骨盆径线过短或骨盆形态异常，l使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，l阻碍胎先露部下降，l影响产程顺利进展，l称为狭窄骨盆(pelvic1contraction)。狭窄骨盆可以是一个径线过短或多个径线同时过短；也可以是一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。无论哪种类型的狭窄骨盆均可减小骨盆腔容积，l影响产道通畅。造成狭窄骨盆的原因有先天发育异常、i出生后营养、i疾病及外伤等因素。
【狭窄骨盆的分类】
1.骨盆入口平面狭窄(contracted1pelvic1inlet)11扁平型骨盆最常见，l以骨盆入口平面前后径狭窄为主。根据骨盆入口平面狭窄程度，l分为3级：iⅠ级为临界性狭窄，l骶耻外径18cm，l对角径11.5cm，l骨盆入口前后径10.0cm，l绝大多数可经阴道自然分娩；Ⅱ级为相对性狭窄，l骶耻外径16.5～17.5cm，l对角径10.0～11.0cm，l骨盆入口前后径8.5～9.5cm，l需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩；Ⅲ级为绝对性狭窄，l骶耻外径≤16.0cm，l对角径≤9.5cm，l骨盆入口前后径≤8.0cm，l必须以剖宫产结束分娩。根据形态变异将扁平骨盆分为两种：i
(1)单纯扁平骨盆(simple1flat1pelvis)：i骨盆入口呈横扁圆形，l骶岬向前下突出，l使骨盆入口前后径缩短而横径正常，l骶凹存在，l髂棘间径与髂嵴间径比例正常。
(2)佝偻病性扁平骨盆(rachitic1flat1pelvis)：i骨盆入口呈横的肾形，l骶岬向前突出，l骨盆入口前后径明显缩短，l骶凹消失，l骶骨下段变直后移，l尾骨前翘，l髂骨外展使髂棘间径≥髂嵴间径，l坐骨结节外翻使耻骨弓角度及坐骨结节间径增大。(图11-3)
图11-311佝偻病性扁平骨盆
图11-411漏斗型骨盆
2.中骨盆平面狭窄(contracted1midpelvis)11主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，l以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。中骨盆平面狭窄分为3级：iⅠ级为临界性狭窄，l坐骨棘间径10.0cm，l坐骨棘间径加后矢状径13.5cm；Ⅱ级为相对性狭窄，l坐骨棘间径8.5～9.5cm，l坐骨棘间径与后矢状径12.0～13.0cm；Ⅲ级为绝对性狭窄，l坐骨棘间径≤8.0cm，l坐骨棘间径加后矢状径≤11.5cm。
类人猿型骨盆，l又称横径狭窄骨盆(transversely1contracted1pelvis)，l以骨盆各平面横径狭窄为主，l入口平面呈纵椭圆形，l常因中骨盆及出口平面横径狭窄影响分娩。
3.骨盆出口平面狭窄(contracted1pelvic1outlet)11常与中骨盆平面狭窄相伴行，l常见于男型骨盆，l其入口呈前窄后宽的鸡心形，l骨盆入口各径线值正常。由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹＜2横指、i耻骨弓角度＜90°，l呈漏斗型骨盆(funnel1shaped1pelvis)(图11-4)。根据坐骨结节间径及坐骨结节间径与骨盆出口后矢状径之和数值不同，l将骨盆出口狭窄分3级：iⅠ级为临界性狭窄，l坐骨结节间径7.5cm，l坐骨结节间径与出口后矢状径之和15.0cm；Ⅱ级为相对性狭窄，l坐骨结节间径与出口后矢状径之和12.0～14.0cm；Ⅲ级为绝对性狭窄，l坐骨结节间径≤5.5cm，l坐骨结节间径与出口后矢状之和≤11.0cm。
