臀先露(breech1presentation)是产前最常见且最容易诊断的一种异常胎位，l占足月分娩总数的3％～4％。臀先露以骶骨为指示点，l有骶左前、i骶左横、i骶左后、i骶右前、i骶右横及骶右后6种胎方位。
【原因】
1.胎儿发育因素11胎龄愈小臀先露发生率愈高，l如晚期流产儿及早产儿臀先露高于足月产儿。臀先露于妊娠28～32周间转为头先露，l并相对固定胎位可能与此期为胎脑发育的第二个高峰有关。另外，l无论早产还是足月产臀先露时先天畸形如无脑儿、i脑积水等及低出生体重的发生率均明显高于头先露，l约为后者的2.5倍。
2.胎儿活动空间因素11胎儿活动空间过大或过小均可导致臀先露。
(1)双胎及多胎妊娠时，l臀先露发生率远较单胎妊娠时高。
(2)羊水过多及羊水过少时，l亦因胎儿活动范围过大或过小而使臀先露发生率高。此两种情况也可能与胎儿发育异常有关。
(3)经产妇腹壁过于松弛或子宫畸形如单角子宫、i纵隔子宫使胎儿活动受限，l均易导致臀先露。
(4)脐带过短尤其合并胎盘附着宫底、i或胎盘植入一侧宫角以及前置胎盘时易合并臀先露。
(5)骨盆狭窄、i盆腔肿瘤(如子宫下段或宫颈肌瘤等)阻碍产道时，l也可导致臀先露。
【分类】
根据胎儿双下肢所取的姿势分为3类：i单臀先露、i完全臀先露及不完全臀先露。
1.单臀先露(frank1breech1presentation)11胎儿双髋关节屈曲、i双膝关节伸直，l先露为胎儿臀部时，l称单臀先露，l又称腿直臀先露。最多见。
2.完全臀先露(complete1breech1presentation)11胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，l先露为胎儿臀部及双足时，l称为完全臀先露，l又称混合臀先露(mixed1breech1presentation)。较多见。
3.不完全臀先露(incomplete1breech1presentation)指胎儿以一足或双足、i一膝或双膝、i或一足一膝为先露。膝先露(knee1presentation)是暂时的，l产程开始后常转为足先露(footling1presentation)。较少见。
【诊断】
1.临床表现11妊娠晚期胎动时孕妇常有季肋部受顶胀痛感，l临产后因胎足及胎臀不能充分扩张宫颈及刺激宫旁、i盆底神经丛，l容易导致宫缩乏力及产程延长。足先露时容易发生胎膜早破及脐带脱垂。
2.腹部检查11四步触诊在宫底部可触及圆而硬、i按压时有浮球感的胎头。在腹部一侧可触及宽而平坦的胎背、i腹部对侧可触及小肢体。若未衔接，l在耻骨联合上方可触及上下可移动的不规则、i宽而软的胎臀；若胎儿粗隆间径已入盆则胎臀相对固定不动。通常在脐左(或右)上方胎背侧胎心听诊响亮。
3.阴道检查11宫颈扩张2cm以上且胎膜已破时，l可触及胎臀的一些特征，l如肛门、i坐骨结节及骶骨等。触及肛门与坐骨结节时应与面先露相鉴别(详见面先露)，l准确触诊骶骨对确诊胎方位很重要。在完全臀先露时可触及胎足，l通过拇趾的方位可帮助判断是左足还是右足，l触及胎足时需与胎手相鉴别(图11-16)。胎臀进一步下降后尚可触及外生殖器，l当不完全臀先露触及胎儿下肢时应注意有无脐带同时脱出。
4.B型超声检查11除可确诊臀先露外，l应尽可能明确臀先露的种类，l如单臀先露时B型超声可探及双膝关节呈伸直状态。同时，l臀先露时胎儿畸形率高于头先露，l应尽可能探查胎儿有无异常以及胎盘、i子宫等有无异常。
【分娩机制】
以骶右前位为例，l分述如下：i(图11-17)
图11-1611胎手与胎足的鉴别
图11-1711臀先露的分娩机制
