盆腔炎性疾病(pelvic1inflammatory1disease，lPID)指女性上生殖道及其周围组织的炎症，l主要有子宫内膜炎(endometritis)、i输卵管炎(salpingitis)、i输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian1abscess，lTOA)、i盆腔腹膜炎(peritonitis)，l最常见的是输卵管炎。炎症可局限于一个部位，l也可同时累及几个部位。PID大多发生在性活跃期、i有月经的妇女。初潮前、i绝经后或未婚者很少发生PID，l若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。既往将PID分为急性和慢性两类。目前认为慢性PID的术语并不恰当，l主要由于：i①慢性PID的概念比较模糊；②慢性PID组织中常常找不到病原体，l而为组织增生、i粘连、i瘢痕形成的后遗改变；③过去认为的慢性PID再次发作，l病灶的细菌培养结果显示，l实际是又一次的盆腔感染。过去对慢性盆腔炎的描述大致相当于现在所称的急性PID后遗症。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、i败血症、i感染性休克，l严重者可危及生命。若急性盆腔炎未能得到及时正确的治疗，l则可由于盆腔粘连，l输卵管阻塞，l导致不孕、i输卵管妊娠、i慢性盆腔痛，l炎症反复发作等PID的后遗症，l严重影响妇女健康，l增加家庭与社会经济负担。
【病原体及其致病特点】
引起PID的病原体有两个来源：i①内源性病原体，l来自原寄居于阴道内的菌群，l包括需氧菌及厌氧菌，l可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，l但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见；②外源性病原体，l主要为性传播疾病的病原体，l如淋病奈瑟菌、i沙眼衣原体、i支原体，l其他有绿脓杆菌、i结核杆菌等。据西方国家报道；盆腔炎的主要病原体是衣原体及淋病奈瑟菌，l在美国，l40％～50％盆腔炎是由淋病奈瑟菌引起，l10％～40％盆腔炎可分离出沙眼衣原体，l对下生殖道淋病奈瑟菌及衣原体的筛查及治疗已使盆腔炎发病率有所下降。在我国，l淋病奈瑟菌、i衣原体引起的盆腔炎在明显增加，l已引起人们重视，l但目前尚缺乏大宗流行病学资料。性传播疾病可同时伴有需氧菌及厌氧菌感染，l可能是衣原体或淋病奈瑟菌感染造成输卵管损伤后，l容易继发需氧菌及厌氧菌感染。不同病原体有不同的传播途径及致病特点，l了解这些特点可以根据经验判断致病菌，l从而为治疗时选择抗生素提供帮助。
1.需氧菌及兼性厌氧菌
(1)链球菌：i革兰阳性链球菌的种类很多，l乙型溶血性链球菌的致病力强，l能产生溶血素和多种酶，l使感染容易扩散，l并引起败血症，l其脓液比较稀薄，l淡红色，l量较多，l但一般不并发转移性脓肿。
(2)葡萄球菌：i革兰阳性球菌，l是产后、i流产后及手术后生殖器炎症常见的病原菌，l常沿阴道、i子宫、i输卵管粘膜上行感染。分表皮、i腐生及金黄色葡萄球菌3种：i表皮葡萄球菌偶可致病，l腐生葡萄球菌通常不致病，l以金黄色葡萄球菌的致病力最强，l其脓液色黄、i稠厚、i不臭，l常伴有转移性脓肿。
(3)大肠埃希菌：i革兰阴性杆菌，l是肠道及阴道的正常寄生菌，l一般不致病，l但当机体极度衰弱时可引起严重感染，l甚至产生内毒素，l常与其他致病菌混合感染。大肠埃希菌感染的脓液不臭，l当有混合感染时，l产生稠厚脓液和粪臭。
2.厌氧菌11主要有革兰阴性脆弱类杆菌、i普雷沃菌及革兰阳性消化链球菌、i消化球菌等。厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、i感染性血栓静脉炎，l脓液有粪臭并有气泡。据文献报告70％～80％盆腔脓肿可培养出厌氧菌。在厌氧菌感染中。脆弱类杆菌的致病力最强，l常伴有严重感染形成脓肿。在有粪臭味的脓液涂片中，l光镜下见到多形性、i着色不均匀的革兰阴性菌，l很多在白细胞内，l提示可能为脆弱类杆菌感染。目前发现普雷沃菌也成为常见病原体。消化链球菌及消化球菌多见于产褥感染、i感染性流产、i输卵管炎，l虽属常见但不伴有严重的盆腔感染。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中，l光镜下发现革兰阳性球菌，l对诊断有帮助。
3.性传播疾病的病原体
(1)淋病奈瑟菌：i其特点是侵袭生殖、i泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈瑟菌主要感染下生殖道，l10％～17％患者可发生上生殖道的感染，l引起淋菌性盆腔炎，l多于月经期或经后7日内发病，l起病急，l可有高热，l体温在38℃以上，l常引起输卵管积脓，l对抗生素治疗反应敏感。
(2)衣原体：i常见为沙眼衣原体。在输卵管炎标本中已分离出衣原体，l且经动物实验证明衣原体确实可引起输卵管炎。其特点与淋病奈瑟菌一样，l只感染柱状上皮及移行上皮，l不向深层侵犯。感染途径是从宫颈，l通过宫腔，l到达输卵管。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，l感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管。若衣原体长期存在或反复感染，l其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤。因此，l衣原体感染的症状虽不明显，l可有轻微下腹痛，l但常导致严重输卵管粘膜结构及功能破坏，l并可引起盆腔广泛粘连。
