产褥感染(puerperal1infection)是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。产褥病率(puerperal1morbidity)是指分娩结束24小时以后的10日内，l每日用口表测4次体温，l每次间隔4小时，l其中有2次体温达到或超过38℃。产褥病率多由产褥感染所引起，l亦可由泌尿系统感染、i呼吸系统感染及乳腺炎等引起。产褥感染是常见的产褥期并发症，l其发病率为6％左右。至今产褥感染对于产妇仍构成严重威胁。产褥感染、i产后出血、i妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病仍是导致孕产妇死亡的四大原因。
【病因】
女性生殖道对细菌的侵入有一定的防御功能，l其对入侵病原体的反应与病原体的种类、i数量、i毒力及机体的免疫力有关。妇女阴道有自净作用，l羊水中含有抗菌物质。妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染机会。只有在机体免疫力、i细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调，l则会增加产褥感染的机会，l导致感染发生。其发病可能和孕期卫生不良、i胎膜早破、i严重贫血、i产科手术操作、i产后出血等因素有关。
【病原体】
正常妇女阴道寄生大量细菌，l包括需氧菌、i厌氧菌、i真菌及衣原体、i支原体。细菌可分为致病菌和非致病菌。有些非致病菌在一定条件下可以致病称为条件致病菌。即使是致病菌也需要达到一定数量或机体免疫力下降时，l才会致病。
1.需氧菌
(1)链球菌：i以β-溶血性链球菌致病性最强，l能产生多种外毒素和溶组织酶，l使病变迅速扩散，l引起严重感染，l需氧链球菌可以寄生在正常妇女阴道中，l也可通过医务人员或产妇其它部位感染而进入生殖道。
(2)杆菌：i以大肠杆菌、i克雷伯氏菌属、i变形杆菌属多见，l这些细菌平时可寄生在阴道中，l能产生内毒素，l引起菌血症或感染性休克。因此，l产褥感染若出现菌血症或感染性休克，l则多考虑杆菌感染。
(3)葡萄球菌：i主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，l多为外源性感染。金黄色葡萄球菌引起的感染一般较严重，l且可产生青霉素酶，l对青霉素产生耐药性。表皮葡萄球菌多见于混合感染。
2.厌氧菌11厌氧菌感染通常为内源性，l来源于宿主全身的菌群，l厌氧菌感染的主要特征为化脓，l有明显的脓肿形成及组织破坏。厌氧菌感染一般始于皮肤粘膜屏障的损害。
(1)球菌：i以消化球菌和消化链球菌最常见。当有产道损伤、i局部组织坏死时，l消化球菌和消化链球菌可迅速繁殖而致病，l厌氧性链球菌多与需氧菌混合感染。厌氧菌感染时，l阴道分泌物可出现恶臭味。
(2)杆菌属：i常见的厌氧性杆菌有脆弱类杆菌。这类杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，l形成局部脓肿，l产生大量脓液，l有恶臭味。感染还可引起化脓性血栓静脉炎，l形成感染血栓，l脱落后随血液循环到达全身各器官形成器官脓肿，l如肺、i脑、i肾、i肝脓肿。
(3)梭状芽孢杆菌：i主要是产气荚膜杆菌，l可以产生两种毒素：i一种毒素可溶解蛋白质而产气，l另一种毒素可引起溶血。因此，l产气荚膜杆菌引起的感染，l轻者为子宫内膜炎、i腹膜炎、i败血症，l重者可引起溶血、i黄疸、i血红蛋白尿、i急性肾功能衰竭、i循环衰竭、i气性坏疽而死亡。
3.支原体与衣原体11支原体和衣原体均可在女性生殖道内寄生，l可引起生殖道的感染。有致病作用的支原体是溶脲支原体和人型支原体。衣原体主要为沙眼衣原体，l其感染多无明显症状。
【感染途径】
1.内源性感染11寄生于产妇阴道内的细菌，l在一定的条件下，l细菌繁殖能力增加或机体抵抗力下降，l使原本不致病的细菌转化为致病菌引起感染。
2.外源性感染11外界的病原菌进入产道所引起的感染，l其细菌可以通过医务人员、i消毒不严或被污染的医疗器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。
【临床表现及病理】
1.急性外阴、i阴道、i宫颈炎11会阴裂伤及后-斜切开部位是会阴感染的最常见部位，l会阴部可出现疼痛，l局部伤口充血、i水肿，l并有触痛及波动感，l严重者伤口边缘可裂开，l产妇活动受限。阴道若有感染，l可出现阴道部疼痛，l严重者可有畏寒、i发热，l阴道粘膜充血、i水肿，l甚至出现溃疡坏死。宫颈裂伤引起炎症，l症状多不明显，l若深度达穹隆部及阔韧带底部，l又未及时缝合，l则病原体可直接上行或通过淋巴播散引起盆腔结缔组织炎。
