卵巢不排卵可导致孕激素缺乏，l子宫内膜仅受雌激素的作用，l可呈现不同程度的增生性改变。继后，l可因雌激素量的不足，l子宫内膜发生突破性出血；抑或因雌激素持续作用的撤退，l子宫内膜发生出血自限机制异常，l出现月经量增多或经期延长。常见于卵巢功能初现期和衰退期。
【病因和病理生理】
正常月经的发生是下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制下的周期性的子宫内膜剥脱性出血。正常月经的周期、i持续时间、i月经量呈现明显的规律性和自限性。当机体受到内部和外部各种因素诸如精神过度紧张、i情绪变化、i环境气候改变、i营养不良、i贫血、i代谢紊乱、i甲状腺、i肾上腺功能异常等疾病影响时，l均可通过中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常，l从而导致月经失调。
无排卵性功血主要包括青春期功血和绝经过渡期功血，l育龄期少见。各期无排卵性功血发病机制不同。青春期功血患者下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟，l未能建立稳定的周期性调控机制，l尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷，lFSH呈持续低水平，l月经中期无LH高峰形成，l虽有大量卵泡生长，l但不能形成成熟卵泡并且排卵。此外，l青春期少女正处于生理与心理的急剧变化期，l情绪多变，l感情脆弱，l发育不健全的下丘脑-垂体-卵巢轴更易受到内外环境的多因素影响。在绝经过渡期，l卵巢功能逐渐衰退，l卵泡逐渐耗尽，l剩余卵泡又对垂体促性腺激素的反应性降低，l雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰，l故不排卵。生育期妇女既可因某种内外环境刺激，l如劳累、i应激、i流产、i手术和疾病等引起短暂的无排卵，l也可因肥胖、i多囊卵巢综合征、i高泌乳素血症等引起持续无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单纯雌激素影响，l达到或超过雌激素的内膜出血阈值，l而无孕激素对抗，l从而发生雌激素突破性出血(breakthrough1bleeding)。雌激素突破性出血分为阈值雌激素水平和高雌激素水平突破性出血两种类型。突破性出血与雌激素浓度之间存在半定量关系。雌激素水平过低可无子宫出血；雌激素达到阈值水平可发生间断性少量出血，l内膜修复慢，l出血时间延长，l临床上表现为出血淋漓不尽；雌激素超过阈值水平并维持较长时期，l可引起一定时间的闭经，l因无孕激素参与，l内膜高度增厚但不牢固，l易发生急性突破出血，l血量汹涌，l尤如“血崩”。无排卵性功血也可因雌激素撤退出血(withdrawal1bleeding)引起，l子宫内膜在单纯雌激素的刺激下持续增生，l此时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，l内膜失去支持而剥脱出血。
无排卵性功血的子宫出血尚与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关：i①子宫内膜组织脆性增加：i因子宫内膜受单纯雌激素影响，l腺体持续增生而间质因缺乏孕激素作用而反应不足，l导致子宫内膜组织脆弱，l易自发溃破出血；②子宫内膜脱落不全：i正常月经前子宫内膜各部剥脱同步、i完全、i快速，l无排卵性功血子宫内膜由于雌激素的波动，l脱落不规则和不完整，l缺乏足够的功能层组织丢失而难以有效刺激内膜的再生和修复；③血管结构与功能异常：i不规则的组织破损和多处血管断裂，l以及小动脉螺旋化缺乏，l收缩乏力，l造成流血时间延长、i流血量增多；④凝血与纤溶异常：i多次子宫内膜组织的破损不断活化纤溶酶，l导致局部纤维蛋白裂解增强，l纤溶亢进，l凝血功能异常；⑤血管舒缩因子异常：i增殖期子宫内膜PGE2含量高于PGF2α，l而在无排卵性功血中，lPGE2含量更高，l血管易于扩张，l出血增加。另外，l前列环素具有促血管扩张和抑制血小板凝集作用，l在无排卵性功血患者，l子宫肌层合成前列环素明显增加。
【子宫内膜病理改变】
无排卵性功血患者子宫内膜由于受雌激素持续影响而无孕激素拮抗，l发生不同程度的增生性改变，l少数亦可呈萎缩性改变。