(3)支原体：i从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、i人型支原体及生殖器支原体，l与PID有关的主要为前两种。已从2％～20％输卵管炎的脓汁中分离出支原体，l但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论，l有人认为可能是继发感染。
【感染途径】
1.沿生殖道粘膜上行蔓延11病原体侵入外阴、i阴道后，l或阴道内的菌群，l沿粘膜面经宫颈、i子宫内膜、i输卵管粘膜至卵巢及腹腔，l是非妊娠期、i非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、i衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散(图17-1)。
图17-111炎症经粘膜上行蔓延
2.经淋巴系统蔓延11病原体经外阴、i颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织器其他部分，l是产褥感染、i流产后感染主要(图17-2)。
3.经血循环传播11病原体先侵入人体统，l再经血循环感染生殖器，l为结核菌感染径(图17-3)。
4.直接蔓延11腹腔其他脏器感染后，l到内生殖器，l如阑尾炎可引起右侧输卵管炎
【高危因素】
了解高危因素有利于盆腔诊断及预防。既往盆腔炎多因产后、i流产后手术后病原菌进入创面而感染，l近年来下生逆行至上生殖道的感染逐渐增多，l本章主要娠相关的上生殖道感染，l产后、i剖宫产后的感染见第13章产褥感染。
1.宫腔内手术操作后感染11如刮宫术、i输卵管通液术、i子宫输卵管造影术、i宫腔镜检查、i人工流产等，l由于手术所致生殖道粘膜损伤、i出血、i坏死，l导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。
2.性活动与年龄11盆腔炎多发生在性活跃期妇女，l尤其是初次性交年龄小、i有多个性伴侣、i性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。据美国资料，l盆腔炎的高发年龄在15～25岁。年轻者容易发生盆腔炎可能与频繁的性活动、i宫颈柱状上皮生理性向外移位、i宫颈粘液的机械防御功能较差有关。
图17-211炎症经淋巴系统蔓延
3.下生殖道感染11下生殖道的性传播疾病，l如淋病奈瑟菌性宫颈炎、i衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与PID的发生密切相关。
4.性卫生不良11经期性交，l使用不洁的月经垫等，l均可使病原体侵入而引起炎症。此外，l不注意性卫生保健、i阴道冲洗者盆腔炎的发生率高。
5.邻近器官炎症直接蔓延11例如阑尾炎、i腹膜炎等蔓延至盆腔，l病原体以大肠埃希菌为主。
图17-311炎症经血行蔓延
6.PID再次急性发作11PID所致的盆腔广泛粘连，l输卵管损伤，l输卵管防御能力下降，l易造成再次感染，l导致急性发作。
【病理】
1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎11子宫内膜充血、i水肿、i有炎性渗出物，l严重者内膜坏死、i脱落形成溃疡。镜下见大量白细胞浸润，l炎症向深部侵入形成子宫肌炎。
2.急性输卵管炎、i输卵管积脓、i输卵管卵巢脓肿11急性输卵管炎因病原体的传播途径不同而有不同的病变特点。
(1)炎症经子宫内膜向上蔓延：i首先引起输卵管粘膜炎，l输卵管粘膜肿胀、i间质水肿、i充血及大量中性粒细胞浸润；重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，l引起输卵管粘膜粘连，l导致输卵管管腔及伞端闭锁；若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、i类杆菌以及普雷沃菌除直接引起输卵管上皮损伤外，l其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，l导致输卵管运输功能减退、i丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，l感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，l导致严重输卵管粘膜结构及功能破坏，l并引起盆腔广泛粘连。
(2)病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织：i首先侵及浆膜层，l发生输卵管周围炎，l然后累及肌层，l而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻。病变以输卵管间质炎为主，l其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，l但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、i肿胀、i略增粗；重者输卵管明显增粗、i弯曲，l纤维素性脓性渗出物增多，l造成与周围组织粘连。
卵巢很少单独发炎，l但可与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，l称输卵管卵巢炎，l习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，l脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，l形成输卵管卵巢脓肿(TOA)。TOA可为一侧或两侧病变，l约半数是在可识别的急性盆腔炎性疾病初次发病后形成，l另一部分是屡次急性发作或重复感染而形成。TOA多位于子宫后方或子宫、i阔韧带后叶及肠管间粘连处，l可破入直肠或阴道，l若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。
