羊水栓塞(amniotic1fluid1embolism)是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、i休克、i弥散性血管内凝血(DIC)、i肾功能衰竭等一系列病理改变，l是极严重的分娩并发症。早在1941年Steiner和Luschbaugh等首先提出，l在患者血循环中找到羊水有形成分，l故名羊水栓塞。但近年的研究认为羊水栓塞的核心问题是过敏，l是羊水进入母体循环后，l引起的一系列过敏反应，l故有人建议将羊水栓塞改名为妊娠过敏反应综合征。羊水栓塞也可发生在妊娠10～14周钳刮术时。发生在足月分娩者，l其死亡率高达80％以上。因此，l羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一。

【病因】

不十分清楚，l可能与下列因素有关：i

1.羊膜腔内压力过高11临产后，l特别是第二产程子宫收缩时，l羊膜腔内压力升高可达100～175mmHg明显超过静脉压，l羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。

2.血窦开放11分娩过程中各种原因引起的宫颈裂伤可使羊水通过损伤的血管进入母体血循环。前置胎盘、i胎盘早剥、i胎盘边缘血窦破裂时羊水也可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血循环。剖宫产或钳刮术时，l羊水也可从胎盘附着处血窦进入母体血循环，l发生羊水栓塞。

3.胎膜破裂后11大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，l羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时，l羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。

综上所述，l高龄初产、i经产妇、i子宫收缩过强、i急产、i胎膜早破、i前置胎盘、i子宫破裂、i剖宫产等是羊水栓塞的诱发因素。

【病理生理】

羊水进入母体血循环是羊水栓塞发生的必要条件。羊水进入母体血循环后，l羊水中的有形成分如毳毛、i胎脂、i角化上皮细胞及胎粪、i粘液是如何引起母体一系列病理生理改变目前尚不十分清楚，l可能的发病机制有：i

1.肺动脉高压11羊水中的有形物质形成小栓子，l经母体肺动脉进入肺循环，l直接造成肺小血管机械性阻塞，l引起肺动脉高压。这些有形物质又刺激肺组织产生和释放PGF2α、i5-羟色胺、i白三烯等血管活性物质，l使肺血管反射性痉挛，l加重肺动脉高压。同时血小板凝集、i破坏后游离血清素(serotonin)被释放，l又可引起肺动脉痉挛。肺动脉高压直接使右心负荷加重，l导致急性右心扩张，l并出现充血性右心衰竭。肺动脉高压又使左心房回心血量减少，l则左心排出量明显减少，l引起周围血循环衰竭，l使血压下降产生一系列休克症状，l产妇可因重要脏器缺血而突然死亡。

2.过敏性休克11羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型变态反应。在此反应中肥大细胞脱颗粒、i异常的花生四烯酸代谢产物产生，l包括白三烯、i前列腺素、i血栓素等进入母体血循环，l表现出一系列过敏反应，l亦可使支气管粘膜分泌亢进，l使肺的交换功能降低，l反射性地引起肺血管痉挛。

3.弥散性血管内凝血(DIC)11羊水中含有多量促凝物质(类似组织凝血活酶Ⅲ因子)，l可激活外源性凝血系统，l在血管内形成大量微血栓，l导致弥散性血管内凝血。同时，l羊水中含有纤溶激活酶，l可激活纤溶系统，l由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，l最终产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态。临床上表现为全身出血及血液不凝固。

4.急性肾功能衰竭11由于休克和DIC，l肾脏微血管缺血，l导致急性肾小管坏死，l出现少尿甚至无尿。

【临床表现】

羊水栓塞发病特点是起病急骤、i来势凶险。多发生在分娩过程中，l尤其是胎儿娩出前后的短时间内。在极短时间内可因心肺功能衰竭、i休克而使患者死亡。典型的临床表现可分为三个渐进阶段：i

