晚期产后出血(late1postpartum1hemorrhage)是指分娩结束24小时后，l在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1～2周，l亦可迟至产后2月左右发病。临床表现为持续或间断阴道流血，l有时是突然阴道大量流血，l可引起失血性休克。晚期产后出血多伴有寒战、i低热。

【病因】

1.胎盘、i胎膜残留11最常见的病因，l多发生于产后10日左右。粘附在子宫腔内的小块胎盘组织发生变性、i坏死、i机化，l可形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，l基底部血管开放，l引起大量出血。

2.蜕膜残留11产后一周内正常蜕膜脱落并随恶露排出，l若蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留在宫腔内诱发子宫内膜炎症，l影响子宫复旧，l可引起晚期产后出血。

3.子宫胎盘附着部位复旧不全11胎盘娩出后，l子宫胎盘附着部位即刻缩小，l可有血栓形成，l随着血栓机化，l可出现玻璃样变，l血管上皮增厚，l管腔变窄、i堵塞，l胎盘附着部位边缘有内膜向内生长，l内膜逐渐修复，l此过程约需6～8周。如果胎盘附着面复旧不全，l可使血栓脱落，l血窦重新开放，l导致子宫大量出血。

4.感染11以子宫内膜炎为多见，l炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，l导致子宫大量出血。

5.剖宫产术后子宫切口裂开11多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，l其主要原因有感染与伤口愈合不良。

(1)子宫切口感染：i①子宫下段切口离阴道口较近，l增加感染机会，l细菌易感染宫腔；②手术操作过多，l尤其是阴道检查频繁，l增加感染机会；③产程过长；④无菌操作不严格。

(2)切口选择过低或过高：i①过低，l宫颈侧以结缔组织为主，l血液供应较差，l组织愈合能力差；②过高，l切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，l缝合时不易对齐，l影响愈合。

(3)缝合技术不当：i出血血管结扎松弛，l尤其是切口两侧角血管回缩，l形成血肿；有时缝扎组织过多过密，l切口血循环供应不良，l均影响切口愈合。

6.肿瘤11产后滋养细胞肿瘤或子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

【诊断】

1.病史11产后恶露不净，l有臭味，l色由暗红变鲜红，l反复或突然阴道流血。若为剖宫产术后，l应注意剖宫产前或术中特殊情况及术后恢复情况，l尤其应注意术后有无发热等情况，l同时应排除全身出血性疾病。

2.症状和体征11除阴道流血外，l一般可有腹痛和发热。双合诊检查应在严密消毒、i输液、i备血等及有抢救条件下进行。检查可发现子宫增大、i软，l宫口松弛，l可以食指轻触子宫下段剖宫产者切口部位，l了解切口愈合情况。

3.辅助检查11血、i尿常规，l了解感染与贫血情况，l官腔分泌物培养或涂片检查，lB型超声检查子宫大小，l宫腔内有无残留物，l剖宫产切口愈合情况等。

【治疗】

1.少量或中等量阴道流血，l应给予足量广谱抗生素及子宫收缩剂。

2.疑有胎盘、i胎膜、i蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，l应行刮宫术。刮宫前做好备血、i建立静脉通路及开腹手术准备，l刮出物送病理检查，l以明确诊断。刮宫后应继续给予抗生素及子宫收缩剂。

3.疑有剖宫产后子宫切口裂开，l仅少量阴道流血可先住院给予广谱抗生素及支持疗法，l密切观察病情变化；若阴道流血多量，l可作剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小，l炎症反应轻微，l可作清创缝合及髂内动脉、i子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术；若组织坏死范围大，l酌情作子宫次全切除术或子宫全切术。

4.若因肿瘤引起的阴道流血，l应作相应处理。

【预防】

1.产后应仔细检查胎盘、i胎膜，l注意是否完整，l若有残缺应及时取出。在不能排除胎盘残留时，l应行宫腔探查。

2.剖宫产时子宫下段横切口应注意切口位置的选择及缝合，l避免子宫下段横切口两侧角部撕裂。

3.严格按无菌操作要求做好每项操作，l术后应用抗生素预防感染。