1.子宫内膜增生症(endometrial1hyperplasia)11根据世界卫生组织(WHO，lScully1RE等建议，l1994)制定的标准分型如下：i
(1)单纯性增生(simple1hyperplasia)：i以前称腺囊型增生过长。组织学特点是内膜腺体和间质细胞增生程度超过正常周期的增殖晚期，l常呈局部腺体密集、i大小轮廓不规则、i腺腔囊性扩大，l犹如瑞士干酪样外观，l故又称瑞士干酪样增生。腺上皮细胞为高柱状，l呈假复层排列；间质细胞浆少，l排列疏松；螺旋动脉发育差、i直竖。表面毛细血管和小静脉增多，l常呈充血扩张。
(2)复杂性增生(complex1hyperplasia)：i以前称腺瘤型增生过长。内膜常增生，l呈息肉状。腺体增生拥挤，l结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，l呈出芽状生长，l形成子腺体或突向腺腔，l腺体数目明显增多，l腺体背靠背，l致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，l细胞核大深染，l位于中央，l有核分裂相，l胞浆界限明显但无不典型性改变。
(3)不典型性增生(atypical1hyperplasia)：i腺上皮出现异型性改变，l表现为腺上皮细胞增生，l层次增多，l排列紊乱，l细胞核大深染有异型性。不论为单纯性或复杂牲增生，l只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，l都应归于不典型增生。此类改变已不属于功血的范畴，l属癌前期病变，l10％～15％可转化为子宫内膜癌。
各型增生之间的关系：i单纯性增生通常是单独存在，l但有时也与复杂性增生或不典型增生同时存在，l如果组织结构为单纯性增生，l而细胞学上具有不典型改变，l则为单纯性不典型增生。如果组织结构为复杂性增生，l而细胞学上具有不典型改变，l则为复杂不典型增生。内膜不典型增生分为轻、i中、i重三度。
内膜不典型增生与无不典型增生的单纯性与复杂性增生的区别有以下几点：i
(1)形态学上的不同：i组织结构与细胞异型性有一定关系，l往往是结构越复杂，l细胞有不典型细胞的可能性越大。在不典型区域，l腺上皮细胞排列紊乱，l极向消失，l细胞多形性，l有的见多核细胞，l筛状结构和“迷宫”样结构尤为明显。
(2)组织计量学上的比较：i不典型增生及无不典型增生的细胞体积，l胞核的大小(包括面积、i周长、i短径和长径等)，l以及细胞形态等形态学测量提示它们之间的区别主要在核的变化，l不典型增生特别是重度不典型增生与分化好的腺癌无明显差异。
(3)细胞DNA合成间期与细胞倍增时间：i不典型增生与腺癌相似，l而无不典型增生与正常增殖相似。
(4)对孕酮的反应：i细胞无不典型增生者比有不典型增生者反应明显增多。
2.增殖期子宫内膜(proliferative1phase1endometrium)11子宫内膜的形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，l只是在月经周期后半期甚至月经期，l仍表现为增殖期形态。
3.萎缩性子宫内膜(atrophic1endometrium)11子宫内膜萎缩菲薄，l腺体少而小，l腺管狭而直，l腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，l间质少而致密，l胶原纤维相对增多。
【临床表现】
无排卵性功血失去正常周期性和出血自限性，l临床上最主要的症状是子宫不规则出血。出血间隔长短不一，l短者几日，l长者数月，l常误诊为闭经；出血量多少不一，l出血量少者只是点滴出血，l多者大量出血，l不能自止，l导致贫血或休克。出血期间一般无腹痛或其他不适。
【诊断】
功血的诊断需排除引起异常出血的器质性原因，l如妊娠相关出血，l生殖器官肿瘤、i感染，l内科血液系统及肝肾重要脏器疾病，l甲状腺疾病，l生殖系统发育畸形，l外源性激素及异物引起的异常子宫出血等。主要依据病史、i体格检查及辅助检查作出诊断。
1.病史11详细了解异常子宫出血的表现(经期长短、i经量多少、i经血的性质)、i发病时间、i病程经过、i目前出血情况、i发病前有无停经史、i以往治疗经过。应询问患者的年龄、i月经史、i婚育史、i避孕措施、i激素类药物使用史及全身与生殖系统有无相关疾病如肝病、i血液病、i高血压及代谢性疾病如甲状腺功能亢进或减退、i肾上腺或垂体疾病等。
2.体格检查11包括全身检查和妇科检查，l以排除全身性及生殖系统器质性病变。
