围绝经期(perimenopausal1period)是妇女自生殖年龄过渡到无生殖能力年龄的生命阶段，l包括从出现与绝经有关的内分泌、i生物学和临床特征起，l至最后一次月经后一年。绝经综合征(menopausal1syndrome，lMPS)指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及心理症状。
绝经可分为自然绝经(natural1menopause)和人工绝经(induced1menopause)两种。前者指卵巢内卵泡用尽，l或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，l卵泡不再发育和分泌雌激素，l不能刺激子宫内膜生长，l导致绝经。后者是指手术切除双侧卵巢或用其它方法停止卵巢功能，l如放射治疗和化疗等。单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢者，l不作为人工绝经。判定绝经，l主要根据临床表现和激素的测定。人工绝经者更易发生绝经综合征。
绝经年龄的早晚与卵泡的储备数量、i卵泡消耗量、i营养、i地区、i环境、i吸烟等因素有关，l而与教育程度、i体形、i初潮年龄、i妊娠次数、i末次妊娠年龄、i长期服用避孕药等因素无关。用避孕药抑制排卵并不能使绝经延迟，l因为卵子的消耗并不主要依靠排卵，l大量卵泡通过闭锁而消失。绝经年龄一般在40岁以上，l停经12个月方可判定绝经。我国城市妇女平均绝经年龄49.5岁，l农村47.5岁；美国中位绝经年龄51.3(48～55)岁。
【围绝经期的内分泌变化】
围绝经期最早的变化是卵巢功能的衰退，l继之表现为下丘脑-垂体功能退化。
1.雌激素11卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低；卵泡对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加。绝经过渡期早期的特征是雌激素水平波动很大，l甚至高于正常卵泡期水平，l系因FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇过多分泌所致。整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，l而是在卵泡生长发育停止时，l雌激素水平才下降。
绝经后卵巢分泌雌激素极少，l妇女体内低水平的雌激素主要是由来自肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮，l转化的部位主要在肌肉和脂肪，l肝、i肾、i脑等组织也可促进转化。雌酮在周围组织也与雌二醇互相转化，l但与生育期妇女相反，l雌酮高于雌二醇。
2.孕酮11在绝经过渡期，l卵巢仍有排卵功能，l因此仍有孕酮分泌，l但因为卵泡发育时间长，l黄体功能不全，l孕酮量减少。绝经后卵巢不再分泌孕酮，l极少量孕酮可能来自肾上腺。
3.雄激素11卵巢产生的雄激素是睾酮和雄烯二酮。绝经前，l血液中50％的雄烯二酮和25％的睾酮来自卵巢；绝经后雄烯二酮产生量约为绝经前的一半，l其中85％来自肾上腺，l15％来自卵巢间质细胞。绝经后卵巢主要产生睾酮，l而且量较绝经前增多，l系因卵巢间质细胞受到大量的促性腺激素刺激所致。
由于绝经后雌激素的显著降低，l使循环中雄激素与雌激素的比例显著上升；性激素结合蛋白降低，l使游离雄激素增高，l因而绝经后有些女性出现轻度多毛。
4.促性腺激素11绝经过渡期仍有排卵的妇女，l其FSH在多数周期中升高，l而LH还在正常范围，l但FSH/LH仍小于1。绝经后，lFSH、iLH明显升高，lFSH升高更为显著，lFSH/LH＞1。在自然绝经1年内，lFSH能上升13倍，l而LH仅上升3倍，l绝经2～3年内，lFSH/LH达最高水平，l以后随年龄增长渐下降。
5.促性腺激素释放激素(GnRH)11围绝经期GnRH的分泌增加，l并与LH相平行。
