子宫破裂(uterine1rupture)是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂。是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。加强产前检查与提高产科质量可使子宫破裂的发病率明显下降，l故子宫破裂的发生率是衡量产科质量的标准之一。

【病因】

1.子宫手术史(瘢痕子宫)11较常见的原因。有子宫手术史，l如子宫肌瘤剔除术、i剖宫产史等。妊娠晚期或临产后，l由于子宫腔内压力增大，l可使肌纤维拉长，l发生断裂，l造成子宫破裂。尤其是术后瘢痕愈合不良者，l更易发生。

2.胎先露下降受阻11骨盆狭窄，l头盆不称，l软产道阻塞(如阴道横隔、i宫颈瘢痕等)，l胎位异常(如忽略性肩先露)，l胎儿异常(脑积水、i联体儿)，l均可发生胎先露部下降受阻，l为克服阻力引起强烈宫缩，l可导致子宫破裂。

3.缩宫素使用不当11缩宫素使用指征及剂量掌握不当，l或子宫对缩宫素过于敏感，l均可引起子宫收缩过强，l加之子宫瘢痕或胎先露部下降受阻，l可发生子宫破裂。

4.产科手术损伤11若宫口未开全行产钳术、i胎头吸引术、i臀牵引术或臀助产术，l极可能造成宫颈撕裂，l严重时甚至发生子宫下段破裂。内转胎位术操作不慎或植入胎盘强行剥离也可造成子宫破裂。有时行毁胎术或穿颅术，l器械损伤子宫也可导致子宫破裂。

【分类】

根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂；根据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂。

【临床表现】

子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，l多见于分娩过程中。通常子宫破裂是一个渐进的过程，l多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。典型的临床表现为病理缩复环、i子宫压痛及血尿。

1.先兆子宫破裂11临产后，l当胎先露部下降受阻时，l强有力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，l而子宫上段更加增厚变短，l在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环状凹陷，l称为病理缩复环(pathologic1retraction1ring)。随着产程进展，l此凹陷可逐渐上升达脐平甚或脐上(图12-1)。这一特点，l有别于子宫痉挛性狭窄环。先兆子宫破裂时子宫下段膨隆、i压痛明显，l可见病理缩复环。产妇表现为烦躁不安，l呼吸、i心率加快，l下腹剧痛难忍；膀胱受压充血，l出现排尿困难、i血尿。若不尽快处理，l子宫将在病理缩复环处或其下方发生破裂。由于宫缩过频、i过强，l胎儿供血受阻，l胎心率改变或听不清。

2.子宫破裂

(1)完全性子宫破裂：i子宫肌壁全层破裂，l宫腔与腹腔相通，l称完全性子宫破裂。子宫破裂常发生于瞬间，l产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛，l子宫收缩骤然停止，l腹痛可暂时缓解。随着血液、i羊水进入腹腔，l腹痛又呈持续性加重。同时产妇可出现呼吸急迫、i面色苍白、i脉搏细数、i血压下降等休克征象。体检：i全腹有压痛和反跳痛，l可在腹壁下清楚地扪及胎体，l在胎儿侧方可扪及缩小的宫体，l胎动和胎心消失。阴道检查：i可能有鲜血流出，l原来扩张的宫口较前缩小，l胎先露部较前有所上升。若破口位置较低，l可自阴道扪及子宫前壁裂口。子宫体部瘢痕破裂，l多为完全破裂，l其先兆子宫破裂征象不明显。由于瘢痕裂口逐渐扩大，l疼痛等症状逐渐加重，l但产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛。

图12-111先兆子宫破裂时腹部外观

(2)不完全性子宫破裂：i子宫肌层部分或全部断裂，l浆膜层尚未穿破，l宫腔与腹腔未相通，l胎儿及其附属物仍在宫腔内，l称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开，l这种瘢痕裂开多为不完全性。不完全破裂时腹痛等症状和体征不明显，l仅在不全破裂处有明显压痛。不完全破裂累及子宫动脉，l可导致急性大出血。破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，l可形成阔韧带内血肿，l此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，l胎心多不规则。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断11典型的子宫破裂根据病史、i症状、i体征一般较易诊断。子宫不完全破裂，l由于症状、i体征不明显，l诊断有一定困难。此时行阴道检查发现宫口可较前缩小，l已下降的胎先露部又上升，l有时甚至可触及子宫下段的破裂口。B型超声检查可显示胎儿与子宫的关系，l确定子宫破裂的部位。

2.鉴别诊断

(1)重型胎盘早剥：i多伴有妊娠期高血压疾病或外伤史，l剧烈腹痛，l阴道流血量与贫血程度不成正比，l子宫有压痛，lB型超声检查可见胎盘后血肿，l胎儿在宫腔内。

(2)宫腔内感染：i多见于胎膜早破、i产程长、i多次阴道检查，l可出现腹痛和子宫压痛等症状及体征，l易与子宫破裂相混淆。腹部检查：i胎儿在官腔内。官腔内感染多出现体温升高，l血白细胞及中性粒细胞数升高等。

【处理】

1.先兆子宫破裂11立即采取措施抑制子宫收缩：i可给予吸入或静脉全身麻醉，l肌内注射哌替啶100mg等缓解宫缩。并给产妇吸氧，l立即备血的同时，l尽快行剖宫产术，l防止子宫破裂。

2.子宫破裂11一旦确诊，l无论胎儿是否存活，l均应在积极抢救休克的同时，l尽快手术治疗。根据产妇状态、i子宫破裂的程度、i破裂时间及感染的程度决定手术方式。若破裂边缘整齐，l无明显感染征象，l可作破裂口修补术。若破裂口大且边缘不整齐或感染明显者，l多行子宫次全切除术。若破裂口累及宫颈，l应作子宫全切除术。术中应仔细检查宫颈、i阴道及膀胱、i输尿管、i直肠等邻近脏器，l若有损伤应作相应修补手术。手术前后应给予大量广谱抗生素预防感染。

尽可能就地抢救子宫破裂伴休克。若必须转院时，l应在大量输血、i输液、i抗休克条件下及腹部包扎后再行转运。

【预防】

子宫破裂是极严重的分娩期并发症。随着孕产期系统保健的三级管理体系的完善，l围生期保健预防工作的深入，l子宫破裂的发病率已明显降低，l表明子宫破裂可避免和预防。①建立完善的孕产妇系统保健手册，l加强围生期保健。②有子宫破裂高危因素者，l应在预产期前1～2周入院待产。③提高产科医师及助产士观察产程的能力，l及时发现产程异常，l尤其出现病理缩复环及血尿等先兆子宫破裂征象时，l应及时行剖宫产术。④严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征及严格按操作常规进行手术。阴道手术后必须仔细探查宫颈和官腔，l及时发现手术损伤。⑤严格掌握缩宫剂的应用指征。应用缩宫素引产，l需将缩宫素稀释后小剂量静脉缓慢滴注，l根据宫缩、i产程进展和胎儿情况逐步调整滴速，l以免子宫收缩过强，l导致子宫破裂。剖宫产史者不用催产素引产或加强宫缩。