1.心肺功能衰竭和休克11在分娩过程中，l尤其是刚刚破膜不久，l产妇突然发生寒战、i呛咳、i气急、i烦躁不安等症状，l随后出现发绀、i呼吸困难、i心率加快、i抽搐、i昏迷、i血压下降，l出现循环衰竭和休克状态。肺部听诊可闻及湿啰音，l若有肺水肿，l患者可咯血性泡沫状痰。有的产妇突然惊叫一声或打一次哈欠后血压迅即下降甚至消失，l并在几分钟内死亡。

2.DIC引起的出血11患者渡过心肺功能衰竭和休克阶段，l则进入凝血功能障碍阶段，l表现为大量阴道流血、i血液不凝固，l切口及针眼大量渗血，l全身皮肤粘膜出血，l有时可有消化道或泌尿道大量出血，l出现呕血、i便血及血尿等。

3.急性肾功能衰竭11由于全身循环衰竭，l肾脏血流量减少，l出现肾脏微血管栓塞，l肾脏缺血引起肾组织损害，l表现为尿少、i无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，l可致肾功能衰竭。

羊水栓塞临床表现的三个阶段基本上按顺序出现，l但有时亦可不全出现或出现的症状不典型。

【诊断】

1.临床表现及病史11凡在病史中存在羊水栓塞各种诱发因素及条件，l如胎膜早破、i子宫收缩过强、i产程短及高年初产，l在胎膜破裂后、i胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、i烦躁不安、i气急、i尖叫、i呛咳、i呼吸困难、i大出血、i凝血障碍、i循环衰竭及不明原因休克，l首先应考虑为羊水栓塞。应边抢救边做辅助检查以确诊。

2.辅助检查

(1)血涂片找羊水中有形物质：i抽取下腔静脉血5ml，l放置沉淀为3层，l取上层物作涂片用1Wright-Giemsa染色镜检。见到鳞状上皮细胞、i毳毛、i粘液或脂肪球等羊水有形物质，l可确诊为羊水栓塞。

(2)胸部X线检查：i双肺出现弥散性点片状浸润影，l并向肺门周围融合，l伴有轻度肺不张和右心扩大。

(3)心功能检查：i心电图、i彩色多普勒超声检查可提示：i右心房、i右心室扩大，l心排出量减少及心肌劳损等。

(4)尸检：i可见：i①肺水肿、i肺泡出血，l主要脏器如肺、i胃、i心、i脑等血管及组织中找到羊水有形物质；②心脏内血液不凝固，l离心后镜检找到羊水有形成分。

【处理】

羊水栓塞一旦确诊，l应立即抢救产妇。主要原则为：i改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾功能衰竭；预防感染。

1.改善低氧血症

(1)保持呼吸道通畅：i出现呼吸困难、i紫绀者，l立即面罩给氧，l必要时行气管插管正压给氧，l如症状严重，l应行气管切开。保证氧气的有效供给，l是改善肺泡毛细血管缺氧、i预防肺水肿的关键。同时也可改善心、i脑、i肾等重要脏器的缺氧。

(2)解除肺动脉高压：i应选用解痉药物缓解肺动脉高压及改善肺血流灌注，l是预防右心衰竭、i呼吸衰竭及末梢循环衰竭的有效措施。

1)罂粟碱：i直接松弛血管平滑肌，l使冠状动脉、i肺血管、i脑血管扩张，l降低其阻力，l为解除肺动脉高压的首选药物。30～90mg加于50％葡萄糖液20～40ml中缓慢静脉推注。罂粟碱与阿托品合用，l扩张肺小动脉效果更好。

2)阿托品：i1mg加于5％葡萄糖液10ml中，l每隔15～30分钟静脉注射一次，l直至患者面部潮红、i症状好转为止。阿托品既可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，l解除迷走神经对心脏的抑制，l又可改善微循环，l兴奋呼吸中枢，l但心率＞120次/分者应慎用。