3.急性盆腔腹膜炎11盆腔内器官发生严重感染时，l往往蔓延到盆腔腹膜，l发炎的腹膜充血、i水肿，l并有少量含纤维素的渗出液，l形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，l可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，l较多见。脓肿的前面为子宫，l后方为直肠，l顶部为粘连的肠管及大网膜，l脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，l也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。
4.急性盆腔结缔组织炎11内生殖器急性炎症时，l或阴道、i宫颈有创伤时，l病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、i水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，l开始局部组织增厚，l质地较软，l边界不清，l以后向两侧盆壁呈扇形浸润，l若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，l可自发破入直肠或阴道。
5.败血症及脓毒血症11当病原体毒性强、i数量多、i患者抵抗力降低时，l常发生败血症。多见于严重的产褥感染、i感染性流产及播散性淋病。发生感染后，l若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，l应考虑有脓毒血症存在，l但需经血培养证实。
6.Fitz-Hugh-Curtis综合征11是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿，l吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，l早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，l晚期形成琴弦样粘连。5％～10％输卵管炎可出现此综合征，l临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，l或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。
【临床表现】
可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、i发热、i阴道分泌物增多。腹痛为持续性、i活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、i高热、i头痛、i食欲不振。月经期发病可出现经量增多、i经期延长。若有腹膜炎，l则出现消化系统症状如恶心、i呕吐、i腹胀、i腹泻等。若有脓肿形成，l可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，l如排尿困难、i尿频，l若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、i里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，l应怀疑有肝周围炎。
由于感染的病原体不同，l临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，l起病急，l可有高热，l体温在38℃以上，l常引起输卵管积脓，l出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，l高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。若为厌氧菌感染，l患者的年龄偏大，l容易有多次复发，l常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，l高热不明显，l主要表现为轻微下腹痛，l久治不愈，l可伴有长期持续低热、i阴道不规则少量流血。
患者体征差异较大，l轻者无异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重病例呈急性病容，l体温升高，l心率加快，l下腹部有压痛、i反跳痛及肌紧张，l甚至出现腹胀，l肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：i阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、i水肿，l将宫颈表面分泌物拭净，l若见脓性分泌物从宫颈口流出，l说明宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症；穹隆触痛明显，l须注意是否饱满；宫颈举痛；宫体稍大，l有压痛，l活动受限；子宫两侧压痛明显，l若为单纯输卵管炎，l可触及增粗的输卵管，l压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，l则可触及包块且压痛明显，l不活动；宫旁结缔组织炎时，l可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，l或两侧宫骶韧带高度水肿、i增粗，l压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，l可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，l三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
