多囊卵巢综合征(polycystic1ovarian1syndrome，lPCOS)是以持续性无排卵、i高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。1935年Stein和Leventhal首次报道，l故又称SteinLeventhal综合征。育龄妇女中PCOS的患病率为5％～10％，l是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。
【发病相关因素】
形成PCOS的原因迄今认识仍不一致，l下述因素可能与PCOS的发病有关。
1.肾上腺功能初现时功能过盛11PCOS常起病于青春期。月经初潮之前两年，l肾上腺开始分泌雄激素，l肾上腺功能初现，l标志着生长发育的开始。此时肾上腺功能旺盛，l分泌较多的雄激素，l如持续到成年不变或进一步加强即形成PCOS。
2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症11胰岛素促进器官、i组织和细胞吸收、i利用葡萄糖的效能下降时称胰岛素抵抗。为维持正常的血糖水平，l机体代偿性分泌更多的胰岛素，l形成高胰岛素血症。高水平的胰岛素与卵巢内的胰岛素样生长因子系统协同作用，l使卵泡膜细胞产生雄激素增多，l导致高雄激素血症。
3.遗传因素11部分PCOS患者存在明显的家族聚集性，l主要以常染色体显性方式遗传。研究提示PCOS的候选基因位于19p13.3，l而位于15q24.1的CYP11A1基因可能与PCOS患者的高雄激素血症相关。此外LH-β基因突变也可能与PCOS有关。
【病理生理】
PCOS的发病机制非常复杂，l有关研究仍在发展过程中。目前已认识到PCOS是涉及内分泌、i代谢和遗传等许多因素的内分泌与代谢紊乱的疾病。PCOS是高度异质性的临床症候群，l不同患者的病理生理特征差异较大，l包括高雄激素血症、i胰岛素抵抗和高胰岛素血症、i高LH水平伴有正常或低水平的FSH、i无周期性波动的雌激素水平且雌酮(E1)＞雌二醇(E2)等。
1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱11PCOS患者的雄激素过多，l其中的雄烯二酮在外周脂肪组织转化为E1，l又由于卵巢内多个小卵泡而无主导卵泡形成，l持续分泌较低水平的E2，l因而1E1＞E2，l外周循环这种失调的雌激素水平使下丘脑GnRH脉冲分泌亢进，l主要使垂体分泌过量1LH，l雌激素对FSH的负反馈使FSH相对不足，l升高的LH刺激卵巢卵泡膜细胞和间质细胞产生过量的雄激素，l进一步升高雄激素的水平，l从而形成“恶性循环”。FSH的相对不足以及异常的激素微环境，l使卵泡发育到一定程度即停滞，l导致多囊卵巢形成，l并出现PCOS患者特征性的生殖内分泌改变。高雄激素则导致多毛、i痤疮等临床表现。
2.胰岛素抵抗11胰岛素通过细胞内的信号传导途径发挥对卵巢的作用，l包括调节葡萄糖代谢的促代谢途径和引起卵巢细胞分裂增值作用的促分裂途径。胰岛素和胰岛素样生长因子通过共享细胞内蛋白激酶或信号蛋白机制，l实现作用的相互交叉。40％～60％PCOS患者(特别是肥胖者)存在胰岛素抵抗，l其原因包括胰岛素受体丝氨酸残基的过度磷酸化从而减弱了信号传导，l或胰岛素受体基因突变、i受体底物-I(IRS-I)或受体后葡萄糖转运的缺陷。胰岛素抵抗因促代谢作用途径受损，l机体代偿性升高胰岛素水平形成高胰岛素血症，l细胞内胰岛素/类胰岛素样生长因子的促分裂途径的作用因而放大，l导致卵泡膜细胞和间质细胞的过度增殖，l生成更多的雄激素，l加重高雄激素血症。高胰岛素血症又通过抑制肝脏的性激素结合球蛋白合成，l使体内游离性激素增加，l促进其生物学作用。而雄激素在外周组织转化为E1，l更增加垂体LH的分泌，l过多的LH和胰岛素共同刺激卵巢的卵泡膜细胞和间质细胞。促分裂作用的加强使卵泡的募集增加，l而FSH的相对不足，l卵泡发育停滞，l卵泡的选择障碍，l导致无排卵和多囊卵巢形成。