6.抑制素11绝经后妇女血抑制素浓度下降，l较雌二醇下降早且明显，l可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的标志。抑制素有反馈抑制垂体合成分泌FSH作用，l并抑制GnRH对自身受体的升调节，l从而使抑制素浓度与FSH水平呈负相关。绝经后卵泡抑制素极低，l而FSH升高。
【临床表现】
约2/3的围绝经期妇女出现临床症状。
1.月经改变11月经周期改变是围绝经期出现最早的临床症状。大致分为三种类型：i①月经周期延长，l经量减少，l最后绝经；②月经周期不规则，l经期延长，l经量增多，l甚至大出血或出血淋漓不断，l然后逐渐减少而停止；③月经突然停止，l较少见。由于卵巢无排卵，l雌激素水平波动，l易发生子宫内膜癌。对于异常出血者，l应行诊断性刮宫，l排除恶变。
2.血管舒缩症状11主要表现为潮热、i出汗，l是血管舒缩功能不稳定的表现，l是绝经期综合征最突出的特征性症状。约3/4的自然绝经或人工绝经妇女可以出现。潮热起自前胸，l涌向头颈部，l然后波及全身，l少数妇女仅局限在头、i颈和乳房。在潮红的区域患者感到灼热，l皮肤发红，l紧接着爆发性出汗。持续数秒至数分钟不等，l发作频率每天数次至30～50次。夜间或应激状态易促发。此种血管功能不稳定可历时1年，l有时长达5年或更长。
3.精神神经症状11主要包括情绪、i记忆及认知功能症状。围绝经期妇女往往出现激动易怒、i焦虑、i多疑、i情绪低落、i自信心降低、i不能自我控制等情绪症状。记忆力减退及注意力不集中也较常见。
4.泌尿生殖道症状11主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，l外阴瘙痒、i阴道干燥疼痛，l性交困难，l子宫脱垂；膀胱、i直肠膨出；排尿困难，l尿急，l压力性尿失禁，l反复发作的尿路感染。
5.心血管疾病11一些绝经后妇女血压升高或血压波动；心悸时心率不快，l心律不齐，l常为期前收缩，l心电图常表现为房性期前收缩，l或伴随轻度供血不足表现。绝经后妇女冠心病发生率及心肌梗死的死亡率也随年龄而增加。
6.骨质疏松11妇女从围绝经期开始，l骨质吸收速度大于骨质生成，l促使骨质丢失而骨质疏松。骨质疏松大约出现在绝经后9～13年，l约1/4的绝经后妇女患有骨质疏松。病人常主诉腰背、i四肢疼痛，l出现驼背，l严重者可致骨折，l最常发生在椎体，l其他如桡骨远端、i股骨颈等都易发生骨折。
【诊断和鉴别诊断】
绝经综合征症状复杂，l对其主要症状应给予正确的估计，l并能对器质性病变及早予以鉴别诊断。
1.诊断
(1)病史：i仔细询问症状、i治疗所用的激素、i药物；月经史，l绝经年龄；婚育史；既往史，l是否切除子宫或卵巢，l有无心血管疾病史、i肿瘤史及家族史。
(2)体格检查：i包括全身检查和妇科检查。对复诊3个月未行妇科检查者，l必须进行复查。
(3)辅助检查：i
1)激素测定FSH、iLH、iE2：i绝经过渡期FSH＞10U/L，l提示卵巢储备功能下降，lFSH＞40U/L提示卵巢功能衰竭。
2)B型超声检查：i排除子宫、i卵巢肿瘤，l了解子宫内膜厚度。
3)分段诊刮及子宫内膜病理检查：i除外子宫内膜肿瘤。
4)影像学检查：i测定骨密度等，l确诊有无骨质疏松。
2.鉴别诊断11妇女在围绝经期容易发生高血压、i冠心病、i肿瘤等，l因此必须除外心血管疾病、i泌尿生殖器官的器质性病变，l也要与神经衰弱、i甲亢等鉴别。
【预防】
没有办法可以预防或延迟自然绝经的来临。但围绝经期妇女可以加强自我保健，l积极参加体力劳动，l参加体育锻炼，l积极防治绝经综合征的发生。
对绝经前妇女切除子宫时，l是否切除卵巢，l仍有争议。但多数学者认为应尽可能避免或过早切除卵巢，l因为保留卵巢虽然有恶变和盆腔疼痛等缺点，l但卵巢发生恶性病变的可能相当小，l保留卵巢的优点超过其危险性。
【治疗】
2/3的围绝经期妇女出现症候群，l但由于精神状态、i生活环境各不相同，l其轻重差异很大，l有些妇女不需任何治疗，l有些只需一般性治疗，l就能使症状消失，l少数妇女需要激素替代治疗才能控制症状。
(一)一般治疗
