宫颈癌(cervical1cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，l使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，l宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。原位癌高发年龄为30～35岁，l浸润癌为50～55岁。
【发病相关因素】
病因尚未完全明了，l根据流行病学资料和相关研究认为与以下因素相关。
1.性行为及分娩次数11150多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。随后许多研究证实性生活紊乱、i初次性生活过早、i早年分娩、i多产与宫颈癌发生密切相关。初次性交年龄为16岁者，l其相对危险性为20岁以上的两倍。有人认为这与青春期宫颈发育尚未成熟，l对致癌物较为敏感有关。随着分娩次数的增加，l患宫颈癌的危险亦增加。此相关性可能为分娩对宫颈的创伤及妊娠对内分泌及营养的改变所致。此外还发现妊娠妇女HPV检出率很高，l很可能是妊娠期免疫功能的低下，l促使病毒的活性增高。高危男子在宫颈癌发病中的作用已受到重视，l凡配偶有阴茎癌、i前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子，l与高危男子接触的妇女易患宫颈癌。
2.病毒感染11人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌主要危险因素。运用核酸杂交技术检测证明90％以上宫颈癌伴有HPV感染，l以HPV-16及18型最常见。此外单纯疱疹病毒Ⅱ型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌发生有一定关系。
3.其它11应用屏障避孕法者危险性下降。吸烟可抑制机体免疫功能，l增加感染效应，l有促癌可能。
【组织发生和发展】
宫颈的移行带为宫颈癌好发部位。目前认为宫颈癌的发生、i发展是由量变到质变，l由渐变到突变的过程。在移行带形成过程中，l宫颈上皮化生过度活跃，l加上外来物质刺激(如人乳头瘤病毒感染、i精液组蛋白及其他致癌物质)，l未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞可出现间变(dysplasia)或不典型的表现，l即不同程度的不成熟或分化不良，l核异常有丝分裂相增加，l形成宫颈上皮内瘤变(CIN)。随着CIN的继续发展，l突破上皮下基底膜，l浸润间质，l则形成宫颈浸润癌。一般从CIN发展为浸润癌需10～15年癌，l但约25％在5年内发展为浸润癌。
【病理】
1.宫颈鳞状细胞浸润癌11占宫颈癌80％～85％，l以具有鳞状上皮分化(即角化)、i细胞间桥，l而无腺体分化或粘液分泌为病理诊断要点。多数起源于鳞状上皮和柱状上皮交接处移行带区的非典型增生上皮或原位癌。老年妇女宫颈鳞癌可位于宫颈管内。
(1)巨检：i镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌肉眼观察常类似宫颈糜烂，l无明显异常。随病变发展，l可有以下4种类型(图21-2)。
1)外生型：i最常见，l癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，l组织脆，l易出血。癌瘤体积较大，l常累及阴道，l较少浸润宫颈深层组织及宫旁组织。
2)内生型：i癌灶向宫颈深部组织浸润，l宫颈表面光滑或仅有轻度糜烂，l宫颈扩张、i肥大变硬，l呈桶状；常累及宫旁组织。
3)溃疡型：i上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，l脱落后形成溃疡或空洞，l似火山口状。
4)颈管型：i指癌灶发生于宫颈管内常侵入宫颈及子宫下段供血层或转移至盆腔淋巴结。
图21-2宫颈癌巨检的类型
(2)显微镜检
1)镜下早期浸润癌：i指在原位癌基础上镜检发现小滴状，l锯齿状癌细胞团突破基底膜，l浸润间质，l诊断标准见临床分期(表21-2)。
2)宫颈浸润癌：i指癌灶浸润间质范围已超出镜下早期浸润癌，l多呈网状或团块状浸润间质。根据癌细胞分化程度可分为：iⅠ级：i高分化鳞癌(角化性大细胞型)，l大细胞，l有明显角化珠形成，l可见细胞间桥，l瘤细胞异型性较轻，l少或无不正常核分裂(＜2/HPF)；Ⅱ级：i中分化鳞癌(非角化性大细胞型)，l大细胞，l少或无角化珠，l细胞间桥不明显，l异型性明显，l核分裂相较多(2-4/HPF)；Ⅲ级：i低分化鳞癌即小细胞型，l多为未分化小细胞，l无角化珠及细胞间桥，l细胞异型性明显，l核分裂多见(＞4/HPF)，l常需作免疫组织化学检查(如细胞角蛋白等)及电镜检查确诊。
2.宫颈腺癌：i占宫颈癌15％～20％。
(1)巨检：i大体形态与宫颈鳞癌相同。来自官颈管内，l浸润管壁；或自颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，l宫颈外观可正常但因宫颈管向宫体膨大，l宫颈管形如桶状。
(2)显微镜检：i主要组织学类型有3种。
1)粘液腺癌：i最常见，l来源于宫颈管柱状粘液细胞，l镜下可见腺体结构，l腺上皮细胞增生呈多层，l异型性明显，l可见核分裂相，l腺癌细胞可呈乳突状突入腺腔。可分为高、i中、i低分化腺癌，l随分化程度降低腺上皮细胞和腺管异型性增加，l粘液分泌量减少，l低分化腺癌中癌细胞呈实性巢、i索或片状，l少或无腺管结构。
