正常分娩时，l胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，l胎头得以最小径线通过骨盆最窄平面顺利经阴道分娩。临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，l经充分试产，l胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，l不能转向前方致使分娩发生困难者，l称为持续性枕后位(persistent1occiput1posterior1position)或持续性枕横位(persistent1occiput1transverse1position)。约占分娩总数的5％。
【原因】
1.骨盆异常11男型骨盆和类人猿型骨盆的入口平面前半部窄后半部宽，l常致胎头以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆多伴有中骨盆狭窄，l阻碍胎头内旋转，l容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横位衔接，l伴胎头俯屈不良时亦影响内旋转，l使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。
2.其他11子宫收缩乏力、i前置胎盘、i胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，l造成持续性枕后位或枕横位。此外，l胎盘在子宫前壁附着时也容易使胎头以枕后位衔接。
【诊断】
1.临床表现11临产后胎头衔接较晚，l以枕后位衔接使胎儿脊柱与母体脊柱相贴，l影响胎头俯屈及下降，l进而不能有效扩张宫颈及反射性刺激内源性缩宫素释放，l易致低张性宫缩乏力。由于胎儿枕部持续位于骨盆后方压迫直肠，l产妇自觉肛门坠胀及排便感，l致使宫口尚未开全时过早屏气，l在第一产程即加腹压用力而消耗体力，l致第二产程腹肌收缩乏力使胎头下降延缓或停滞，l致使第二产程延长。若在阴道口见到胎发，l经过多次宫缩时屏气不见胎头继续下降时，l应考虑可能是持续性枕后位。
2.腹部检查11胎背偏向母体后方或侧方，l前腹壁容易触及胎儿肢体，l且在胎儿肢体侧容易听及胎心。
3.肛门检查及阴道检查11枕后位时盆腔后部空虚。枕左后位时，l胎头矢状缝位于骨盆斜径上，l前囟在右前方，l后囟在左后方。持续性枕横位时矢状缝与骨盆横径一致，l前后囟分别位于骨盆两侧方，l因胎头俯屈差，l前囟常低于后囟(图11-8)。若宫口开全，l因胎头产瘤触不清颅缝及囟门时，l可借助胎儿耳廓及耳屏位置判定胎方位。若耳廓朝向骨盆后方诊断为枕后位，l耳廓朝向骨盆侧方诊断为枕横位。
图11-811持续性枕后卫、i枕横位
4.B型超声检查11通过B型超声探测胎头枕部及眼眶方位即可明确诊断。
【分娩机制】
在无头盆不称的情况下，l多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，l可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。在分娩过程中，l若不能自然转为枕前位者，l其分娩机制有：i
1.枕后位11枕左(右)后位内旋转时向后旋转45°，l使矢状缝与骨盆前后径相一致，l胎儿枕部朝向骶骨成正枕后位(occiput1directly1posterior)，l其分娩方式有：i
(1)胎头俯屈较好：i胎头继续下降至前囟抵达耻骨联合下时，l以前囟为支点，l胎头继续俯屈，l自会阴前缘先娩出顶部及枕部，l随后胎头仰伸再自耻骨联合下相继娩出额、i鼻、i口、i颏[图11-9-(1)]。此种分娩方式为枕后位经阴道助产最常见的方式。
(2)胎头俯屈不良：i往往胎头额部先拨露，l当鼻根抵达耻骨联合下时，l以鼻根为支点，l胎头先俯屈，l使前囟、i顶部及枕部相继从会阴前缘娩出，l随后胎头仰伸自耻骨联合下相继娩出额、i鼻、i口及颏[图11-9-(2)]。因胎头以较大的枕额周径旋转，l这种分娩方式较前者困难，l除少数产力好、i胎儿小能以正枕后位自然娩出外，l多数需产钳或胎头吸引器助娩。
2.枕横位11部分枕横位于下降过程中内旋转受阻，l或枕后位仅向前旋转45°成为持续性枕横位时，l虽能经阴道分娩，l多需用手或胎头吸引器(或产钳)将胎头转成枕前位娩出。(图11-10)
【对产程及母儿影响】
图11-911枕后位分娩机制
1.对产程的影响11持续性枕后(横)位容易导致第二产程胎头下降延缓及胎头下降停滞。若未及时处理导致第二产程延长，l甚至滞产。
2.对母体的影响11容易导致继发性宫缩乏力及产程延长。若产道受压过久因膀胱麻痹可致尿潴留，l甚至发生生殖道瘘。阴道助产增多，l增加产道裂伤、i产后出血及产褥感染机会。
3.对胎儿的影响11由于产程延长及手术助产机会增多，l易致胎儿窘迫、i新生儿窒息及产伤等，l使围生儿死亡率增高。
【处理】
若骨盆无异常、i胎儿不大，l可试产。
1.第一产程11临产后经腹部四步触诊或B型超声检查发现胎儿枕后位衔接时，l应进一步详细检查骨盆情况，l尤其应排除中骨盆狭窄的可能。产程中除密切观察产程进展及胎心变化外，l应防止产妇过早屏气用力，l以防宫颈前唇水肿及体力消耗；产妇取胎背对侧方向侧卧，l促进胎头俯屈、i下降及向前旋转，l给予其充分试产机会。宫缩乏力时，l可静脉滴注缩宫素加强产力；宫口开大3cm以上，l亦可行人工破膜加强产力，l破膜时观察羊水性状。若试产过程中出现胎儿窘迫征象，l应及时给予吸氧等处理，l必要时行剖宫产术结束分娩。
2.第二产程11发现胎头下降延缓及停滞时，l应及时行阴道检查确定胎方位，l发现胎头呈枕后位或枕横位时，l应指导产妇配合宫缩、i屈髋加腹压用力，l以此方式减小骨盆倾斜度、i增加胎轴压，l使胎先露部充分借助肛提肌收缩力转至枕前位。亦可在宫缩时上推胎头前囟侧，l助其充分俯屈，l解除枕额径嵌顿使其以枕下前囟径顺利完成内旋转后通过产道自然分娩。若经上述处置仍无进展或进展缓慢，l或第二产程初产妇近2小时，l经产妇近1小时，l应行阴道检查。若S≥＋3(双顶径已达坐骨棘及以下)时，l用手转胎头(图11-10)或用胎头吸引器(或产钳)辅助将胎头转至枕前位后阴道助娩。若转至枕前位困难，l亦可转至正枕后位产钳助娩。枕后位时胎头俯屈差，l往往以枕额径娩出，l宜行较大的会阴后-侧切开术娩出胎儿，l以防产道裂伤。若第二产程延长，l而胎头双顶径仍在坐骨棘以上，l或第二产程时，lS＜＋3伴胎儿窘迫时，l均宜剖宫产分娩。
3.第三产程11应做好新生儿复苏抢救准备，l同时防治产后出血。有软产道裂伤者，l应及时修补，l并给予抗生素预防感染。
图11-1011手转胎头内旋转