1.胎臀娩出11临产后，l胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上。前臀下降较快，l当其遇到盆底阻力时向母体的右侧前方旋转45°，l使前臀转向耻骨联合后方，l此时，l粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降，l胎体适应产道侧屈，l后臀先自会阴前缘娩出，l胎体稍伸直，l使前臀在耻骨弓下娩出。胎腿及胎足随胎臀自然娩出或在医生协助下娩出。
2.胎肩娩出11胎臀娩出后，l轻度向左外旋转。随着胎背转向前方胎儿双肩径衔接在骨盆入口右斜径上，l胎肩快速下降同时前肩向右旋转45°，l使双肩径与骨盆出口前后径相一致、i前肩转至耻骨弓下，l胎体顺产道侧屈，l使后肩及后上肢先自会阴前缘娩出，l再侧伸使前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。
3.胎头娩出11当胎肩通过会阴时，l胎头矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上。当胎头枕骨达骨盆底时向左前方行内旋转，l使枕骨朝向耻骨联合。当枕骨下凹抵达耻骨弓下时，l以此处为支点，l胎头继续俯屈使颏、i面及额部相继自会阴前缘娩出，l随后枕骨自耻骨弓下娩出。
【对产程及母儿影响】
1.对产程的影响11因胎臀周径小于胎头，l主要影响宫颈扩张进程，l容易发生活跃期延长及停滞。
2.对母体的影响11臀先露时因胎臀形状不规则，l对前羊膜囊压力不均匀，l易致胎膜早破，l增加产褥感染机会。胎先露部扩张宫颈及刺激宫旁神经丛的张力不如头先露，l易导致继发性宫缩乏力及产后出血。无论阴道助产还是剖宫产，l均使产妇手术产率增多。
3.对胎儿及新生儿的影响11臀先露后出胎头时，l胎头需变形方可通过骨盆，l因此时脐带受压于胎头与宫颈、i盆壁间，l导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，l严重者延续为新生儿窒息。臀先露新生儿出生后1分钟低Apgar评分率常高于头先露。另外，l胎体娩出时宫口未必开全，l而此时强行娩出胎头易直接损伤胎头及头颈部神经肌肉，l导致颅内出血、i臂丛神经麻痹、i胸锁乳突肌血肿及死产。同时，l胎膜早破易致早产及脐带脱垂。臀先露时围生儿死亡率明显高于头先露，l约为后者的10倍，l可能与胎儿先天畸形、i低出生体重、i早产及低Apgar评分等均高发相关。
【处理】
1.妊娠期11妊娠30周前，l臀先露多能自行转为头先露，l不需处理。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。矫正方法有：i
(1)胸膝卧位：i孕妇排空膀胱，l松解裤带，l胸膝卧位如图11-18所示，l每日12～3次，l每次15分钟，l连做一周后复查。该体位可使胎臀退出盆腔，l以利胎儿借助重心改变自然完成头先露的转位。亦可取胎背对侧侧卧，l通过促进胎儿俯屈转位。
(2)激光照射或艾灸至阴穴(足小趾外侧趾甲角旁0.1寸)，l每日1次，l每次15～30分钟，l5～7次为一疗程。
(3)外转胎位术：i适用于上述方法无效、i腹壁松弛的孕妇，l宜在妊娠32～34周后进行。外转胎位术有诱发胎膜早破、i胎盘早剥及早产等危险，l应慎用。主要禁忌证包括：i胎儿异常(包括发育异常及胎心异常等)、i瘢痕子宫、i胎膜已破、i产程活跃期、i前置胎盘及前壁附着胎盘以及羊水过少或过多等。施术必须在有条件行紧急剖宫产术的条件下进行。行外转胎位术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg，l施术时最好在B型超声及胎心电子监测下进行。孕妇平卧，l露出腹壁，l查清胎位，l听胎心率，l操作步骤包括松动胎先露部和转胎两步骤，l如图11-19。
