由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核(genital1tuberculosis)，l又称结核性盆腔炎。多见于20～40岁妇女，l也可见于绝经后的老年妇女。近年因耐药结核、i艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈，l生殖器结核发病率有升高趋势。
【传染途径】
生殖器结核是全身结核的表现之一，l常继发于身体其他部位结核如肺结核、i肠结核、i腹膜结核、i肠系膜淋巴结的结核病灶，l也可继发于淋巴结核、i骨结核或泌尿系统结核，l约10％肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核潜伏期很长，l可达1～10年，l多数患者在日后发现生殖器结核时，l其原发病灶多已痊愈。生殖器结核常见的传染途径：i
1.血行传播11为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器官发育，l血供丰富，l结核分枝杆菌易借血行传播。结核分枝杆菌感染肺部后，l大约1年内可感染内生殖器官，l由于输卵管粘膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染，l结核分枝杆菌首先侵犯输卵管，l然后依次扩散到子宫内膜及卵巢，l侵犯宫颈、i阴道或外阴者较少。
2.直接蔓延11腹膜结核、i肠结核可直接蔓延到内生殖器官。
3.淋巴传播11较少见。消化道结核可通过淋巴管逆行传播感染内生殖器官。
4.性交传播11极罕见。男性患泌尿道结核，l通过性交传播，l上行感染。
【病理】
1.输卵管结核11占女性生殖器结核的90％～100％，l双侧性居多。输卵管增粗肥大，l其伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现；也可表现为伞端封闭，l管腔内充满干酪样物质；有的输卵管增粗，l管壁内有结核结节；有的输卵管僵直变粗，l峡部有多个结节隆起。输卵管浆膜面可见多个粟粒结节，l有时盆腔腹膜、i肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，l或并发腹水型结核性腹膜炎。在输卵管管腔内见到干酪样物质，l有助于同非结核性炎症相鉴别。输卵管常与其邻近器官如卵巢、i子宫、i肠曲广泛粘连。
2.子宫内膜结核11常由输卵管结核蔓延而来，l占生殖器结核的50％～80％。约半数输卵管结核患者同时有子宫内膜结核。早期病变出现在宫腔两侧角，l不影响子宫大小及形状；随着病情进展，l子宫内膜受到不同程度结核病变破坏，l最后代以瘢痕组织，l可使宫腔粘连变形、i缩小。
3.卵巢结核11亦由输卵管结核蔓延而来，l占生殖器结核的20％～30％。因有卵巢白膜包围，l蔓延而来的结核分枝杆菌侵犯卵巢深层较少，l通常仅形成卵巢周围炎，l但由血循环传播的感染，l可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。
4.宫颈结核11常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，l较少见，l占生殖器结核的5％～15％。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，l这时外观易与宫颈癌混淆。
5.盆腔腹膜结核11输卵管结核多合并盆腔腹膜结核。根据病变特征不同分渗出型及粘连型。渗出型以渗出为主，l特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，l渗出物为浆液性草黄色澄清液体，l积聚于盆腔，l有时因粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，l特点为腹膜增厚，l与邻近脏器之间发生紧密粘连，l粘连间的组织常发生干酪样坏死，l易形成瘘管。
【临床表现】
因病情轻重、i病程长短而异。有些患者无任何症状，l有些患者则症状较重。
1.不孕11多数生殖器结核因不孕而就诊。在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一。由于输卵管粘膜破坏与粘连，l常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，l有时管腔尚保持部分通畅，l但粘膜纤毛被破坏，l输卵管僵硬、i蠕动受限，l丧失运输功能；子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育，l也可致不孕。
2.月经失调11早期因子宫内膜充血及溃疡，l可有经量过多；晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经。多数患者就诊时已为晚期。
3.下腹坠痛11由于盆腔炎症和粘连，l可有不同程度的下腹坠痛，l经期加重。
4.全身症状11若为活动期，l可有结核病的一般症状，l如发热、i盗汗、i乏力、i食欲不振、i体重减轻等。轻者全身症状不明显，l有时仅有经期发热，l经期发热是生殖器结核典型临床表现之一，l症状重者可有高热等全身中毒症状。