2)宫颈恶性腺瘤：i又称微偏腺癌(MDC)，l属高分化宫颈内膜腺癌。腺上皮细胞无异型性，l但癌性腺体多，l大小不一形态多变，l呈点状突起伸入宫颈间质深层，l常伴有淋巴结转移。
3)宫颈腺鳞癌：i较少见，l占宫颈癌3％～5％。是由储备细胞同时向腺癌和鳞状上皮非典型增生鳞癌发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。两种癌成分的比例及分化程度均可不同，l低分化者预后极差。
【转移途径】
主要为直接蔓延及淋巴转移，l血行转移少见。
1.直接蔓延11最常见，l癌组织局部浸润，l向邻近器官及组织扩散。向下累及阴道壁，l向上由宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及主韧带及阴道旁组织直至骨盆壁；晚期可向前、i后蔓延侵及膀胱或直肠，l形成癌性膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。癌灶压迫或侵及输尿管时，l可引起输尿管阻塞及肾积水。
2.淋巴转移11癌灶局部浸润后累及淋巴管，l形成瘤栓，l并随淋巴液引流进入局部淋巴结经淋巴引流扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、i宫颈旁、i闭孔、i髂内、i髂外、i髂总、i骶前淋巴结；二级组为腹股沟深浅、i腹主动脉旁淋巴结。(图21-3)
3.血行转移11极少见，l晚期可转移至肺、i肝或骨骼等。
图21-311宫颈癌淋巴转移示意图
【分期】
子宫颈癌的分期是临床分期，l采用国际妇产科联盟(FIGO)的分歧标准(下表)。分期应在治疗前进行，l治疗后分期不再更改。
【临床表现】
早期宫颈癌常无症状和明显体征，l宫颈可光滑或与慢性宫颈炎无区别；宫颈管患者，l宫颈外观正常亦易漏诊或误诊。病变发展后可出现以下症状和体征。
1.症状
(1)阴道流血：i早期多为接触性出血，l发生在性生活后或妇科检查后；后期则为不规则阴道流血。出血量多少根据病灶大小、i侵及间质内血管情况而变化；晚期因侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长，l经量增多；老年患者则常以绝经后出现不规则阴道流血就诊。一般外生型癌出血较早，l量多；内生型癌则出血较晚。
(2)阴道排液：i多数有阴道排液增多，l可为白色或血性，l稀薄如水样或米泔状，l有腥臭。晚期因癌组织坏死伴感染，l可有大量泔水样或脓性恶臭白带。
(3)晚期症状：i根据癌灶累及范围，l可出现不同的继发症状。邻近组织器官及神经受累时，l可出现尿频尿急、i便秘、i下肢肿胀、i疼痛等症状；癌肿压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻，l肾积水及尿毒症；晚期患者可有贫血，l恶病质等全身衰竭症状。
2.体征11宫颈上皮内瘤样变、i宫颈原位癌、i镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，l局部可无明显病灶，l宫颈光滑或为轻度糜烂。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者宫颈可息肉状、i菜花状赘生物，l常伴感染，l质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大，l质硬，l颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长；宫旁组织受累时，l三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、i结节状、i质硬或形成冰冻盆腔。
【诊断】
根据病史和临床表现，l尤其有接触性阴道出血者，l应想到宫颈癌可能，l需做详细全身检查和妇科检查，l并根据不同情况行细胞学或活组织检查以协助诊断。
1.宫颈刮片细胞学检查11用于宫颈癌筛查的主要方法，l应在宫颈移行带区取材，l行染色和镜检。临床宫颈细胞学诊断的报告方式主要为巴氏五级分类法和The1Bethesda1System(TBS)系统分类。巴氏五级分类法是1943年由G.N.Papanicolaou提出，l并被广泛认可，l作为宫颈细胞学的常规检查方法，l沿用至今，l是一种分级诊断的报告方式。TBS系统是近年来提出的描述性细胞病理学诊断的报告方式。巴氏Ⅲ级及以上，lTBS分类中有上皮细胞异常时，l均应重复刮片检查并行阴道镜下宫颈活组织检查。
2.碘试验11正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，l碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，l不能染色区说明该处上皮缺乏糖原，l可为炎性或有其他病变区。在碘不染色区取材行活检，l可提高诊断率。
3.阴道镜检查11宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级以上、iTBS法鳞状上皮内病变，l均应在阴道镜下观察宫颈表面病变状况，l选择可疑癌变区行活组织检查，l提高诊断准确率。