3.肾上腺功能异常11肾上腺内与甾体激素合成密切相关的P450c17α等酶的调节机制异常也被认为是雄激素增多的原因，l促肾上腺皮质激素的靶细胞敏感性增加或功能亢进可能与此有关。
4.其它11卵巢卵泡膜细胞的P450c17α等酶的调节机制也可能存在异常，l导致雄激素增多。此外，l研究提示生长激素、i类胰岛素样生长因子及其受体和结合蛋白、i瘦素、iβ内啡肽等的分泌或调节的失常也与PCOS的发病或病理生理的形成有关。
【病理】
多为双侧卵巢囊性增大及子宫内膜增殖。
1.卵巢改变11两侧卵巢增大，l较正常大2～5倍，l多为结节状且包膜增厚，l坚韧，l呈灰白色，l可与附近组织粘连。切面见整个卵巢为一层增厚的致密结缔组织所包绕，l其皮质中见多个直径12～15mm大小不等的囊肿，l内含清亮液体，l间质增生明显。镜下见卵巢白膜增厚与硬化，l较正常厚2～4倍，l是PCOS的特征性改变。紧靠白膜下见多个不成熟阶段的卵泡与闭锁卵泡，l呈囊性扩张，l覆盖于卵泡的卵泡膜细胞层呈显著增生并发生黄素化，l其中可见许多白体，l其周围仍有黄素化卵泡膜细胞持续存在，l或呈巢状分布。卵巢深部可见闭锁的初级卵泡。但无卵泡排卵迹象，l颗粒细胞相对少。
2.子宫内膜改变11因持续无排卵，l子宫内膜长期受雌激素刺激，l缺乏孕激素作用，l镜下常可见内膜呈增生改变，l即使月经期及其前后子宫内膜仍无分泌期表现；部分散在的腺体可扩张呈囊状，l内膜间质细胞发生明显的退变，l如核皱缩、i核溶解等。如长期在雌激素刺激下，l子宫内膜呈现增殖，l甚至有可能导致子宫内膜癌的发生。
【临床表现】
PCOS的临床表现主要由于各种内分泌、i代谢障碍所致，l并表现出高度的异质性，l临床上以卵巢功能障碍为显著标志。PCOS常始于青春期。生育期以无排卵、i不育和肥胖、i多毛等典型临床表现为主，l到中老年则出现因长期的代谢障碍导致的糖尿病、i心血管疾病如高血压等。因此，l未得到恰当处理的PCOS可影响妇女的一生。
1.月经失调11患者的初潮年龄多为正常，l但常在初潮后即出现月经失调，l主要表现为月经稀发、i经量少或闭经，l临床上可见从月经稀发(周期逐渐延长)至闭经的发展过程。少数患者表现为月经过多或不规则出血。
2.不孕11PCOS患者由于持续的无排卵状态，l导致不孕。异常的激素环境可影响卵子的质量、i子宫内膜的容受性、i甚至胚胎的早期发育，l即使妊娠也易发生流产。
3.多毛、i痤疮11在高雄激素的影响下，lPCOS女性呈现不同程度的多毛，l发生率为17％～18％。多毛以性毛(阴毛和腋毛)浓密为主，l尤其是阴毛，l分布呈男性型，l甚至下延及肛周，l上及腹股沟或腹中线。毛发也可分布于面部口周、i乳周、i下颌、i大腿根部等处。多毛的程度与血中雄激素升高并不平行，l白种病人更为常见。极少数病例有男性化征象如声音低沉、i喉结突出。过多的雄激素转化为活性更强的双氢睾酮后，l刺激皮脂腺分泌过盛，l可出现痤疮。
4.肥胖11PCOS患者中40％～60％的体重指数(BMI)≥25。可能是由于雄激素过多或长期的雌激素刺激，l或其它内分泌、i代谢紊乱和遗传特征，l引起脂肪的堆积，l不但腹壁，l而且腹腔内脏器官间也出现脂肪堆积，l后者的危害更大，l更易导致代谢异常、i心血管疾病等远期合并症。肥胖的发生与PCOS的发生发展存在相互促进的作用，l肥胖患者的胰岛素抵抗及高胰岛素血症促进PCOS的发展。