围绝经期妇女应了解围绝经期是自然的生理过程，l应以积极的心态适应这一变化。心理治疗是围绝经期治疗的重要组成部分，l可辅助使用自主神经功能调节药物，l如谷维素20mg口服，l每日3次；如有睡眠障碍，l影响生活质量，l可夜晚服用艾司唑仑2.5mg。为预防骨质疏松，l围绝经期和绝经后妇女应坚持体育锻炼，l增加日晒时间，l摄入足量蛋白质和含钙食物。
(二)激素替代疗法(hormone1replacement1therapy，lHRT)
绝经综合征主要是因为卵巢功能衰退，l雌激素减少引起，lHRT是为解决这一问题而采取的临床医疗措施，l在有适应证(需要用)，l而无禁忌证(可以用)的情况下应用，l科学、i合理、i规范的用药并定期监测，lHRT的有益作用将超过其潜在的害处。
1.HRT临床应用指南11HRT已在半个世纪的国内外临床应用中获得较大进步。近年来，l国际上大规模随机对照的临床研究，l从循证医学方面提出了一些结论性意见，l丰富了人们对HRT的认识。2003年中华医学会妇产科分会绝经学组对围绝经期和绝经后妇女提出以下原则性建议：i
(1)对HRT的共识：i1)HRT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施；2)绝经及相关症状(如血管舒缩症状、i泌尿生殖道萎缩症状、i神经精神症状等)，l是应用HRT的首要适应证；3)应用HRT是预防绝经后骨质疏松的有效方法；4)HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防；5)对于有完整子宫的妇女，l在应用雌激素时，l应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已切除子宫的妇女，l则不必加用孕激素；6)应用HRT时，l应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，l采用最低有效剂量；7)在出现绝经及相关症状后，l即可应用HRT，l根据激素异常的情况选择HRT方案；8)当前的研究表明，l应用HRT＜4年相对安全，l风险较低；应用HRT＞4年，l相关风险可能增加。应用HRT应至少于每年进行1次个体化评估后，l决定是否继续或长期应用；有绝经症状的可采用短疗程，l对骨质疏松问题需要长疗程，l应根据评估情况决定疗程的长短；9)出现绝经相关症状并存在其他疾病时，l在排除禁忌证后，l可于控制并发疾病的同时应用HRT；10)应用HRT时，l应对妇女进行个体化的风险/受益评估，l并告知在应用过程中应进行年度监控；11)性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法，l不断完善、i修订应用方案。
(2)适应证：i①绝经相关症状；②泌尿生殖道萎缩的问题；③低骨量及绝经后骨质疏松症。
(3)开始应用时机：i在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。
(4)禁忌证：i下列情况时禁用：i①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌；④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；⑥严重肝肾功能障碍；⑦血卟啉症、i耳硬化症、i系统性红斑狼疮；⑧与孕激素相关的脑膜瘤。
(5)慎用情况：i伴有下列疾病时慎用：i①子宫肌瘤；②子宫内膜异位症；③尚未控制的糖尿病及严重高血压；④有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向；⑤胆囊疾病、i癫痫、i偏头痛、i哮喘、i高泌乳素血症；⑥乳腺良性疾病；⑦乳腺癌家族史。
(6)应用流程：i
1)应用HRT前评估：i评估目的：i①是否有应用HRT的适应证；②是否有应用HRT的禁忌证；③是否存在慎用情况。
评估项目：i①病史；②检查：i常规妇科检查，l其余检查项目可根据需要选择，l其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目。