3)氨茶碱：i可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。250mg加于25％葡萄糖溶液10ml中缓慢推注，l必要时重复应用。

4)酚妥拉明：i可解除肺血管痉挛，l降低肺动脉阻力，l改善肺动脉高压，l同时具有抗休克作用。5～10mg加于5％～10％葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，l以0.3mg/min滴速为佳。

2.抗过敏11在改善缺氧的同时，l应迅速抗过敏。肾上腺皮质激素可改善、i稳定溶酶体，l保护细胞以对抗过敏反应。首选氢化可的松：i剂量500～1000mg，l先以200mg静脉缓注，l随后300～800mg加入5％葡萄糖液500ml静脉滴注。也可用地塞米松：i20mg加于25％葡萄糖液中静脉推注后，l再将20mg加于5％～10％葡萄糖液中静脉滴注。

3.抗休克

(1)补充血容量：i在抢救过程中，l应尽快输新鲜血和血浆以补充血容量。扩容可选用右旋糖酐40葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注。抗休克时滴速为20～40ml/min，l每日不超过20ml/(kg·d)。在抢救过程中应测定中心静脉压，l既可了解心脏负荷情况，l又可抽取血液寻找羊水有形成分。

(2)升压药：i多巴胺：i10～20mg加于5％～10％葡萄糖液250ml中静脉滴注。开始滴速为20滴/分钟(每分钟滴入75～100ug)，l根据血压情况调整滴速。间羟胺：i20～80mg加于5％～10％葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，l滴速为20～30滴/分钟。

(3)纠正心衰：i常选用毛花甙丙0.2～0.4mg加于25％葡萄糖液20ml中静脉推注，l必要时4～6小时可重复使用一次，l同时可用营养心肌细胞药物如辅酶A，l三磷酸腺苷和细胞色素C等。

(4)纠正酸中毒：i在抢救过程中，l应及时作动脉血气分析及血清电解质测定。若有酸中毒首次可用5％碳酸氢钠250ml静脉滴注，l若有电解质紊乱，l应及时纠正。

4.防治DIC

(1)肝素钠：i用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，l尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。肝素钠25～50mg(3125～6250U)加于0.9％氯化钠溶液100ml中，l静脉滴注1小时，l以后再以25～50mg肝素钠加于5％葡萄糖液200ml中静脉缓滴，l并以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。24小时肝素钠总量应控制在100mg(12500U)以内为宜。肝素钠一次用量为0.5～1mg(62.5～125U)/kg。

(2)抗纤溶药物：i羊水栓塞由高凝状态向纤溶亢进发展时，l可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，l如氨基己酸4～6g加于5％葡萄糖液100ml中，l15～30分钟内滴完，l维持量每小时1g；氨甲苯酸0.1～0.3g加于5％葡萄糖液或0.9％氯化钠注射液20ml稀释后缓慢静脉注射。氨甲环酸0.5～1.0g/次，l加于5％葡萄糖液100ml静脉滴注。

5.预防肾衰11羊水栓塞的第三阶段为肾功能衰竭期，l在抢救过程中应注意尿量。当血容量补足后仍少尿，l应给予20％甘露醇250ml静脉滴注(滴速10ml/min)，l以扩张肾小球前小动脉。有心衰者慎用。尿量仍少，l可给予呋塞米20～40mg加于25％葡萄糖液中静脉缓注，l同时应定时检测电解质。

6.预防感染11在抢救羊水栓塞过程中，l应选用对肾脏毒性小的广谱抗生素预防感染。

7.产科处理11羊水栓塞发生后应立即积极抢救产妇生命。胎儿娩出前发病者应待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠。若第二产程期间发病，l在条件允许的情况下阴道助产结束分娩。若有产后大出血，l应积极采取措施，l短时间内无法止血可行子宫切除术，l以减少胎盘剥离大面积血窦开放出血，l对争取抢救时机有利。