4.骨盆三个平面狭窄11骨盆外形属女型骨盆，l骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多且骨盆形态正常时，l称为小骨盆(generally11contracted1pelvis)，l常见于身材矮小、i体型匀称的妇女。(图11-5)
图11-511均小骨盆
5.畸形骨盆11指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，l包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的共性特征是骨盆两侧的侧斜径(一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径)或侧直径(同侧髂后上棘与髂前上棘间径)之差＞1cm(图11-6)。骨盆骨折常见尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径明显变短，l导致骨盆出口平面狭窄而影响分娩。
图11-611偏斜骨盆
【狭窄骨盆的临床表现】
1.骨盆入口平面狭窄的临床表现
(1)胎先露及胎方位异常：i骨盆入口平面狭窄时，l初产妇腹形多呈尖腹，l经产妇呈悬垂腹。狭窄骨盆孕产妇臀先露、i肩先露等异常胎位发生率明显高于正常骨盆者，l约为后者的3倍以上。即使头先露，l常见初产妇已临产，l胎头迟迟不入盆。检查胎头跨耻征阳性；产程早期胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆。若为临界性或相对性骨盆入口平面狭窄、i胎儿不大且产力好，l经充分试产，l后不均倾位胎头后顶骨可紧贴骶凹后移下降，l使前顶骨同步后移入盆成为均倾位衔接，l可经阴道分娩；否则，l胎头受阻于骨盆入口，l衔接失败，l属绝对性头盆不称，l应剖宫产结束分娩。偶有胎头仍未衔接、i胎头产瘤已抵达盆底的假象，l此时在耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，l多见于单纯型扁平骨盆且盆腔较浅时。
(2)产程进展异常：i因骨盆入口平面狭窄而致相对性头盆不称时，l常见潜伏期及活跃期早期产程延长。经充分试产，l一旦胎头衔接则后期产程进展相对顺利。绝对性头盆不称时，l常导致宫缩乏力及产程停滞。
(3)其它：i因胎头对前羊膜囊压力不均或胎头高浮，l使胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。头盆不称产妇脐带脱垂风险为正常产妇的4～6倍以上。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强者，l因产道梗阻使产妇出现腹痛拒按、i排尿困难，l甚至尿潴留等症状。检查可见产妇下腹压痛明显、i耻骨联合分离、i宫颈水肿，l甚至出现病理缩复环、i肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。若未及时处理则可发生子宫破裂。
2.中骨盆平面狭窄的临床表现
(1)胎方位异常：i中骨盆狭窄多为男型骨盆及类人猿型骨盆。此两型骨盆入口平面呈前窄后宽形状，l胎头虽能按时衔接，l但易出现枕后位衔接。当胎头下降至中骨盆平面时，l由于中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，l易出现持续性枕后(横)位。在第一产程产妇常过早出现排便感，l应及时行肛门检查或阴道检查，l及时发现并纠正此种胎方位，l并充分预测头盆相称程度。中骨盆狭窄同样可导致头盆不称，l使经阴道分娩受阻。
(2)产程进展异常：i胎头多于宫口近开全时完成内旋转，l因此持续性枕后(横)位可使减速期及第二产程延长，l尤其多导致第二产程延长及胎头下降延缓与停滞。