2)权衡利弊：i应用HRT的必要性①年龄；②卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、i绝经早期或绝经晚期)；③应用HRT前的评估结果
结果判断：i①无适应证或存在禁忌证时，l不应用HRT；②有适应证同时合并其他疾病时，l在排除禁忌证后，l可于控制其他疾病的同时，l应用HRT；③有适应证，l无禁忌证时，l建议应用HRT；④症状的发生可能与绝经有关，l也可能与绝经无关，l难以即刻辨明，l并且无禁忌证时，l可行短期试验性应用。患者知情同意。
3)个体化用药方案：i考虑因素：i①是否有子宫；②年龄；③卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、i绝经早期或绝经晚期)；④风险因素。根据每个妇女的不同情况，l制定个体化用药方案。序贯方案中，l孕激素应用时间达到10～14日。
4)应用HRT过程中的监测及注意事项：i监测目的：i①判断应用目的是否达到；②个体风险/受益比是否发生改变；③评价是否需要继续应用HRT或调整方案。根据妇女的具体情况，l确定监测的指标和频度。
注意事项：i为预防血栓形成，l因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。
2.药物种类和制剂
(1)雌激素：i种类有天然甾体类雌激素制剂如雌二醇、i戊酸雌二醇、i结合雌激素、i雌三醇、i雌酮；半合成雌激素如炔雌醇、i炔雌醇三甲醚；合成雌激素如尼尔雌醇。
国内常用雌激素制剂
1)口服制剂有：i①结合雌激素(conjugated1estrogens，lCE，l商品名倍美力)：i为从孕马尿中提取出来的天然雌激素，l成分有雌酮、i马烯雌酮、i17α雌二醇、i17β雌二醇、i等十余种。0.3mg/片或0.625mg/片，l0.3mg～0.625mg，l每日一次；戊酸雌二醇(estradiol1valerate，lE2V，l商品名补佳乐)，l1mg/片，l1～2mg，l每日一次，l每月连用21日，l停7日；②乙炔雌三醇环戊醚(尼尔雌醇、i维尼安，lCEE)：i1～2mg/2周或5mg/月。
2)经皮肤给药：i①爱斯妥凝胶：i含天然雌二醇0.6mg/g，l2.5g，l每日一次，l涂抹于皮肤；②松奇贴膜：i含17β雌二醇，l每日释放50μg，l1次/周，l1片/次。
3)皮下埋植剂：i雌二醇25～50μg，l可维持5～12个月。
4)阴道给药：i倍美力软膏：i含雌激素0.625mg/g，l0.5～2g，l每日一次；
(2)孕激素：i对抗雌激素促进子宫内膜生长的作用。有以下3类：i19-去甲基睾酮衍生物：i如炔诺酮，l具有一定的雄激素活性；17-羟孕酮衍生物如甲羟孕酮，l有弱的雄激素活性；天然孕酮如微粉化黄体酮(商品名安琪坦胶囊)。我国最常用制剂为甲羟孕酮(醋酸甲羟孕酮，lMPA，l商品名为安宫黄体酮)。
(3)雌、i孕、i雄激素复方药物：i甲基异炔诺酮(利维爱，llivial，ltibolone)，l含7-甲基异炔诺酮2.5mg/片，l口服后进入体内的分解产物具有孕激素、i雄激素和弱的雌激素活性，l不刺激子宫内膜增生，l是欧洲最常用的HRT药物。1.25～2.5mg/d。
3.用药途径11有经肠道和非肠道两种，l各有优缺点，l可依据病情及病人意愿选用。
口服用药：i是首选途径。用法简便，l价格相对便宜，l有肝脏首过效应，l血脂改善明显，l有利于保护心血管。大剂量用药增加肝脏负担，l影响凝血系统。
阴道给药：i可减轻肝脏负担，l用药剂量小，l阴道粘膜容易吸收，l治疗老年性阴道炎、i尿道炎为首选途径。
皮肤给药：i避免肝脏首过效应，l减轻肝脏负担，l使用方便，l用药剂量小，l对不能耐受口服用药的患者提供了安全途径。缺点是个体差异大，l不易精确控制每日释放量。皮下埋植有效期长，l但也存在以上缺点。
4.常用方案