【诊断】
根据病史、i症状和体征可作出初步诊断。由于急性盆腔炎性疾病的临床表现差异较大，l临床诊断准确性不高(与腹腔镜相比，l阳性预测值为65％～90％)，l尚需作必要的辅助检查，l如血常规、i尿常规、i宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。PID的诊断标准见下表。基本标准为诊断PID所必需；附加标准可增加诊断的特异性；特异标准基本可诊断PID，l但由于除B型超声检查外，l均为有创检查或费用较高，l特异标准仅适用于一些有选择的病例。多数PID患者有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物生理盐水涂片中见到白细胞，l若见不到白细胞，lPID的诊断需慎重。腹腔镜诊断PID标准：i①输卵管表面明显充血；②输卵管管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，l并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，l但其需要一定的设备，l且价格较贵，l故临床应用有一定局限性。
急性盆腔炎确诊后，l需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、i培养及免疫荧光检测虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，l但临床较实用，l对明确病原体有帮助。涂片可作革兰染色，l若找到淋病奈瑟菌可确诊，l除查找淋病奈瑟菌外，l可以根据细菌形态为选用抗生素及时提供线索；培养阳性率高，l可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，l还可根据病史、i临床症状及体征特点初步判断病原体。
【鉴别诊断】
急性盆腔炎应与急性阑尾炎、i输卵管妊娠流产或破裂、i卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。
【治疗】
主要为抗生素药物治疗。及时正确的抗生素治疗可清除病原体，l改善症状及体征，l减少后遗症。绝大多数盆腔炎经及时、i恰当的抗生素治疗能彻底治愈，l即使输卵管卵巢脓肿形成，l75％的脓肿也能得到控制。若感染后未给予及时治疗，l盆腔炎后遗症将明显增加。为在48～72小时内得到及时治疗，lCDC建议对符合标准并排除其它疾病的患者即开始应用抗生素。
根据药敏试验选用抗生素较为合理，l但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，l因此，l初始治疗往往根据经验选择抗生素。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、i厌氧菌及衣原体的混合感染，l需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，l故抗生素多采用联合用药。选择抗生素时应注意：i①了解患者一般情况，l包括过去用药情况、i药物过敏史、i肝肾功能状况；②根据病史、i临床特点推测可能的病原体；③掌握抗生素的抗菌谱及副作用。常用抗生素的抗菌谱如下：i①青霉素类：i对革兰阳性球菌如链球菌、i肺炎球菌、i敏感的葡萄球菌抗菌作用较强，l对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，l但容易产生耐药。②头孢菌素类：i第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，l对革兰阴性杆菌虽有抗菌作用，l但对其β-内酰胺酶的抵抗力较弱，l革兰阴性菌较易耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强、i抗菌谱广，l对革兰阴性菌的作用增强，l但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，l对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更强，l可用于对第二代头孢菌素耐药的革兰阴性菌株。此外，l某些药物如头孢噻肟钠、i头孢替坦对厌氧菌有效，l但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱。③氨基糖苷类：i抗菌谱为革兰阴性杆菌。④大环内酯类：i敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、i衣原体。⑤四环素类：i主要用于衣原体、i支原体及立克次体的感染。⑥喹诺酮类：i对革兰阳性菌及革兰阴性菌作用较强，l但无抗厌氧菌作用。⑦硝咪唑类：i主要用于厌氧菌感染。⑧其他抗生素有克林霉素及林可霉素等，l抗厌氧菌作用强。
1.门诊治疗11若患者一般状况好，l症状轻，l能耐受口服抗生素，l并有随访条件，l可在门诊给予口服抗生素治疗。