(3)其它：i中骨盆狭窄易致继发性宫缩乏力，l使胎头滞留产道过久，l压迫尿道与直肠，l易发生产时、i产后排尿困难，l严重者可发生尿瘘或粪瘘。胎头强行通过中骨盆以及手术助产矫正胎方位等均使胎头变形、i颅骨重叠幅度增大，l易发生胎儿颅内出血、i头皮血肿等。中骨盆严重狭窄、i宫缩又较强，l同样可发生子宫破裂。强行阴道助产则可导致严重的会阴、i阴道损伤。
3.骨盆出口平面狭窄的临床表现11骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。若为单纯骨盆出口平面狭窄，l第一产程进展顺利，l而胎头达盆底后受阻，l导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，l胎头双顶径不能通过骨盆出口。
【狭窄骨盆的诊断】
狭窄骨盆除X线检查能够精确测量外，l至今尚无其它精确的临床检查方法。但X线检查对母儿双方均不利，l现已弃用。骨产道异常并非决定分娩方式的唯一指标，l尚需参考产力、i胎位、i胎儿大小等因素综合考虑，l但准确评估骨产道是否异常，l仍是决定分娩方式的重要前提。
1.病史11询问产妇既往是否患佝偻病、i骨结核、i脊髓灰质炎及骨外伤等，l经产妇更应详细询问既往分娩史，l如有无难产及其原因等。
2.全身检查11注意身高、i脊柱及下肢残疾情况以及米氏菱形窝是否对称等。身高＜145cm者易合并均小骨盆，l脊柱侧突或跛行者可伴偏斜骨盆畸形。骨骼粗壮、i颈部较短者易伴漏斗型骨盆。米氏菱形窝对称但过扁者易合并扁平骨盆、i过窄者易合并中骨盆狭窄，l两髂后上棘对称突出且狭窄者往往是类人猿型骨盆特征，l米氏菱形窝不对称、i一侧髂后上棘突出者则偏斜骨盆可能性大。
3.腹部检查11初产妇呈尖腹、i经产妇呈悬垂腹者，l往往提示可能有骨盆入口狭窄。对腹形正常者通过尺测子宫长度、i腹围，lB型超声测量胎头双顶径等检查充分预测胎儿大小，l并查清胎位，l临产后还应充分估计头盆关系，l需行胎头跨耻征检查。其方法：i产妇排尿后仰卧，l两腿伸直，l检查者一手放在耻骨联合上方，l另一手向骨盆腔方向推压胎头，l如胎头低于耻骨联合平面，l称胎头跨耻征阴性，l表示头盆相称；若胎头与耻骨联合在同一平面，l称胎头跨耻征可疑阳性，l表示头盆不称；若胎头高于耻骨联合平面，l称胎头跨耻征阳性，l表示头盆不称(cephalopelvic1disproportion，lCPD)(图11-7)。头盆不称提示有骨盆相对性或绝对性狭窄可能，l但头盆是否相称还与骨盆倾斜度和胎方位相关，l不能单凭一次检查轻易地做出临床诊断，l必要时可动态观察并参考产程进展等做出最终诊断。
图11-711检查头盆相称程度
4.骨盆测量11除测量髂棘间径、i髂嵴间径、i骶耻外径和坐骨结节间径外，l还应注意检查耻骨弓角度、i对角径、i坐骨切迹宽度、i坐骨棘内突程度、i骶凹曲度及骶尾关节活动度等，l以便充分预测骨盆各平面的狭窄程度。如骨盆外测量各径线值小于正常值2cm或以上时，l诊断为均小骨盆；骶耻外径＜18cm、i对角径＜11.5cm时，l诊断为扁平骨盆；坐骨切迹宽度间接反映中骨盆后矢状径大小、i中骨盆狭窄往往伴有骨盆出口狭窄，l通过测量坐骨结节间径、i坐骨棘内突程度以及坐骨切迹宽度，l间接判断中骨盆狭窄程度；坐骨结节间径＜8.0cm、i耻骨弓角度＜90°、i坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15.0cm、i坐骨切迹宽度＜2横指时，l诊断为漏斗型骨盆。
5.胎位及产程动态监测11初产妇临产后胎头尚未衔接或呈臀先露、i肩先露等异常胎先露，l或头先露呈不均倾位衔接，l或胎头内旋转受阻以及产力、i胎位正常而产程进展缓慢时，l均提示有狭窄骨盆可能，l应及时行相应检查，l做出准确的狭窄骨盆的定位诊断，l并根据头盆相称程度选择分娩方式。
【狭窄骨盆对产程及母儿影响】