3.辅助检查：i在排除器质性病变后，l主要了解卵巢是否有排卵功能和黄体是否健全。
(1)诊断性刮宫(dilation1and1curettage)：i简称诊刮。其目的包括止血和明确子宫内膜病理诊断。对于生育期和绝经过渡期妇女、i药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，l应通过诊刮术排除恶性病变。对未婚患者，l若激素治疗失败或疑有器质性病变，l也应经患者或其家属知情同意后考虑诊刮。为确定排卵和黄体功能，l应在经前期或月经来潮后6小时内刮宫；不规则流血或大量出血者可随时刮宫。刮宫要全面，l特别注意两侧宫角部；注意官腔大小、i形态、i宫壁是否光滑、i刮出物性质和量。应将刮出物全部送病理学检查。
(2)超声检查：i可了解子宫大小、i形状，l宫腔内有无赘生物，l子宫内膜厚度等。
(3)宫腔镜检查：i在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，l较盲取内膜的诊断价值高，l尤其可排除早期宫腔病变如子宫内膜息肉、i子宫粘膜下肌瘤、i子宫内膜癌等。
(4)基础体温测定(BBT)：i基础体温呈单相型，l提示无排卵。
(5)激素测定：i酌情检查FSH、iLH、iE2及P。为确定有无排卵，l可测定血清孕酮和尿孕二醇。疑高催乳激素血症者查PRL。
(6)妊娠试验：i有性生活史者应行妊娠试验，l以排除妊娠及妊娠相关疾病。
(7)宫颈细胞学检查：i巴氏染色法或TBS(the1Bethesda1system)报告系统，l用于排除宫颈癌及其癌前病变。
(8)宫颈粘液结晶检查：i经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
(9)阴道脱落细胞涂片检查：i一般表现为中、i低度雌激素影响。
(10)血红细胞计数及血细胞比容：i了解患者贫血情况。
(11)血凝功能测试：i血小板计数，l出、i凝血时间，l凝血酶原时间，l活化部分凝血酶原时间等。
【鉴别诊断】
诊断功血，l必须排除以下病理原因的子宫出血。
1.异常妊娠或妊娠并发症11如流产、i异位妊娠、i葡萄胎、i子宫复旧不良，l胎盘残留、i胎盘息肉或滋养细胞病变等。常可通过仔细询问病史及血或尿hCG测定，lB型超声检查等协助鉴别。
2.生殖器官肿瘤11如子宫内膜癌、i宫颈癌、i滋养细胞肿瘤、i子宫肌瘤、i卵巢肿瘤等。一般通过盆腔检查、iB超及诊刮及相关特殊检查等可助鉴别。
3.生殖器官感染11如急性阴道或急慢性子宫内膜炎、i子宫肌炎等。妇科检查可有宫体压痛等。
4.生殖道损伤11如阴道裂伤出血。
5.性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。
6.全身性疾病11如血液病、i肝肾功能衰竭、i甲状腺功能亢进或减退等。可以通过查血常规、i肝功能，l以及根据甲状腺病变的临床表现和甲状腺激素的测定来作出鉴别诊断。
【治疗】
1.一般治疗11贫血者应补充铁剂、i维生素C和蛋白质，l严重贫血需输血。流血时间长者给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，l避免过度劳累和剧烈运动，l保证充分休息。
2.药物治疗11功血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育期无排卵性功血以止血、i调整周期、i促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、i调整周期、i减少经量、i防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素药物止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，l促进止血。
(1)止血：i需根据出血量采用合适的制剂和使用方法。对少量出血患者，l使用最低有效量性激素，l减少药物副反应。对大量出血患者，l要求在性激素治疗6～8小时内见效，l24～48小时内出血基本停止，l若96小时以上仍不止血，l应考虑有器质性病变存在的可能。
