宫颈上皮内瘤样变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，l它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。随着分子生物学发展和临床研究深入，l发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，l而是具有两种不同的结局。一种是病变常自然消退，l很少发展为浸润癌；另一种是病变具有癌变潜能，l可能发展为浸润癌。CIN常发生于25～35岁的妇女，l而宫颈癌则多见于40岁以上的妇女。
【病因】
流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、i吸烟密切相关。其他的危险因素包括性生活过早(＜16岁)、i性传播疾病(尤其是HPV感染)、i经济状况低下、i口服避孕药和免疫抑制。目前研究较多的是HPV感染和CIN间的关系。宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤样变的病理学基础。
1.HPV感染1190％以上CIN有HPV感染。早期HPV感染时，l病变的宫颈上皮变成典型的挖空细胞(koilocystosis)。在这些细胞中可见大量的HPV-DNA和病毒壳抗原(capsid1antigen)。HPV不适应在未成熟的细胞中生长，l随着CIN病变严重，lHPV复制减少，l病毒壳抗原消失。但具有转录活性的HPV-DNA片段可整合到宿主细胞，l导致宿主细胞的恶性转化。HPV感染多不能持久，l常自然被抑制或消失。许多HPV感染妇女并无临床症状。临床上可见许多1CIN(轻度宫颈鳞状上皮内瘤样变)自然消退。当HPV感染持久存在时，l在一些其他因素(如吸烟、i使用避孕药、i性传播疾病等)作用下，l可诱发CIN。
目前已知：iHPV6、i11、i42、i43、i44属低危型，l一般不诱发癌变；而HPV16、i18、i31、i33、i35、i39、i45、i51、i52、i56或58属高危型，l高危型HPV亚型产生两种癌蛋白(oncoprotein)：iE6和E7蛋白。癌蛋白可与宿主细胞的细胞周期调节蛋白(抑癌蛋白如P53、iRB等)相结合(E6蛋白与P53结合，lE7蛋白和RB，lP107和cyclinA结合)，l导致细胞周期控制失常，l发生癌变。
CINⅠ：i主要与6、i11、i31、i35有关，l常为多亚型HPV的混合感染，l病变由多克隆细胞生而成、i病灶常局限在宫颈阴道部。若为高危型HPV感染，l则病变由单克隆细胞增生所致。
CINⅡ和Ⅲ主要与HPV16、i18和33有关。常为单一亚型HPV感染，l病变由单克隆细胞增生而成，l可扩展至宫颈管内。
染色体杂合子丢失(loss1of1heterozygosity，lLOH)研究发现：iCINⅠLOH发生率较低，l而CINⅡ和Ⅲ常伴LOH。
2.宫颈组织学的特殊性11宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。
(1)宫颈阴道部鳞状上皮：i由深至浅可分为3个带(基底带、i中间带及浅表带)。基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。免疫组织化学染色技术检测显示：i基底细胞和旁基底细胞含有表皮生长因子受体(EGFR)、i雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)。基底细胞为储备细胞，l无明显细胞增殖表现。但在某些因素刺激下可以增生，l也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞，l但不向柱状细胞分化。旁基底细胞为增生活跃的细胞，l偶见核分裂相。中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，l细胞渐趋死亡。宫颈鳞状上皮3个带细胞的不同生物学特性，l解释了宫颈上皮内瘤样变的细胞起源。
(2)宫颈管柱状上皮：i柱状上皮为分化良好细胞，l而柱状上皮下细胞为储备细胞，l具有分化或增生能力，l一般病理切片中见不到。有关柱状上皮下储备细胞的起源有两种不同的认为：i①直接来源于柱状细胞。细胞培养和细胞种植实验结果显示：i人柱状细胞可以双向分化，l即分化为CK7和CK18阳性的分泌粘液的柱状细胞和分化为CK13阳性的储备细胞；②来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞。
(3)移行带(transformation1zone)及其形成：i宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。根据其形态发生学变化，l鳞-柱状交接部又分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。
胎儿期，l来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，l至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，l形成原始鳞-柱状交接部。青春期后，l在雌激素作用下，l宫颈发育增大，l官颈管粘膜组织外翻(假性糜烂)，l即宫颈管柱状上皮及其下的间质成份到达宫颈阴道部，l导致原始鳞-柱状交接部外移；在阴道酸性环境或致病菌的作用下，l宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，l形成新的鳞-柱状交接部，l称为生理鳞-柱状交接部。原始鳞-柱状交接部和生理性鳞-柱状交接部之间的区域称移行带区。绝经后雌激素水平下降，l宫颈萎缩，l原始鳞-柱状交接部退回至宫颈管内。
