产后出血(postpartum1hemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。产后出血是分娩期严重的并发症，l是产妇四大死亡原因之首。产后出血的发病率占分娩总数的2％～3％，l由于测量和收集血量的主观因素较大，l实际发病率更高。
【病因】
产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、i胎盘因素、i软产道裂伤及凝血功能障碍。这些因素可互为因果，l相互影响。
1.子宫收缩乏力11产后出血最常见的原因。胎儿娩出后，l子宫肌收缩和缩复对肌束间的血管能起到有效的压迫作用。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，l均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：i
(1)全身因素：i产妇精神极度紧张，l对分娩过度恐惧，l尤其对阴道分娩缺乏足够信心；临产后过多使用镇静剂、i麻醉剂或子宫收缩抑制剂；合并慢性全身性疾病；体质虚弱等均可引起子宫收缩乏力。
(2)产科因素：i产程延长、i产妇体力消耗过多，l或产程过快，l可引起子宫收缩乏力。前置胎盘、i胎盘早剥、i妊娠期高血压疾病、i严重贫血、i宫腔感染等产科并发症及合并症可使子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力。
(3)子宫因素：i子宫肌纤维发育不良，l如子宫畸形或子宫肌瘤；子宫纤维过度伸展，l如巨大胎儿、i多胎妊娠、i羊水过多；子宫肌壁受损，l如有剖宫产、i肌瘤剔除、i子宫穿孔等子宫手术史；产次过多、i过频可造成子宫肌纤维受损，l均可引起子宫收缩乏力。
2.胎盘因素11根据胎盘剥离情况，l胎盘因素所致产后出血类型有：i
(1)胎盘滞留：i胎儿娩出后，l胎盘应在15分钟内排出体外。若30分钟仍不排出，l影响胎盘剥离面血窦的关闭，l导致产后出血。常见的情况有：i①胎盘剥离后，l由于宫缩乏力、i膀胱膨胀等因素，l使胎盘滞留在宫腔内，l影响子宫收缩；②胎盘剥离不全：i多因在第三产程胎盘完全剥离前过早牵拉脐带或按压子宫，l已剥离的部分血窦开放出血不止；③胎盘嵌顿：i胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及增厚，l将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，l多为隐性出血。
(2)胎盘粘连：i指胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离。多次人工流产、i子宫内膜炎或蜕膜发育不良等是常见原因。若完全粘连，l一般不出血；若部分粘连则部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。
(3)胎盘植入：i指胎盘绒毛植入子宫肌层。部分植入血窦开放，l出血不易止住。
(4)胎盘胎膜残留：i多为部分胎盘小叶或副胎盘残留在宫腔内，l有时部分胎膜留在官腔内也可影响子宫收缩导致产后出血。
3.软产道裂伤11分娩过程中软产道裂伤，l常与下述因素有关：i①外阴组织弹性差；②急产、i产力过强、i巨大儿；③阴道手术助产操作不规范；④会阴切开缝合时，l止血不彻底，l宫颈或阴道穹隆的裂伤未能及时发现。
4.凝血功能障碍11产妇凝血功能障碍见于：i①与产科有关的并发症所致，l如羊水栓塞、i妊娠期高血压疾病、i胎盘早剥及死胎均可并发DIC；②产妇合并血液系统疾病，l如原发性血小板减少、i再生障碍性贫血等。由于凝血功能障碍，l可造成产后切口及子宫血窦难以控制的流血不止，l特征为血液不凝。
【临床表现】
产后出血主要表现为阴道流血或伴有失血过多引起的并发症如休克、i贫血等。
1.阴道流血11不同原因的产后出血临床表现不同。胎儿娩出后立即出现阴道流血，l色鲜红，l应先考虑软产道裂伤；胎儿娩出几分钟后开始流血，l色较暗，l应考虑为胎盘因素；胎盘娩出后出现流血，l其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、i胎膜残留。若阴道流血呈持续性，l且血液不凝，l应考虑凝血功能障碍引起的产后出血。如果子宫动脉阴道支断裂可形成阴道血肿，l产后阴道流血血虽不多，l但产妇有严重失血的症状和体征，l尤其产妇诉说会阴部疼痛时，l应考虑为隐匿性软产道损伤。