5.全身及妇科检查11由于病变程度与范围不同而有较大差异，l较多患者因不孕行诊断性刮宫、i子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时，l发现患有盆腔结核，l而无明显体征和其他自觉症状。若同时患有腹膜结核，l检查时腹部有柔韧感或腹水征，l形成包裹性积液时，l可触及囊性肿块，l边界不清，l不活动，l表面因有肠管粘连，l叩诊空响。妇科检查：i子宫一般发育较差，l往往因周围有粘连使活动受限。双侧输卵管增粗、i变硬如条索状。较严重病例，l在子宫两侧可触及大小不等、i形状不规则、i边界不清的囊性肿物，l或呈质硬肿块，l表面不平、i呈结节或乳头状突起，l或可触及钙化结节。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。
【诊断】
多数患者缺乏明显症状，l阳性体征不多，l故诊断时易被忽略。为提高确诊率，l应详细询问有关结核病史，l尤其当患者有原发不孕、i月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、i盗汗、i盆腔炎或腹水时；盆腔炎性疾病久治不愈时；若患者既往有结核病接触史或本人曾有肺结核、i胸膜炎、i肠结核病史时，l均应考虑有生殖器结核的可能。下列辅助检查方法，l可协助诊断。若能找到病原学或组织学证据即可确诊。
【辅助诊断方法】
1.子宫内膜病理检查11是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，l若有结核分枝杆菌，l此时阳性率高，l故应选择在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，l以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，l故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，l并将刮出物送病理检查，l在病理切片上找到典型结核结节，l诊断即可成立，l但阴性结果并不能排除结核的可能。若有条件应将部分刮出物或分泌物作结核分枝杆菌检查。遇有宫腔小而坚硬，l无组织物刮出，l结合临床病史及症状，l也应考虑为子宫内膜结核，l并作进一步检查。若宫颈可疑结核，l应作活组织检查确诊。
2.X线检查
(1)胸部X线拍片，l必要时行消化道或泌尿系统X线检查，l以便发现原发病灶。
(2)盆腔X线拍片，l发现孤立钙化点，l提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：i①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，l边缘呈锯齿状；②输卵管管腔有多个狭窄部分，l呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；③在相当于盆腔淋巴结、i输卵管、i卵巢部位有钙化灶；④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，l应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，l但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核分枝杆菌带到腹腔，l故造影前后应肌注链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。
3.腹腔镜检查11能直接观察子宫、i输卵管浆膜面有无粟粒结节，l并可取腹腔液行结核分枝杆菌检查，l或在病变处作活组织检查。作此项检查时应注意避免肠道损伤。
4.结核分枝杆菌检查11取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查，l常用方法：i①涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌；②结核分枝杆菌培养，l此法准确，l但结核分枝杆菌生长缓慢，l通常1～2个月才能得到结果；③分子生物学方法，l如PCR技术，l方法快速、i简便，l但可能出现假阳性；④动物接种，l方法复杂，l需时较长，l难以推广。
5.结核菌素试验11结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，l若为强阳性说明目前仍有活动性结核病灶，l但不能说明病灶部位，l若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。
6.其他11白细胞计数不高，l分类中淋巴细胞增多，l不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期血细胞沉降率增快，l但正常不能除外结核病变，l这些化验检查均为非特异性，l只能作为诊断参考。
【鉴别诊断】
1.子宫内膜异位症11子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，l如低热、i痛经，l盆腔有粘连、i增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，l经量较多，l经诊断性刮宫、i子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查多能确诊。
2.卵巢肿瘤11结核性包裹性积液应与卵巢囊肿相鉴别，l根据发病过程、i有无结核病史、iB型超声检查协助鉴别；结核性炎性附件包块表面不平，l有结节感或乳头状突起，l应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔腹膜和生殖器结核，l长期采用抗结核治疗，l以致延误病情，l甚至危及患者生命，l故诊断困难时，l可作剖腹探查或腹腔镜检查以确诊。