5.黑棘皮症11PCOS患者可出现局部皮肤或大或小的天鹅绒样、i片状、i角化过度、i呈灰棕色的病变，l常分布在颈后、i腋下、i外阴、i腹股沟等皮肤皱褶处，l称黑棘皮症，l与高雄激素和胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关。
6.远期合并症
(1)肿瘤：i持续的、i无周期性的、i相对偏高的雌激素水平和升高的E1与E1/E2比值对子宫内膜的刺激，l又无孕激素抵抗，l使子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。
(2)心血管疾病：i血脂代谢紊乱，l易引起动脉粥样硬化，l导致冠心病、i高血压等。
(3)糖尿病：i胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、i肥胖，l易发展为隐性糖尿病或糖尿病。
【辅助检查】
1.内分泌检查
(1)血清睾酮、i双氢睾酮、i雄烯二酮水平升高，l性激素结合蛋白(SHBG)水平下降，l部分患者表现为血清总雄激素水平不高、i但血清游离睾酮升高。由肾上腺产生的脱氢表雄酮或硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。
(2)FSH、iLH测定：i血清LH水平升高，l无周期性排卵前峰值出现。FSH正常或偏低，l约60％的患者LH升高，lLH/FSH≥2，l如LH/FSH≥3以上，l更有助于诊断。约95％的患者LH/FSH升高，l在非肥胖的患者中更明显。以GnRH刺激后LH反应亢进，lFSH反应偏低。
(3)尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，l升高时提示肾上腺功能亢进。
(4)雌二醇正常或稍升高，l无周期性改变，l无排卵前后升高现象，lE1/E2比值＞1。
(5)高胰岛素血症：i胰岛素水平升高，l特别是肥胖患者，l行葡萄糖耐量试验时，l血胰岛素反应高亢。
(6)10％～30％患者PRL轻度升高。
2.超声检查11超声显像可见双卵巢增大，l包膜回声增强，l间质丰富。卵巢皮质内有各级未成熟卵泡形成的小的无回声区，l多位于边缘，l使卵巢声像呈“轮辐状”，l小卵泡多者也可散在分布于卵巢内。无成熟卵泡可见，l连续监测也未见主导卵泡发育及排卵迹象。由于缺乏周期性的雌激素的刺激，l声像图显示子宫可略小于正常，l子宫内膜增厚或回声异常。彩色超声多普勒可见PCOS患者卵巢基质血流明显增加。
3.孕激素试验11因PCOS月经稀发或闭经的患者有一定的雌激素水平，l孕激素试验为阳性。
4.基础体温测定11表现为持续的单相型基础体温。基础体温测定也有助于对无排卵治疗效果的观察。
5.诊断性刮宫11于月经前数日或月经来潮6小时内刮出的子宫内膜呈增生或增殖改变，l无分泌期变化。大于35岁患者应常规诊刮，l可及早发现子宫内膜增殖症、i不典型增生甚至子宫内膜癌。
6.腹腔镜检查11镜下见卵巢呈灰白色，l单侧或双侧卵巢增大，l28％～40％卵巢呈正常大小。卵巢包膜增厚，l表面光滑，l有新生血管。包膜下显露多个卵泡，l但无排卵缩痕，l无成熟卵泡、i血体或黄体。取卵巢组织送病理检查有助诊断。
7.代谢的变化11糖耐量试验异常、i高密度脂蛋白水平降低，l低密度脂蛋白水平升高。
【诊断】