1)雌激素：i应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，l短期内修复创面而止血，l适用于血红蛋白低于70g/L者，l主要用于青春期功血。止血有效剂量与患者内源性雌激素水平有关，l具体用量按出血量多少而决定。急性大量出血时宜使用大剂量雌激素止血法：i可选用结合雌激素(coniugated1estrogen)1.25～2.5mg口服，l每6小时一次，l止血后每3日递减1/3量直至维持量0.625～1.25mg/d，l从血止日期算起第201日停药；不能耐受结合雌激素者也可改用苯甲酸雌二醇肌注，l同时积极纠正贫血。血止后，l待血红蛋白上升至70g/L以上，l开始加用孕激素，l使子宫内膜转化。雌、i孕激素的同时撤退，l有利于子宫内膜同步脱落。一般加用孕激素可用甲羟孕酮(medroxyprogesterone)6～10mg，l每日一次，l共10日停药；或黄体酮20mg/d，l丙酸睾丸酮25mg/d连续3天。一般在停药后3～7日发生撤药性出血。大剂量雌激素止血对存在血液高凝状态或有血栓性疾病史的患者应禁用。
2)孕激素：i孕激素止血的机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，l并有对抗雌激素作用，l使内膜不再增厚。停药后子宫内膜脱落较完全，l可起到药物性刮宫作用从而达到止血效果。适用于血红蛋白大于70g/L的功血患者。合成孕激素分为两类，l常用的为17-羟孕酮衍生物(甲羟孕酮、i甲地孕酮)和19-去甲基睾酮衍生物(炔诺酮等)。围绝经期妇女急性出血者可选用对内膜作用效价高的炔诺酮(妇康片)5～7.5mg口服，l每6小时一次，l一般用药4次后出血量明显减少或停止，l改为8小时一次，l2～31日止血后每隔3日递减1/3量，l直至维持量每日2.5～5.0mg，l持续用到止血后20日停药，l停药后3～7日发生撤药性出血。
此外，l通过在宫腔内放置含孕酮或18-甲基炔诺酮的宫内节育器(levonorgestrel-releasing1IUD)，l可使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，l有减少经量的作用。在放置12个月后，l可使月经量减少96％。
3)雄激素：i雄激素有拮抗雌激素、i增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，l减轻盆腔充血而减少出血量，l但无止血作用。适用于绝经过渡期功血。大出血时单独应用效果不佳。
4)联合用药：i性激素联合用药的止血效果优于单一药物。①青春期功血：i在使用孕激素时，l同时配伍小剂量雌激素，l以克服单一孕激素治疗的不足，l可减少孕激素用量，l并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药1片，l每6小时一次，l血止后递减至维持量，l每日一片，l共20日停药。②绝经过渡期功血：i在孕激素止血基础上可配伍雌、i雄激素，l以往常用三合激素(黄体酮12.5mg，l雌二醇1.25mg，l睾酮25mg)2ml肌注，l每12小时一次，l血止后递减至每3日一次，l共20日停药。
5)GnRHa：i也可用于止血的目的。但如果长期应用GnRHa治疗，l性腺会被抑制，l推荐应用反向添加治疗，l即每日应用结合雌激素0.625mg或雌二醇1mg，l以减轻副作用和骨质丢失。
6)其他：i①抗前列腺素药物：i出血期间服用前列腺素合成抑制剂如氟芬那酸(flufenamic1acid)200mg，l每日3次，l可使子宫内膜剥脱时出血减少。②抗纤溶药物和促凝药物，l如氨甲苯酸0.1g静脉注射；氨甲环酸每日1～2g，l静脉注射或静脉滴注；氨基己酸4～6g静脉滴注。这些药物有减少出血量的辅助作用，l但不能赖以止血。
(2)调整月经周期：i使用性激素止血后必须调整月经周期。青春期和生育期无排卵性功血患者，l需恢复正常的内分泌功能，l以建立正常月经周期；对绝经过渡期患者起到控制出血、i预防子宫内膜增生症的发生。一般一个疗程连续用药3个周期。若子宫病理为复杂性增生，l应连续治疗6个周期以上。常用方法有：i
1)雌、i孕激素序贯法：i即人工周期。通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，l将雌、i孕激素序贯应用，l使子宫内膜发生相应变化，l引起周期性脱落。适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素较低者。己烯雌酚0.25mg或雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，l于出血第5日起，l每晚1次，l连服20日，l至服药第11日，l每日加用黄体酮注射液10mg肌注(或甲羟孕酮8～10mg1口服)，l两药同时用完，l停药后3～7日出血。于出血第5日重复用药。用药2～3个周期后，l部分患者能自发排卵。若正常月经仍未建立，l应重复上述序贯疗法。若患者体内有一定的雌激素水平，l则雌激素可采用半量或1/4量。