3.盆腔炎性疾病后遗症11盆腔炎性疾病后遗症多有急性盆腔炎病史，l经量一般较多，l闭经极少见；而生殖器结核多为不孕、i经量减少甚至闭经，l盆腔检查时有时可触及增厚结节。
4.宫颈癌11宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，l与宫颈癌有时不易鉴别，l应作宫颈细胞学检查及宫颈活组织检查。
【治疗】
采用抗结核药物治疗为主，l休息营养为辅的治疗原则。
1.抗结核化学药物治疗11抗结核药物治疗对90％女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、i联合、i规律、i适量、i全程的原则。既往多采用1.5～2年的长疗程治疗，l近年采用异烟肼、i利福平、i乙胺丁醇、i链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，l其中异烟肼、i利福平为主要基本组成，l将疗程缩短为6～9个月，l取得良好疗效。常用的抗结核药物有①异烟肼(isoniazid，l或INH，lH)300mg，l每日1次顿服，l或每周2～3次，l每次600～800mg。②利福平(rifampicin，lR)每日450～600mg(体重小于50kg，l用450mg)，l早饭前顿服，l便于吸收，l间歇疗法为每周2～3次，l每次600～900mg。③链霉素(streptomycin，lS)每日肌注0.75g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)。④乙胺丁醇(ethambutol，lE)每日口服0.75～1g，l也可开始时每日25mg/kg，l8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，l每次1.5～2g。⑤吡嗪酰胺(pyrazinamide，lZ)每日1.5～2g，l分3次口服。
目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，l前2～3个月为强化期，l后4～6个月为巩固期或继续期。常用的治疗方案①强化期2个月，l每日链霉素、i异烟肼、i利福平、i吡嗪酰胺四种药物联合应用，l后4个月巩固期每日连续应用异烟肼、i利福平(简称2SHRZ/4HR)；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、i利福平(2SHRZ/4H3R3)。②强化期每日链霉素、i异烟肼、i利福平、i吡嗪酰胺四种药联合应用2个月，l巩固期每日应用异烟肼、i利福平、i乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6HRE)；或巩固期每周3次应用异烟肼、i利福平、i乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E3)；也可采用全程间歇疗法，l强化期2个月，l每周3次联合应用链霉素、i异烟肼、i利福平、i吡嗪酰胺，l巩固期6个月，l每周3次应用异烟肼、i利福平、i乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3)；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一个方案可用于初次治疗的患者，l第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药，l可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2，l多用于病情较轻的患者。以上各方案，l可根据病情，l酌情选用。
2.支持疗法11急性患者至少应休息3个月，l慢性患者可以从事部分工作和学习，l但要注意劳逸结合，l加强营养，l适当参加体育锻炼，l增强体质。
3.手术治疗11出现以下情况应考虑手术治疗：i①盆腔结核包块经药物治疗后缩小，l但不能完全消退；②盆腔结核包块治疗无效或治疗后又反复发作者；③已形成较大的包裹性积液者；④子宫内膜结核内膜广泛破坏，l药物治疗无效者。为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，l术前应采用抗结核药物1～2个月。手术范围根据年龄及病变范围而定；对年轻妇女应尽量保留卵巢功能；对病变局限于输卵管，l而又迫切希望生育者，l可行输卵管切除术，l保留卵巢及子宫；若病变范围广，l患者年龄较大，l可行全子宫及双侧附件切除术。术后根据结核活动情况，l病灶是否取净，l继续用抗结核药物治疗，l以达到彻底治愈。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，l术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠，l术时应注意解剖关系，l避免损伤。
虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，l但治疗后的妊娠成功率极低，l对希望妊娠者，l可行辅助生育技术助孕。
【预防】
增强体质，l做好卡介苗接种，l积极防治肺结核、i淋巴结结核和肠结核等。