图11-1811胸膝卧位
图11-1911臀先露外转胎位数
2.分娩期11临产初期应根据产妇年龄、i胎产次、i骨盆类型、i胎儿大小、i胎儿是否存活及发育是否正常、i臀先露类型以及有无并发症等，l对分娩方式作出正确判断与选择。
(1)剖宫产：i狭窄骨盆、i软产道异常、i预测胎儿体重＞3500g或胎头双顶径＞9.5cm、i胎头仰伸位、i足先露、i高龄初产(elderly1primipara)、i既往有难产史及新生儿产伤史、i胎膜早破、i胎儿窘迫等，l均应行剖宫产。
(2)经阴道分娩：i一旦决定经阴道分娩者应作如下处理：i
1)第一产程：i尽可能防止胎膜过早破裂，l产妇取侧卧位，l不灌肠、i少做肛门检查及阴道检查，l不用缩宫素引产。一旦破膜，l立即听胎心，l检查有无脐带脱垂。如发现有脐带脱垂，l宫口未开全，l胎心好，l应立即行剖宫产抢救胎儿；如无脐带脱垂，l继续严密观察胎心及产程进展。当宫缩时在阴道外口见胎足时，l不应误认为宫口已开全，l此时宫颈口往往仅扩张4～5cm。为使宫颈扩张充分，l应消毒外阴后用无菌巾以手掌在宫缩时堵住阴道口，l见图11-20；使胎儿屈膝屈髋促其臀部下降，l起到充分扩张宫颈和阴道的作用，l有利于胎儿娩出。在“堵”的过程中，l应每隔10～15分钟听胎心一次，l并注意宫颈口是否开全。
图11-2011堵臀助宫颈扩张
2)第二产程：i接产前应导尿，l初产妇应行会阴后-侧切开术。有3种分娩方式。①自然分娩：i胎儿自然娩出，l极少见，l仅见于经产妇、i胎儿小、i宫缩强、i骨产道宽大者。②臀助产术：i胎臀自然娩出至脐部后，l由接产者协助胎肩及胎头娩出(图11-21，l22)，l即术者右手握持上提胎儿双足，l使胎体向上侧屈后肩显露于会阴前缘，l术者左手示指、i中指伸入阴道顺胎儿后肩及上臂滑行屈其肘关节，l使上举胎手按洗脸样动作顺胸前滑出阴道。同时后肩娩出，l再向下侧伸胎体使前肩自然由耻骨弓下娩出，l此为滑脱法助娩胎肩。也可用双手握持胎臀，l逆时针方向旋转胎体同时稍向下牵拉，l先将前肩娩出于耻骨弓下，l再顺时针方向旋转娩出后肩，l此为旋转胎体法助娩胎肩。胎肩及上肢全部娩出后，l将胎背转向前方，l胎体骑跨在术者左前臂上，l同时术者左手中指伸入胎儿口中，l示指及无名指扶于两侧上颌骨，l术者右手中指压低胎头枕骨助其俯屈，l示指和无名指置于胎儿两侧锁骨上(避开锁骨上窝)，l先向下方牵拉至胎儿枕骨结节抵于耻骨弓下时，l再将胎体上举，l以枕部为支点，l使胎儿下颏、i口、i鼻、i眼及额相继娩出。上述方式助娩胎头困难时，l可用后出胎头产钳术助产分娩。产钳助娩可避免用手强力牵拉所致的胎儿颈椎脱臼、i锁骨骨折及胸锁乳突肌血肿等损伤，l但需将产钳头弯扣在枕颏径上，l并使胎头充分俯屈后娩出。③臀牵引术：i胎儿全部由接产者牵拉娩出，l一般情况下因胎儿损伤大应禁用。
图11-2111臀位助产助娩胎肩
臀位分娩时应注意：i脐部娩出后一般应于8分钟内结束分娩，l以免因脐带受压而致死产；胎头娩出时不应猛力牵拉，l以防胎儿颈部过度牵拉造成臂丛神经麻痹及颅骨剧烈变形引起大脑镰及小脑幕等硬脑膜撕裂而致颅内出血。
图11-2211臀位助产助娩胎头
3)第三产程：i应积极抢救新生儿窒息及预防产后出血。行手术操作及有软产道损伤时，l应及时检查并缝合，l给予抗生素预防感染。