在移行带区形成过程中，l其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：i①鳞状上皮化生：i当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时，l暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，l柱状上皮下未分化储备细胞(reserve1cell)开始增生，l并逐渐转化为鳞状上皮，l继之柱状上皮脱落，l而被复层鳞状细胞所替代，l此过程称鳞状上皮化生(squamous1metaplasia)。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，l但一般均为大小形态一致，l形圆而核大的未成熟鳞状细胞，l无明显表层、i中层、i底层3层之分，l也无核深染、i异型或异常分裂相。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，l镜检时见到两者间的分界线；又不同于不典型增生，l因而不应混淆。宫颈管腺上皮也可鳞化而形成鳞化腺体。②鳞状上皮化：i宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，l直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，l称鳞状上皮化(squamous1epithelization)。多见于宫颈糜烂愈合过程中。愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。
移形带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，l在一些物质(例如精子、i精液组蛋白及HPV等)的刺激下，l可发生细胞分化不良，l排列紊乱，l细胞核异常，l有丝分裂增加，l形成宫颈上皮内瘤样变。
【临床表现】
宫颈鳞状上皮内瘤变无特殊症状。偶有外阴道排液增多，l伴或不伴臭味。也可有接触性出血，l发生在性生活或妇科检查(双合诊或三合诊)后出血。体征可无明显病灶，l宫颈光滑或仅见局部红斑、i白色上皮，l或宫颈糜烂表现。
【诊断】
依靠病理学检查，l一些辅助检查有助于提高病理学诊断的准确性。
1.宫颈刮片细胞学检查11为最简单的宫颈鳞状上皮内瘤样变的辅助检查方法，l可发现早期病变。凡婚后或性生活过早的青年应常规作宫颈刮片细胞学检查，l并定期复查(每1～3年1次)。应告诉患者宫颈刮片细胞学检查有一定的漏诊及误诊率。炎症可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，l故应按炎症治疗3～6个月后再重复检查。有关宫颈细胞学检查的报告形式，l目前国内采用两种分类法：i巴氏5级分类与the1Bethesda1System分类(简称TBS分类)。巴氏5级分类法为传统的方法。虽然简单，l但其各级之间的区别无严格的客观标准，l也不能很好地反映癌前病变，l并受检查者主观因素影响较大，l假阴性率高(约20％)。为使细胞学、i组织病理与临床处理较好地相结合，l1988年美国制订了TBS命名系统，l并于2001年进行了修改，l目前国外多采用此分类法(下表)。
若发现异常细胞(巴氏分类Ⅲ级及Ⅲ级以上或TBS中异常上皮细胞)可作阴道镜检查，l进一步明确诊断。
2.阴道镜检查11可了解病变区血管情况。注意宫颈移行带区内醋酸白色上皮(Acetowhite1epithelium)、i毛细血管形成的极细红点、i异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色的上皮块。在上述病变区域活检，l可以提高诊断的准确性。阴道镜不能了解宫颈管的病变情况，l应刮取宫颈管内组织(endocervical1curettage，lECC)或用宫颈管刷(endocervical1brush)取材作病理学检查。
3.宫颈活组织检查11为确诊宫颈鳞状上皮内瘤样变最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应作单点或多点活检。如无明显病灶，l可选择宫颈移行带区3、i6、i9、i12点处活检，l或在碘试验(又称Schiller1test)不染色区取材，l提高确诊率。
4.HPV检测11有条件者，l定量检测HPV有助于对疾病的了解及预后估计。
【治疗】
根据细胞学、i阴道镜以及宫颈活组织检查结果决定治疗方法。
ASC-US，lASC-H及AGC：i世界妇产科联盟(FIGO)2001年建议ASC-US，lASC-H患者进一步作阴道镜及宫颈活组织检查或AGC患者行子宫内膜活组织检查，l以排除并存的CIN或癌。9％～19％的ASC患者伴有CINⅡ或Ⅲ。根据阴道镜及病理检查的结果采取相应的处理。若阴道镜及病理检查结果排除其他的病变，l则可在半年或1年后复查。
CINⅠ(LSIL)：i约30％CINⅠ发展为HSIL或宫颈浸润癌，l因此需切除可见病灶。对范围小、i局限的病灶可采用冷冻治疗(有效率约95％)；范围较大、i病灶扩展到阴道(片状或卫星状)，l或累及腺体的病变可采用激光治疗(有效率约93％)。病灶切除深度应达粘膜下约6～7mm，l以便排除宫颈浸润癌。
对无明显病灶，l且可随访者可先按炎症处理，l2～3个月后重复作宫颈刮片细胞学检查，l必要时再次活检。
CINⅡ：i可用冷冻治疗(有效率约94％左右)。病变范围大可选用激光治疗(有效率约92％)或宫颈锥形切除病灶。
CINⅢ：i无生育要求者行全子宫切除术。年轻、i希望生育者可行宫颈锥形切除术，l术后密切随访。
【妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤样变】
妊娠期间，l雌激素过多使柱状上皮外移至宫颈阴道部，l移行带区的基底细胞出现不典型增生，l可类似原位癌病变；也易患病毒感染，l妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤样变常由HPV感染所致。大部分患者为CINⅠ(LSIL)，l仅约14％为CINⅡ或Ⅲ(LSIL)。目前无依据表明妊娠期间CIN比非孕期更易发展为宫颈浸润癌。