根据患者的病史以及上述临床表现，l结合必要的辅助检查，l可以初步作出诊断。由于PCOS是临床具有高度多态性、i发病原因不明、i病理生理复杂的内分泌、i代谢紊乱的症候群，l不同的患者有不同的临床表现。因而对其诊断标准仍有不同意见。2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同推荐的诊断标准是：i①临床出现持续无排卵或偶发排卵；②临床和/或生化指标提示存在高雄激素血症，l并排除其它可能可能导致高雄激素的因素；③卵巢呈多囊样改变；④符合上述三项中的两项者可诊断PCOS。
【鉴别诊断】
1.卵巢的多囊样改变11一些青春期或生育期有排卵功能的妇女的卵巢也可以表现出类似PCOS患者卵巢的多囊样改变，l临床超声显像下多见，l不一定是一种病理情况。此种卵巢体积不一定增大、i小卵泡数目也不如PCOS的卵巢、i可见成熟卵泡，l临床上缺乏PCOS的表现，l各项检查指标没有PCOS的改变。
2.卵泡膜细胞增殖症11临床表现及内分泌检查与PCOS的相仿，l但更为严重。特征性的病理变化是在卵巢间质中见黄素化的卵泡膜样细胞群，l皮质下并无类似PCOS的许多小卵泡。其雄激素水平比一般的PCOS患者更高，l男性化表现更明显，l主要为卵巢来源的雄激素。硫酸脱氢表雄酮正常，lLH/FSH可正常。促排卵治疗很难显效。两者临床较难鉴别，l常需卵巢组织活检确诊。
3.卵巢雄激素肿瘤11极少数的卵巢肿瘤可分泌大量雄激素，l如睾丸母细胞瘤、i门细胞瘤或癌等。肿瘤一般是单侧、i实性，l逐渐增大。患者男性化的征象更为明显，l可表现为进行性。超声显像、iCT或MRI有助诊断。
4.肾上腺皮质增生或肿瘤11患者肾上腺分泌大量皮质醇和雄激素，l有肥胖、i多毛、i月经紊乱等表现，l超声检查见卵巢呈多囊性变化，l但患者有肾上腺皮质功能紊乱的临床表现，l肾上腺皮质增生者尿17-酮、i17-羟明显增高，l对ACTH兴奋试验反应亢进，l地塞米松抑制试验抑制率≤0.70，l肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。
【治疗】
PCOS以下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱为主要表现，l其发病与糖脂代谢紊乱等密切相关。多因素相互作用的病理性恶性循环，l使其病变发生发展，l形成从青春期起始的、i持续存在的卵泡发育成熟障碍。必须多途径打破异常作用的恶性循环环节。
1.降低LH水平
(1)用短效避孕药或Diane-35(含炔雌醇0.035mg及酯酸环丙孕酮2mg)等，l周期性服用，l通过反馈作用降低LH的高频高幅异常分泌，l使卵巢源性雄激素减少。同时，l酯酸环丙孕酮可有效地对抗雄激素，l抑制内源性雄激素与受体结合及5α还原酶的活性，l抑制毛囊雄激素受体生成而减少毛发生长。其它的避孕药有妈富隆，l其含炔雌醇30μg和地索高诺酮150μg，l后者雄激素活性低，l极少有增加体重的副作用。因周期性子宫内膜剥脱起到预防子宫内膜癌的作用。
(2)促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)：iGnRHa可降调节垂体Gn分泌，l下调细胞膜GnRH受体，l使垂体LH分泌明显减少，l抑制卵巢源性的雄激素分泌。常用剂型有GnRHa缓释剂：i诺雷德(zoladex13.6mg)，l达必佳(decapeptyl13.75mg)，l达菲林(dafelin13.75mg)。于月经的第2日皮下注射，l连续抑制作用达29日，l最多可连续使用3个周期以避免长期的低雌激素效应，l可用于要求生育而难于控制的高LH水平的PCOS患者。
2.改善PCOS的胰岛素抵抗状态11提高胰岛素靶细胞的敏感性，l降低血胰岛素的水平，l控制糖代谢紊乱，l改善PCOS的胰岛素抵抗状态。对于肥胖的PCOS患者，l以糖脂代谢紊乱为主，l特别是有糖尿病家族史及糖耐量异常者，l降低胰岛素尤为重要。