常用方案：i①氧氟沙星400mg，l口服，l每日2次，l或左氧氟沙星500mg，l口服，l每日1次，l同时加服甲硝唑400mg，l每日2～3次，l连用14日。②头孢西丁钠2g，l单次肌注，l同时口服丙磺舒1g，l然后改为多西环素100mg，l每日2次，l连用14日；或选用其他第三代头孢菌素如头孢曲松钠与多西环素、i甲硝唑合用。
2.住院治疗11若患者一般情况差，l病情严重，l伴有发热、i恶心、i呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清，l均应住院给予以抗生素药物治疗为主的综合治疗。
(1)支持疗法：i卧床休息，l半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、i高蛋白、i高维生素流食或半流食，l补充液体，l注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，l必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，l若有腹胀应行胃肠减压。
(2)抗生素药物治疗：i给药途径以静脉滴注收效快，l常用的配伍方案如下：i
1)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：i如头孢西丁钠1～2g，l静注，l每6小时1次。头孢替坦二钠1～2g，l静注，l每12小时1次。其他可选用头孢呋辛钠、i头孢唑肟、i头孢曲松钠、i头孢噻肟钠。
第二代头孢菌素及第三代头孢菌多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。若考虑有衣原体或支原体感染，l应加服多西环素100mg，l每12小时1次，l连续用药10～14日。对不能耐受多西环素者，l可用阿奇霉素替代，l每次500mg，l每日1次，l连用3日。
2)克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：i克林霉素600～900mg，l每8～12小时1次，l静滴；庆大霉素先给予负荷量(2mg/kg)，l然后予维持量(1.5mg/kg)，l每8小时1次，l静滴或肌注。临床症状、i体征改善后继续静脉应用24～48小时，l克林霉素改为口服，l每次300mg，l1日3～4次，l连用14日。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，l常用于治疗输卵管卵巢脓肿。
3)喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：i环丙沙星200mg，l静滴，l每12小时1次；或氧氟沙星400mg，l静滴，l每12小时1次；或左氧氟沙星500mg，l静滴，l每日1次。甲硝唑500mg，l静滴，l每8小时1次。
4)青霉素类与四环素类药物联合方案：i氨苄西林/舒巴坦3g，l静注，l每6小时1次，l加多西环素100mg，l每日2次，l连服14日。
5)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案：i青霉素每日320万～960万U静滴，l分3～4次加入少量液体中作间歇快速滴注；红霉素每日1～2g，l分3～4次静滴。庆大霉素80mg，l每日2～3次，l静滴或肌注；阿米卡星每日200～400mg，l分2次肌注，l疗程一般不超过10日。甲硝唑500mg，l静滴，l每8小时1次，l病情好转后改口服，l每次400mg，l每8小时1次。若患者为内源性细菌感染，l且平素很少应用抗生素可考虑选用此方案。
对放置宫内节育器者，l抗生素治疗后可将其取出。
(3)手术治疗：i主要用于治疗抗生素控制不满意的TOA或盆腔脓肿。手术指征有：i
1)药物治疗无效：iTOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，l体温持续不降，l患者中毒症状加重或包块增大者，l白细胞持续升高，l应及时手术，l以免发生脓肿破裂。
2)脓肿持续存在：i经药物治疗病情有好转，l继续控制炎症数日(2～3周)，l包块仍未消失但已局限化，l应手术切除，l以免日后再次急性发作。据国外报道，l25％～30％TOA因脓肿持续存在而行手术治疗。
3)脓肿破裂：i突然腹痛加剧，l寒战、i高热、i恶心、i呕吐、i腹胀，l检查腹部拒按或有中毒性休克表现，l应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，l死亡率高。因此，l一旦怀疑脓肿破裂，l需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。
手术方式可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、i患者年龄、i一般情况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，l以采用保守性手术为主；年龄大、i双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，l行全子宫及双附件切除术。若盆腔脓肿位置低、i突向阴道后穹隆时，l可经阴道切开排脓，l同时注入抗生素。最近国外报道在B型超声或CT指引下的经皮脓肿引流术取得良好效果。尤其适于体弱或要求保留生育功能的年轻患者。
(4)中药治疗：i主要为活血化瘀、i清热解毒药物，l例如：i银翘解毒汤、i安宫牛黄丸或紫血丹等。
【盆腔炎性疾病后遗症】