2.子宫感染11产后子宫感染包括急性子宫内膜炎、i子宫肌炎。细菌经胎盘剥离面侵入，l先扩散到子宫蜕膜层引起急性子宫内膜炎。炎症可继续侵犯浅肌层、i深肌层乃至浆膜层，l导致子宫肌炎。由于子宫内膜充血、i坏死，l阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，l则子宫复旧不良。体检腹部有压痛，l尤其是宫底部，l这些患者还出现高热、i头痛、i白细胞增多等感染征象。
3.急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎11感染沿淋巴管播散引起盆腔结缔组织炎和腹膜炎，l可波及输卵管、i卵巢，l形成附件炎。如未能有效地控制炎症，l炎症可继续沿阔韧带扩散，l直达侧盆壁、i髂窝、i直肠阴道隔。患者可出现持续高热、i寒战、i腹痛、i腹胀，l检查下腹部有明显压痛、i反跳痛及腹肌紧张，l宫旁组织增厚，l有时可触及肿块，l肠鸣音减弱甚至消失；患者白细胞持续升高，l中性粒细胞明显增加。
4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎11炎症扩散至子宫浆膜，l形成急性盆腔腹膜炎，l继而发展为弥漫性腹膜炎，l出现全身中毒症状，l病情危重。
5.血栓静脉炎11多由厌氧性链球菌引起。炎症向上蔓延可引起盆腔内血栓静脉炎，l可累及子宫静脉、i卵巢静脉、i髂内静脉、i髂总静脉，l盆腔静脉炎向下扩散可形成下肢深静脉炎。早期表现为下腹痛，l尔后向腹股沟放射。当下肢血栓静脉炎影响静脉回流时，l可出现肢体疼痛、i肿胀，l局部皮肤温度上升，l皮肤发白，l习称“股白肿”。若小腿深静脉有栓塞，l可有腓肠肌和足底部压痛。小腿浅静脉炎症时，l可出现水肿和压痛。若患侧踝部、i腓肠肌部和大腿中部的周径大于健侧2cm时，l则可作出诊断。血栓静脉炎可表现为反复高热、i寒战、i下肢持续性疼痛。
6.脓毒血症和败血症感染11血栓脱落进入血循环，l可引起脓毒血症。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，l可危及生命。
【诊断与鉴别诊断】
1.病史11详细询问病史及分娩经过，l对产后发热者，l应首先考虑为产褥感染。
2.全身及局部检查11仔细检查腹部、i盆腔及会阴伤口，l可基本确定感染的部位和严重程度。辅助检查如B型超声、iCT、i磁共振成像等检测手段，l能够了解由感染形成的炎性包块、i脓肿的位置及性状。
3.实验室检查11宫腔分泌物、i脓肿穿刺物、i后穹隆穿刺物作细菌培养和“药敏试验”，l确定病原体。必要时，l需作血培养和厌氧菌培养。
4.鉴别诊断11主要应和上呼吸道感染、i急性乳腺炎、i泌尿系统感染相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗11加强营养，l给予足够的维生素，l若有严重贫血或患者虚弱可输血或人血白蛋白，l以增加抵抗力。产妇宜取半卧位，l有利于恶露引流和使炎症局限于盆腔内。
2.抗生素治疗11开始根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，l待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原则：i应选用广谱抗生素，l同时能作用革兰阳性菌和阴性菌、i需氧菌和厌氧菌的抗生素；给药时间和途径要恰当；给药剂量充足，l要保持血药有效浓度。中毒症状严重者，l同时短期给予肾上腺皮质激素，l提高机体应激能力。
3.引流通畅11会阴部感染应及时拆除伤口缝线，l有利引流。每日至少坐浴2次。若经抗生素治疗48～72小时，l体温仍持续不退，l腹部症状、i体征无改善，l应考虑感染扩散或脓肿形成。如疑盆腔脓肿，l可经腹或后穹隆切开引流。若会阴伤口或腹部切口感染，l则行切开引流术。
4.血栓静脉炎的治疗11①肝素1mg/(kg·d)加入5％葡萄糖液500ml，l静脉滴注，l每6小时一次，l连用4～7日；②尿激酶40万U加入0.9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中，l静脉滴注10日，l用药期间监测凝血功能。同时还可口服双香豆素、i阿司匹林或双嘧达莫等。
【预防】
1.加强孕期保健及卫生宣传教育工作，l临产前2个月内避免盆浴和性生活，l积极治疗贫血等内科合并症。
2.待产室、i产房及各种器械均应定期消毒。严格无菌操作，l减少不必要的阴道检查及手术操作，l认真观察并处理好产程，l避免产程过长及产后出血。产后仔细检查软产道，l及时发现和处理异常情况。产褥期应保持会阴清洁，l每日擦洗2次。加强对孕产妇的管理，l避免交叉感染。
3.预防性应用抗生素。对于阴道助产及剖宫产者，l产后预防性应用抗生素，l对于产程长、i阴道操作次数多及胎膜早破、i有贫血者，l应预防性应用抗生素。