2.休克症状11如果阴道流血量多或量虽少、i但时间长，l产妇可出现休克症状，l如头晕、i脸色苍白、i脉搏细数、i血压下降等。
【诊断】
产后出血容易诊断，l但临床上目测阴道流血量的估计往往偏少。较客观检测出血量的方法有：i①称重法：i将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量，l为失血量(血液比重为1.05g＝1ml)；②容积法：i用专用的产后接血容器，l将所收集的血用量杯测量；③面积法：i将血液浸湿的面积按10cm×10cm为10ml计算。上述3种方法的检测可因不同的检测人员而仍有一定的误差。
根据阴道流血的时间、i数量和胎儿、i胎盘娩出的关系，l可初步判断造成产后出血的原因。有时产后出血的几个原因可互为因果关系。
1.子宫收缩乏力11胎盘娩出后，l子宫缩小至脐平或脐下一横指。子宫呈圆球状，l质硬。血窦关闭，l出血停止。若子宫收缩乏力，l宫底升高，l子宫质软呈水袋状。子宫收缩乏力有原发性和继发性，l有直接原因和间接原因，l对于间接原因造成的子宫收缩乏力，l应及时去除原因。按摩子宫或用缩宫剂后，l子宫变硬，l阴道流血量减少，l是子宫收缩乏力与其它原因出血的重要鉴别方法。
2.胎盘因素11胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，l并有大量阴道流血，l应考虑胎盘因素，l如胎盘部分剥离、i胎盘粘连、i胎盘嵌顿等。胎盘残留是产后出血的常见原因，l故胎盘娩出后应仔细检查胎盘、i胎膜是否完整。尤其应注意胎盘胎儿面有无断裂血管，l警惕副胎盘残留的可能。
3.软产道损伤11胎儿娩出后，l立即出现阴道持续流血，l应考虑软产道损伤，l仔细检查软产道。
(1)宫颈裂伤：i产后应仔细检查宫颈，l胎盘娩出后，l用两把卵圆钳钳夹宫颈并向下牵拉，l从宫颈12点处起顺时针检查一周。初产妇宫颈两侧(3、i9点处)较易出现裂伤。如裂口不超过1cm，l通常无明显活动性出血。有时破裂深至穹隆伤及动脉分支，l可有活动性出血，l隐性或显性。有时宫颈裂口可向上延伸至宫体，l向两侧延至阴道穹隆及阴道旁组织。
(2)阴道裂伤：i检查者用中指、i食指压迫会阴切口二侧，l仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度和有无活动性出血。阴道下段前壁裂伤出血活跃。
(3)会阴裂伤：i会阴裂伤按损伤程度分为3度。Ⅰ度指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，l未达肌层，l一般出血不多；Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层、i累及阴道后壁粘膜，l甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂使原解剖结构不易辨认，l出血较多；Ⅲ度指肛门外括约肌已断裂，l甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，l此种情况出血量不一定多，l但组织损伤严重，l(图12-3)。
图12-311会阴裂伤
4.凝血功能障碍11若产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC等情况，l产妇表现为持续性阴道流血，l血液不凝，l止血困难，l同时可出现全身部位出血灶。根据病史、i出血特点及血小板计数、i凝血酶原时间、i纤维蛋白原等凝血功能检查，l可作出诊断。
【处理】
产后出血的处理原则为针对原因，l迅速止血，l补充血容量纠正休克及防治感染。
1.子宫收缩乏力11加强宫缩是最迅速有效的止血方法。具体方法有：i
(1)去除引起宫缩乏力的原因：i若由于全身因素，l则改善全身状态；若为膀胱过度充盈应导尿等。
(2)按摩子宫：i助产者一手在腹部按摩宫底(拇指在前，l其余四指在后)，l同时压迫宫底，l将宫内积血压出，l按摩必须均匀而有节律(图12-4)。如果无效，l可用腹部-阴道双手按摩子宫法，l即一手握拳置于阴道前穹隆顶住子宫前壁，l另一手在腹部按压子宫后壁使宫体前屈，l双手相对紧压子宫并作节律性按摩(图12-5)，l按压时间以子宫恢复正常收缩为止，l按摩时注意无菌操作。
图12-411腹部按摩宫底