1.对产程的影响11狭窄骨盆可使产程延长及停滞。骨盆入口狭窄可使潜伏期及活跃期均延长或停滞；中骨盆狭窄可使胎头下降延缓、i胎头下降停滞、i活跃期及第二产程延长；骨盆出口狭窄可使第二产程延长及胎头下降停滞。
2.对产妇的影响11骨盆入口狭窄使异常胎先露发生率增加；中骨盆狭窄易致胎方位异常。胎先露部下降受阻多导致继发性宫缩乏力，l产程延长，l使手术产及产后出血增多；产道受压过久，l可形成尿瘘或粪瘘；个别情况下伴宫缩过强形成病理缩复环，l可致子宫破裂；因滞产行阴道检查次数增多，l产褥感染机会增加。
3.对胎儿的影响11骨盆入口狭窄使胎头高浮或胎膜早破，l使脐带先露及脐带脱垂机会增多，l容易发生胎儿窘迫及胎儿死亡；胎头内旋转及下降受阻，l在产道受压过久，l或强行通过狭窄产道或手术助产，l均能使胎头变形、i颅骨重叠而致硬脑膜甚至大脑镰、i小脑幕等撕裂，l引起颅内出血及其他新生儿产伤、i感染等疾病。
【狭窄骨盆分娩处理】
近年绝对性狭窄骨盆已少见，l临床较多见的是相对性狭窄骨盆。必须根据狭窄骨盆的类型、i程度，l同时参考产力、i胎儿大小、i胎方位、i胎头变形程度以及胎心等因素，l综合分析、i判断，l决定分娩方式。
1.骨盆入口平面狭窄的处理
(1)骶耻外径16.5～17.5cm、i骨盆入口前后径8.5～9.5cm、i胎头跨耻征可疑阳性时，l属相对性骨盆入口狭窄。若产妇一般状况好，l产力良好，l足月胎儿＜3000g，l胎位、i胎心正常时，l应给予阴道试产机会，l试产时间以2～4小时为宜。试产充分与否的判定，l除参考宫缩强度外，l应以宫口扩张为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产应使宫口扩张至3～4cm以上。如宫口开大3.0cm已2小时不再进展时，l可行人工破膜加强产力，l同时观察羊水性状。胎头未衔接时行人工破膜术有增加脐带脱垂的危险，l故胎头高浮时应禁用。破膜宜在宫缩间歇期进行，l破膜前后应常规听诊胎心，l及时发现有无胎心减速。当出现胎心变异减速或持续减速时，l应立即行阴道检查，l以确诊有无脐带脱垂。若破膜后产程仍无明显进展或出现胎儿窘迫征象，l应及时行剖宫产术结束分娩。
(2)骶耻外径≤16.0cm、i骨盆入口前后径≤8.0cm、i胎头跨耻征阳性时，l属绝对性骨盆入口狭窄，l足月活胎不能入盆经阴道分娩，l应行剖宫产术。
骨盆入口平面狭窄产妇往往在第一产程就会出现宫缩乏力，l而在第二产程又需要强有力的腹肌收缩配合方能完成分娩，l这类产妇不宜行硬膜外麻醉无痛分娩。
2.中骨盆平面狭窄的处理11中骨盆平面狭窄主要影响胎头俯屈及内旋转，l容易导致持续性枕后位或枕横位，l产妇多表现活跃期及第二产程延长及停滞、i继发性宫缩乏力。若宫口开全，l胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，l多能转至枕前位自然分娩，l个别情况需手转胎头阴道助产。若宫口开全已1小时以上，l产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，l或伴有胎儿窘迫征象，l应行剖宫产术。
3.骨盆出口平面狭窄的处理11骨盆出口平面狭窄不应阴道试产。当坐骨结节间径与出口后矢状径之和＞15cm时，l胎头可后移利用出口后三角空隙娩出。若两者之和＜15cm时，l足月胎儿不易经阴道分娩，l应行剖宫产术结束分娩。
4.骨盆三个平面均狭窄的处理11在胎儿小、i产力好、i胎位及胎心正常的情况下可试产，l通常可通过胎头变形和极度俯屈，l以胎头最小径线通过骨盆腔，l可能经阴道分娩；若胎儿较大，l合并头盆不称以及出现胎儿窘迫征象时，l均应行剖宫产术。
5.畸形骨盆的处理11应根据畸形骨盆种类、i狭窄程度、i胎儿大小及产力等情况具体分析。畸形严重、i头盆明显不称者，l应及时行剖宫产术。