(1)降低体重：i应强调体育锻炼，l控制饮食，l必要时辅予降低代谢的减肥药物。
(2)甲福明(metformin)：i是双胍类，l剂量为每日1000～1500mg。是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的药物，l通过降低血胰岛素，l纠正PCOS患者的高雄激素血症，l改善卵巢排卵功能，l提高促排卵治疗的效果。
(3)二氮嗪(dizoxide)：i用于直接降低胰岛素的药物，l300mg/d，l对降低胰岛素及血游离雄激素有明确效果。
(4)噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones，lTZDs，l格列酮类)：i主要包括罗格列酮和吡格列酮，l是新一代的胰岛素增敏剂。它可增加靶组织对胰岛素的敏感性，l直接影响受体后胰岛素信号传导和级联反应，l最终改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症；通过调节脂代谢，l纠正血脂异常。格列酮类除纠正糖代谢信号途径异常外，l同时是卵巢细胞分裂信号途径的抑制剂，l在卵巢内发挥双重作用。TZDs为B类药物，l动物实验中可导致生育能力下降，l引起胚胎死亡和生长受限。因此，l妊娠、i哺乳妇女不宜服用本药。
3.降低雄激素水平及其受体活性11上述降LH药物及调节胰岛素分泌的药物，l均可降低血雄激素水平。螺内酯(spironolactone)是醛固酮竞争抑制剂，l能与二氢睾酮竞争靶组织的雄激素受体，l也能降低17α-羟化酶活性，l降低血中睾酮水平，l每日剂量40～200mg/d。
4.促排卵11有生育要求者，l在用GnRH-a或避孕药降低血LH或睾酮后，l使用氯米芬(clomiphene)50～150mg/d，l连用5～7日，l用基础体温及超声监测排卵，l适时给予人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000IU肌注促排卵。若使用氯米芬无效时，l可采用促性腺激素类药物如重组人促卵泡成熟激素(gonal-F)促排卵，l低剂量递增。生育期不要求生育的妇女，l若年龄≤38岁，l仍应在调整内分泌紊乱、i降LH和雄激素水平后行常规促排卵治疗，l如氯米芬、i他莫昔芬，l保证有周期性月经来潮。若促排卵无效时，l可考虑单纯黄体酮撤退性出血治疗，l以预防子宫内膜癌。
5.有各种代谢紊乱的患者要注意进行相应处理，l并预防和监测远期并发症的发生。
6.手术治疗11诱发排卵的药物出现前，l卵巢楔形切除术一度曾是不排卵多囊卵巢综合征的唯一治疗方法。目前逐渐被各种腹腔镜下的电灼术、i多点穿刺术或激光打孔术所取代。在腹腔镜下，l适当固定卵巢，l用单极电凝针垂直于卵巢表面或以激光瞄准卵巢表面，l调整功率和工作时间，l根据卵巢的大小，l在卵巢表面作直径2～4mm、i穿透皮质3～5mm的孔4～20个。术中注意避免损伤卵巢门附近结构和卵巢系膜的血管，l影响卵巢的血液供应。适当采用防粘连措施。术后50％至90％的病人恢复排卵，l妊娠率为40％甚至70％。手术治疗更适合于那些有高LH水平的患者，l而对于那些肥胖、i胰岛素抵抗的PCOS并不推荐作为优先考虑的措施。
手术治疗后可发生卵巢和盆腔粘连，l也有导致卵巢早衰的个例报道。手术方法应该在药物治疗无效的情况下考虑。
手术的疗效可能与下述因素有关：i减少已增大的卵巢体积、i减少了异常激素如雄激素及抑制素的分泌、i增加对促性腺激素的敏感性、i创伤诱发生长因子的释放从而放大了FSH的作用或者破坏了旧的囊泡，l使新的卵泡生长。