图12-511腹部-阴部道双手按摩子宫法
(3)应用宫缩剂：i①缩宫素10U加于0.9％生理盐水500ml中静脉滴注，l100滴/分；②麦角新碱0.2～0.4mg肌注或宫体直接注射或加于25％葡萄糖液20ml中静脉慢推，l心脏病、i妊娠期高血压疾病及高血压者慎用；③米索前列醇200μg舌下含服；④卡前列甲酯1mg置于阴道后穹隆，l止血效果好；⑤地诺前列酮0.5～1mg经腹或直接注入子宫肌层。
(4)宫腔纱条填塞：i用特制的长1.5～2m，l宽7～8cm的4～6层无菌不脱脂棉纱布条塞入宫腔止血。操作时助手在腹部固定子宫，l术者用卵圆钳将纱布条送入宫腔内，l自宫底由内向外填紧(图12-6)，l留有空隙可造成隐性出血。24小时取出纱布条，l警惕感染，l取出纱布前，l应先静脉滴注缩宫素10U。
(5)结扎盆腔血管：i经上述积极处理，l出血仍不止，l为抢救产妇生命，l可经阴道结扎子宫动脉上行支，l如无效可经腹作子宫动脉上行支结扎，l必要时行髂内动脉结扎及卵巢动脉子宫支结扎术。
(6)髂内动脉栓塞术：i在放射科医师协助下，l行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，l注入明胶海绵颗粒栓塞动脉，l栓塞剂2～3周被吸收，l血管复通。髂内动脉栓塞术仅适于产妇生命体征稳定时进行。
图12-611宫腔纱布填塞发
(7)切除子宫：i经积极治疗仍无效，l出血可能危及产妇生命时，l应行子宫次全切术或子宫全切除术，l以挽救产妇生命。
2.胎盘滞留11怀疑有胎盘滞留，l应立即做阴道检查及宫腔检查。若胎盘已剥离，l则迅速将剥离胎盘取出；若胎盘粘连，l可一手按压子宫底，l另一手轻轻伸入宫腔，l徒手剥离胎盘。要注意植入性胎盘，l若剥离胎盘困难，l切忌强行剥离，l一般以手术切除子宫。对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术。
3.软产道裂伤11一方面彻底止血，l另一方面按解剖层次缝合。宫颈裂伤小于1cm若无活动性出血，l则不需缝合；若有活动性出血或裂伤大于1cm，l则应缝合。若裂伤累及子宫下段时，l缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，l必要时经腹修补。修补阴道裂伤和会阴裂伤，l应注意解剖层次的对合，l第一针要超过裂伤顶端0.5cm，l缝合时不能留有死腔，l避免缝线穿过直肠粘膜。外阴、i阴蒂的损伤，l应用细丝线缝合。软产道血肿形成应切开并清除血肿，l彻底止血、i缝合，l必要时可放置引流条。
4.凝血功能障碍11首先应排除子宫收缩乏力、i胎盘因素、i软产道裂伤引起的出血，l明确诊断后积极输新鲜全血、i血小板、i纤维蛋白原或凝血酶原复合物、i凝血因子等。若已并发DIC，l则按DIC处理。
【预防】
加强围生期保健，l严密观察及正确处理产程可降低产后出血的发生率。
1.重视产前保健
(1)加强孕前及孕期妇女保健工作，l对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者，l应积极治疗后再受孕，l必要时应于早孕时终止妊娠。
(2)具有产后出血危险因素的孕妇，l如多胎妊娠、i巨大胎儿、i羊水过多、i子宫手术史、i子宫畸形、i妊娠期高血压疾病、i妊娠合并血液系统疾病及肝病等，l要加强产前检查，l提前入院。
(3)宣传计划生育，l减少人工流产次数。
2.提高分娩质量11严密观察及正确处理产程。第一产程：i合理使用子宫收缩药物和镇静剂，l注意产妇饮食，l防止产妇疲劳和产程延长。第二产程：i根据胎儿大小掌握会阴后-斜切开时机，l认真保护会阴；阴道检查及阴道手术应规范、i轻柔，l正确指导产妇屏气及使用腹压，l避免胎儿娩出过快。第三产程：i是预防产后出血的关键，l不要过早牵拉脐带；胎儿娩出后，l若流血量不多，l可等待15分钟，l若阴道流血量多应立即查明原因，l及时处理。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、i胎膜，l并认真检查软产道有无撕裂及血肿。
3.加强产后观察11产后2小时是产后出血发生的高峰。产妇应在产房中观察2小时：i注意观察会阴后-斜切开缝合处有无血肿；仔细观察产妇的生命体征、i宫缩情况及阴道流血情况，l发现异常及时处理。离开产房前要鼓励产妇排空膀胱，l鼓励母亲与新生儿早接触、i早吸吮，l能反射性引起子宫收缩，l减少产后出血。