2)口服避孕药：i此法开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用，l使撤药性出血逐步减少，l其中雌激素可预防治疗过程中孕激素的突破性出血。适用于生育期功血内源性雌激素水平较高，l止血周期撤退性出血量较多者或绝经过渡期功血。可用口服避孕药自血止周期撤药性出血的第5日起，l每晚一片，l连服3周，l一周为撤药性出血间隔。停药后出现撤退性出血，l血量较少。对停药后仍未能建立正常月经周期者，l可重复上述联合疗法。(图16-1)
3)孕激素后半周期疗法：i适用于青春期或绝经过渡期功血。于月经周期后半期(撤药性出血的第16～25日)服用甲羟孕酮8～10mg/d或肌注黄体酮20mg/d，l连用5日为一周期。
(3)促排卵：i青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，l通过雌、i孕激素对中枢的反馈调节作用，l部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物。有生育要求的无排卵不孕患者，l可针对病因促排卵。
图16-111雌、i孕激素联合全周期服药法使过厚子宫内膜有序退缩到正常厚度
1)氯米芬(clomiphene1citrate)：i为非甾体化合物，l有微弱雌激素作用。它在下丘脑竞争性结合雌激素受体，l产生抗雌激素作用。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，l诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵。适用于体内已有一定水平雌激素的不排卵功血要求生育患者。在出血第五天起，l每晚服50mg，l连续5天。若排卵失败，l可重复用药，l剂量逐渐增至100～150mg/d。一般连用3个月，l不宜长期应用，l以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。
2)绒促性素(human1chorionic1gonadotropin，lHCG)：i有类似LH作用，l能诱发排卵，l适用于体内有一定卵泡，l并有一定水平FSH及雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。B型超声监测卵泡发育接近成熟时，l可大剂量肌内注射HCG15000～10000U或脉冲给药以诱发排卵。
3)尿促性素(human1menopausal1gonadotropin，lHMG)：i每支含FSH及LH各75U，l除此还有纯化的FSH与基因重组的纯FSH。出血干净后每天肌注HMG11～2支，l直至卵泡成熟，l停用HMG，l加用HCG15000～10000U，l肌内注射，l以提高排卵率，l此法称HMG-HCG促排卵法，l应警惕用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征，l故仅用于对氯米芬效果不佳、i要求生育、i尤其是不孕的功血患者和低促性素无排卵者。
3.手术治疗
(1)刮宫术：i适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。
(2)子宫内膜切除术(endometrial1ablation)：i利用宫腔镜下金属套环、i激光、i滚动球电凝或热疗等方法，l使子宫内膜组织凝固或坏死。适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功血或对施行子宫切除术有禁忌证者。术前一个月可口服达那唑600mg，l每日一次，l以减少所切除的组织量，l增加手术安全性。治疗优点是创伤小，l可减少月经量，l部分患者可达到闭经效果；缺点是组织受热效应破坏影响病理诊断。
(3)子宫切除术：i患者经药物治疗效果不佳，l并了解了所有治疗功血的可行方法后，l特别是年龄40岁以上，l病理诊断子宫内膜复杂性增生甚至伴有不典型增生者，l可由患者和家属知情选择接受子宫切除。