(1)连续序贯法(sequential1combined1therapy)：i以28日为一个治疗周期，l雌激素不间断应用，l孕激素于周期第15～28天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经3～5年内的妇女。
(2)周期序贯法(cyclic1combined1therapy)：i以28日为一个治疗周期，l第1～21日每天给予雌激素，l第11～21日内给予孕激素，l第22～28日停药。孕激素用药结束后，l可发生撤药性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。
(3)连续联合治疗(continuous1combined1therapy)：i雌激素和孕激素均每日给予，l发生撤药性出血的几率低。适用于绝经多年的妇女。
(4)单一雌激素治疗：i适用于子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下妇女。
(5)单一孕激素治疗：i适用于绝经过渡期或绝经后围绝经期症状严重且有雌激素禁忌证的妇女。
(6)加用雄激素治疗：iHRT中加入少量雄激素，l可以起到改善情绪和性欲的作用。
5.HRT的最佳剂量11为临床效应的最低有效量，l治疗达到的目标应为：i能达到治疗目的，l并阻止子宫内膜增生，l血中E2含量为绝经前卵泡早期水平(40～50pg/ml)，lE2/E1＞1。
6.用药时间11①短期用药：i持续HRT15年以内，l称为短期用药。HRT短期用药的主要目的是缓解围绝经期症状，l通常1月内起效，l4个月达到稳定缓解；②长期用药：i用于防治骨质疏松，l至少持续3～5年以上。
7.副作用及危险性
(1)子宫出血：i用药期间的异常出血，l多为突破性出血，l应了解有无服药错误，lB型超声检查内膜，l必要时作诊刮排除子宫内膜病变。
(2)性激素副作用：i雌激素剂量过大时可引起乳房胀、i白带多、i头痛、i水肿、i色素沉着等，l酌情减量可减少其副作用。
(3)孕激素的副作用：i包括抑郁、i易怒、i乳房痛和浮肿，l极少数患者甚至不耐受孕激素。改变孕激素种类可能减少其副作用。少数妇女接受HRT后，l可因为水钠潴留造成短期内体重增加明显。
(4)子宫内膜癌：i长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危险增加6～12倍。雌激素替代治疗时，l有子宫的妇女，l必须加用孕激素，l可以阻止子宫内膜单纯性和复杂性增生，l内膜癌的相对危险性降至0.2～0.4。
(5)乳腺癌：i美国国立卫生研究院的“妇女健康倡议研究(WHI)”大型随机对照试验结果显示对有子宫的妇女随机给予雌孕激素联合治疗，l平均随访5.2年，l浸润性乳腺癌的相对风险增加26％。
(三)非激素类药物
对于围绝经期和绝经后妇女，l防治骨质疏松可选用以下非激素类药物：i
1.钙剂11只有轻微的骨吸收抑制作用，l通常作为各种药物治疗的辅助或基础用药。美国国立卫生研究院(National1Institutes1of1Health，lNIH)1994年推荐，l绝经后妇女的适当钙摄入量为1000mg/d(应用雌激素者)～1500mg/d(不用雌激素者)，l65岁以后应为1500mg/d。补钙方法首先是饮食补充，l不能补足的部分以钙剂补充，l临床应用的钙剂有碳酸钙、i磷酸钙、i氯酸钙、i枸橼酸钙等制剂。
2.维生素D11适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，l每日口服400～500U，l与钙剂合用有利于钙的完全吸收。
3.降钙素11是作用很强的骨吸收抑制剂，l用于骨质疏松症。有效制剂为鲑降钙素(salmoncalcition)。用法，l100U肌内或皮下注射，l每日或隔日一次，l2周后改为50U，l皮下注射，l每月2～3次。
4.双磷酸盐类(biphosphates)11可抑制破骨细胞，l有较强的抗骨吸收作用，l用于骨质疏松症。常用氨基双磷酸盐(alendrouate)，l每日口服10mg，l必须空腹用白开水送服，l服药后至少30分钟再进食。