盆腔炎性疾病后遗症(sequelae1of1PID)是盆腔炎性疾病的遗留病变，l主要改变为组织破坏、i广泛粘连、i增生及瘢痕形成。输卵管炎及输卵管卵巢炎的遗留改变可造成：i输卵管阻塞、i输卵管增粗；输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；输卵管伞端闭锁、i浆液性渗出物聚集形成输卵管积水；输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收，l被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。积水输卵管表面光滑，l管壁甚薄，l由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，l故积水输卵管向系膜侧弯曲，l形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，l卷曲向后，l可游离或与周围组织有膜样粘连。盆腔结缔组织炎的遗留改变为主、i骶韧带增生、i变厚，l若病变广泛，l可使子宫固定。
1.临床表现
(1)不孕：i输卵管粘连阻塞可致不孕。急性盆腔炎后不孕发生率为20％～30％。不孕的发生率与发作次数有关，l第一次盆腔炎发作，l不孕危险为8％～13％，l第二次为19.5％～36％，l第三次为40％～60％。
(2)异位妊娠：i盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8～10倍，l异位妊娠的发生率也与发作次数有关，l第1、i2、i3次盆腔炎发作后异位妊娠的发生率分别为6％、i12％及22％。
(3)慢性盆腔痛：i慢性炎症形成的粘连、i瘢痕以及盆腔充血，l常引起下腹部坠胀、i疼痛及腰骶部酸痛，l常在劳累、i性交后及月经前后加剧。文献报道约20％急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛的发生与病情严重性及发作次数有关，l发作1次者，l约12％，l发作3次或以上者，l则上升为67％。慢性盆腔痛常发生在PID急性发作后的4～8周。
(4)盆腔炎反复发作：i由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，l局部防御功能减退，l若患者仍有同样的高危因素，l可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有PID病史者，l约25％将再次发作。
(5)体征：i若为输卵管病变，l则在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，l并有轻度压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，l则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，l活动多受限；若为盆腔结缔组织病变，l子宫常呈后倾后屈，l活动受限或粘连固定，l子宫一侧或两侧有片状增厚、i压痛，l宫骶韧带常增粗、i变硬，l有触痛。
2.诊断与鉴别诊断11有急性PID史以及症状和体征明显者，l诊断多无困难。但不少患者自觉症状较多，l而无明显PID病史及阳性体征时，l诊断较困难。
PID后遗症有时与子宫内膜异位症不易鉴别，l子宫内膜异位症痛经呈继发性、i进行性加重，l若能触及典型触痛结节，l有助于诊断。鉴别困难时应行腹腔镜检查。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别。输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，l肿块呈腊肠形，l囊壁较薄，l周围有粘连；而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，l周围无粘连，l活动自如。附件炎性包块与周围粘连，l不活动，l有时易与卵巢癌相混淆，l炎性包块为囊性而卵巢癌多为实性或囊实相间，lB型超声检查有助于鉴别。
3.治疗11尚无特殊有效的治疗方法，l重在预防。一些保守的综合治疗方法可缓解慢性盆腔痛，l增加受孕机会。
(1)物理疗法：i物理疗法能促进盆腔局部血液循环，l改善组织营养状态，l提高新陈代谢，l以利炎症吸收和消退。常用的有激光、i短波、i超短波、i微波、i离子透入等。
(2)中药治疗：i慢性盆腔炎以湿热型居多，l治则以清热利湿，l活血化瘀为主，l有些患者为寒凝气滞型，l治则为温经散寒、i行气活血。
(3)抗生素治疗：i对PID再次急性发作者可以应用。
(4)其他药物治疗：i采用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U，l肌内注射，l隔日1次，l7～10次为一疗程，l以利粘连和炎症吸收。
(5)手术治疗：i输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；存在感染灶，l反复引起炎症急性发作；或伴有严重盆腔疼痛，l经综合治疗无效者应行手术治疗。手术以彻底去除病灶为原则，l避免遗留病灶再次复发。根据患者年龄、i病变轻重及有无生育要求决定手术范围，l行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。对年轻要求生育患者可行输卵管造口术或开窗术；对无生育要求者行患侧病灶切除术。
由于慢性输卵管病变常为不可逆组织损害，l不孕患者采用保守治疗方法常无效，l多需要辅助生育技术协助受孕。
【预防】
①严格掌握妇科手术指征，l作好术前准备；术时注意无菌操作；术后作好护理，l预防感染。②提倡安全性行为，l减少性传播疾病的发生。③及时、i正确诊断治疗下生殖道感染。④注意性生活卫生，l经期禁止性交。⑤在48小时内作出急性PID的诊断及治疗，l将明显降低1PID后遗症的发生率。