胎先露部为肩，l称为肩先露(shoulder1presentation)。此时胎体纵轴与母体纵轴相垂直，l胎体横卧于骨盆入口之上。占妊娠足月分娩总数的0.25％。以肩胛骨为指示点，l有肩左前、i肩左后、i肩右前、i肩右后4种胎方位。

【原因】

与臀先露相类似，l但不完全相同。主要见于：i①多产妇腹壁过度松弛，l如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道，l斜向一侧或呈横产式；②未足月胎儿，l尚未转至头先露时；③胎盘前置，l阻碍胎体纵轴衔接；④子宫畸形或肿瘤，l阻碍胎头衔接；⑤羊水过多；⑥骨盆狭窄。

【诊断】

1.腹部检查11子宫呈横椭圆形，l子宫长度低于妊娠周数，l宫底部触不到胎头或胎臀，l耻骨联合上方空虚；宫体横径增宽，l一侧触到胎头，l另侧触到胎臀。肩前位时，l胎背朝向母体腹壁，l触之平坦；肩后位时，l胎儿肢体朝向母体腹壁，l触及不规则的小肢体。在脐周两侧胎心听诊最清晰。

2.肛门检查及阴道检查11肩先露时肛门检查很难查清胎先露内容，l确切的判断需在胎膜已破、i宫口开大的情况下行阴道检查方能确诊。阴道检查可触及胎儿肩胛骨、i肋骨及腋窝等，l腋窝尖端指向胎儿头端，l据此可决定胎头在母体左或右侧。肩胛骨朝向后方为肩后位，l朝向前方为肩前位。若胎手已脱出于阴道口外，l可用握手法鉴别是胎儿左手或右手。通过握手法也可帮助判断胎方位。可运用前反后同原则：i如肩左前位时脱出的是右手，l只能与检查者的右手相握；肩左后位时脱出的是左手，l检查者只能用左手与之相握；同样，l肩右前位时握左手，l肩右后位时握右手，l即肩前位时握的是与胎方位相反方向的手，l肩后位时握的是与胎方位同方向的手。

3.B型超声检查11通过胎头、i脊柱、i胎心等检测，l能准确诊断肩先露，l并能确定具体胎方位。

【对产程及母儿的影响】

1.对产程的影响11肩先露时胎体嵌顿于骨盆上方，l使宫颈不能开全，l产程常停滞于活跃期早期。若双胎妊娠第一儿娩出后，l第二儿发生肩先露时(如未及时处理)，l可致第二产程延长及胎先露部下降停滞。

2.对母体的影响11肩先露很难有效扩张子宫下段及宫颈内口，l易致宫缩乏力；对前羊膜囊压力不均又易导致胎膜早破，l破膜后宫腔容积缩小，l胎体易被宫壁包裹、i折叠；随着产程进展胎肩被挤入骨盆入口，l胎儿颈部进一步侧屈使胎头折向胎体腹侧，l嵌顿在一侧髂窝，l胎臀则嵌顿在对侧髂窝或折叠在宫腔上部，l胎肩先露侧上肢脱垂入阴道，l形成忽略性(嵌顿性)肩先露(图11-23)，l直接阻碍产程进展，l导致产程停滞。此时若宫缩过强，l可形成病理缩复环，l有子宫破裂的危险。嵌顿性肩先露时，l妊娠足月无论活胎或死胎均无法经阴道自然娩出，l因此增加母体手术产及术中术后出血、i感染等机会，l是对母体最不利的胎位。

图11-2311嵌顿性肩先露及病理缩复环

3.对胎儿的影响11胎先露部不能有效衔接，l若胎膜早破可致脐带及上肢脱垂，l直接增加胎儿窘迫甚至死产机会。妊娠足月活胎均需手术助产，l若处理不及时，l形成嵌顿性肩先露时，l增加手术助产难度，l使分娩损伤机会增加。肩先露也是对胎儿最不利的胎位。

【处理】

1.妊娠期11定期产前检查，l发现肩先露应纠正，l纠正方法同臀先露。若纠正未遂，l应提前住院待产。

2.分娩期11应根据胎产次、i胎儿大小、i胎儿是否存活、i宫颈扩张程度、i胎膜是否破裂以及有无并发症等，l综合判断决定分娩方式。

(1)初产妇足月活胎：i无论宫口扩张程度及胎膜是否破裂，l应行剖宫产术。

(2)经产妇足月活胎：i一般情况下首选剖宫产分娩；若胎膜已破，l羊水未流尽，l宫口开大5cm以上，l胎儿不大，l亦可在全身麻醉下行内转胎位术(图11-24)，l以臀先露分娩。

图11-2411内转胎位术

(3)双胎妊娠足月活胎：i双胎妊娠阴道分娩时，l第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，l由于宫腔容积骤减使第二胎儿变成肩先露时，l应立即行内转胎位术，l使第二胎儿转成臀先露娩出。

(4)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象：i不论胎儿死活，l为抢救产妇生命，l均应行剖宫产术；子宫已破裂若破口小、i无感染者可保留子宫行破口修补术，l否则应切除子宫。

(5)胎儿已死、i无先兆子宫破裂：i可在全麻下行断头术或除脏术。术后常规检查宫颈等软产道有无裂伤，l及时给予修补，l并预防产后出血及产褥感染。