而延误治疗时机。
【临床表现及诊断】
妊娠早期急性阑尾炎的症状与体征与非孕期基本相同。即有腹痛、i伴恶心、i呕吐；发热；右下腹压痛或肌紧张；血白细胞计数增高等。70％～80％患者有转移性右下腹痛。
妊娠中、i晚期因增大的子宫使阑尾的解剖位置发生改变，l临床表现常不典型。腹痛症状不典型或不明显；常无明显的转移性右下腹痛；阑尾位于子宫背面时，l疼痛可能位于右侧腰部；因阑尾位置较高，l因而压痛点较高；增大的子宫撑起腹壁腹膜，l腹部压痛、i反跳痛和肌紧张常不明显；由于妊娠期有生理性白细胞增加，l白细胞超过15×109/L才有诊断意义，l但也有白细胞无明显升高者。
【鉴别诊断】
妊娠期急性阑尾炎的鉴别诊断较困难。在妊娠早期，l若症状典型诊断多无困难，l但要与卵巢囊肿蒂扭转、i妊娠黄体破裂、i右侧输卵管妊娠破裂等相鉴别。妊娠中期需要鉴别的疾病有卵巢囊肿蒂扭转、i右侧肾盂积水、i急性肾盂肾炎、i右输尿管结石、i急性胆囊炎等。妊娠晚期要与分娩先兆、i胎盘早剥、i妊娠期急性脂肪肝、i子宫肌瘤红色变性等相鉴别。产褥期急性阑尾炎有时与产褥感染不易区别。
【处理】
妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦诊断确立，l应在积极抗炎治疗的同时，l立即手术，l尤其在妊娠中、i晚期。如一时难以明确诊断，l又高度怀疑急性阑尾炎时，l应积极剖腹探查，l以免延误病情。
以连续硬膜外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉为宜。妊娠早、i中期，l阑尾炎诊断明确者可采用麦民点切口，l当诊断不能肯定时建议用正中或旁正中切口，l在妊娠中晚期应在压痛最明显处切口。如子宫体较大可采用右臀部抬高30°～45°或左侧卧位，l便于暴露阑尾，l减少对子宫的牵拉，l并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。阑尾切除后最好不放置腹腔引流，l以减少对子宫的刺激，l引起早产。若腹腔炎症重而局限，l阑尾穿孔，l盲肠壁水肿，l应于其附近放置引流管。以下情况可先行剖宫产再行阑尾切除：i①阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，l盆腔感染严重，l子宫及胎盘已有感染征象；②近预产期或胎儿基本成熟已具备体外生存能力；③病情严重，l危及孕妇生命，l而术中暴露阑尾困难。
术后继续抗炎治疗，l需继续妊娠者，l应选择对胎儿影响小、i敏感的广谱抗生素。阑尾炎厌氧菌感染占75％～90％，l应选择针对厌氧菌的抗生素。新近的资料表明，l甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小，l孕期可以选用。并同时与青霉素、i氨苄西林、i头孢菌素类等配伍使用。
对继续妊娠者，l术后3～4日内应给予保胎药物。根据妊娠不同时期，l可给予肌注黄体酮、i口服维生素E、i静滴小剂量硫酸镁、i口服硫酸舒喘灵(Salbutamol1Sulfate)及羟苄羟麻黄碱(Ritodorine)等。