4.宫颈和宫颈管活组织检查11为宫颈癌及其癌前病变确诊的依据。宫颈无明显癌变可疑区时，l可在鳞-柱交接部的3、i6、i9、i12点4处取材或行碘试验、i阴道镜观察可疑病变区取材作病理检查；所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若宫颈有明显病灶，l可直接在癌变区取材。宫颈刮片阳性、i宫颈光滑或活检阴性，l应用小刮匙搔刮宫颈管，l刮出物送病理检查。
5.宫颈锥切术11宫颈刮片检查多次阳性，l而宫颈活检阴性；或活检为原位癌需确诊者，l均应作宫颈锥切送病理组织学检查。宫颈锥切可采用冷刀切除、i环状电凝切除(LEEP)或冷凝电刀切除术；宫颈组织应作连续病理切片(24～36张)检查。
病理检查确诊为宫颈癌后，l根据具体情况作X线胸片检查，l静脉肾盂造影，l膀胱镜及直肠镜检查等，l依据以上检查结果确定临床分期。
【鉴别诊断】
应与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，l主要依据是活组织病理检查。包括①宫颈良性病变：i宫颈糜烂、i息肉、i宫颈内膜异位、i宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等；②宫颈良性肿瘤：i宫颈粘膜下肌瘤、i宫颈管肌瘤、i宫颈乳头瘤；③宫颈恶性肿瘤：i原发性宫颈恶性黑色素瘤、i肉瘤及淋巴瘤、i转移性癌(以子宫内膜癌、i阴道癌多见)，l应注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。
【处理】
应根据临床分期、i年龄、i全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，l制定治疗方案，l选用适宜措施，l重视个别对待及首次治疗。主要治疗方法为手术、i放疗及化疗，l亦可根据具体情况配合应用(图21-5)。
1.手术治疗11主要用于Ⅰa～Ⅱa的早期患者，l其优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。①Ⅰal期：i选用全子宫切除术；对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。②Ⅰa2～Ⅱa期：i选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，l年轻患者卵巢正常可予保留。术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，l应作腹主动脉旁淋巴清扫或取样，l进一步明确病变累及范围，l选用术后治疗。近年来，l对Ⅰa1～Ⅰb期，l肿瘤直径＜2cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术，l保留患者的生育功能。
2.放射治疗11适用于Ⅱb晚期、iⅢ、iⅣ期患者，l或无法手术患者。包括腔内照射及体外照射。腔内照射采用后装治疗机，l放射源为137铯(Cs)，l192铱(Ir)等；体外照射多用直线加速器、i60Co等。腔内照射用以控制局部原发病灶；腔外照射则以治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。早期病例以局部腔内照射为主，l体外照射为辅；晚期则体外照射为主，l腔内为辅。
3.手术及放疗联合治疗11对于局部病灶较大，l可先作放疗待癌灶缩小后再手术。手术治疗后有盆腔淋巴结转移，l宫旁转移或阴道有残留癌灶者，l可术后放疗消灭残存癌灶，l减少复发。
图21-511宫颈癌的治疗流程图
4.化疗11主要用于晚期或复发转移的患者。也可作为手术或放疗的辅助治疗。近年来也有术前采用静脉或动脉灌注化疗，l缩小肿瘤病灶；也用于放疗增敏。常用抗癌药物有顺铂、i卡铂、i博来霉素、i丝裂霉素、i异环磷酰胺、i氟尿嘧啶等。鳞癌常用联合化疗方案BVP(博来霉素，l长眷新碱，l顺铂)，lBP(博来霉素与顺铂)；腺癌则多用顺铂、i异环磷酰胺加丝裂霉素或氟尿嘧啶。用药途径可采用静脉或动脉灌注化疗。
【预后】
与临床期别，l病理类型及治疗方法密切相关。Ⅰb与Ⅱa期手术与放疗效果相近。有淋巴结转移者预后差。宫颈腺癌放疗疗效不如鳞癌，l早期易有淋巴转移，l预后差。晚期死亡主要原因有尿毒症、i出血、i感染及全身恶病质。
【随访】
宫颈癌治疗后复发50％在1年内，l75％～80％在2年内；盆腔内局部复发占70％，l远处转移为30％。随访内容应包括盆腔检查、i阴道涂片细胞学检查、i胸片及血常规等。故治疗后2年内每3个月复查1次；3～5年内每6个月1次；第6年开始每年复查1次。
【预防】
①普及防癌知识，l开展性卫生教育，l提倡晚婚少育，l是降低宫颈癌发病率的有效措施。②注意及重视高危因素及高危人群，l有异常症状者应及时就医。③积极治疗宫颈疾病(糜烂，l裂伤)及性传播疾病；早期发现及诊治CIN患者，l阻断浸润性宫颈癌发生。④健全及发挥妇女防癌保健网的作用，l开展宫颈癌普查普治，l作到早期发现，l早期诊断，l早期治疗。30岁以上妇女初诊均应常规作宫颈刮片检查，l异常者应进一步处理。
【宫颈癌合并妊娠】
较少见。妊娠期出现阴道流血，l在排除产科因素引起出血后，l应做详细妇科检查，l对宫颈可疑病变应作宫颈刮片、i阴道镜检查，l必要时在阴道镜指导下行宫颈活检明确诊断。诊断时应注意：i①妊娠时宫颈鳞-柱交接部受高雌激素影响外移，l基底细胞增生活跃，l可出现类似原位癌病变，l产后6周可恢复正常，l不需处理；②宫颈上皮基底细胞增生活跃，l其脱落细胞可有核增大，l深染等表现，l易导致细胞学检查误诊。
应根据宫颈癌期别及妊娠时限采用手术或放射治疗。原则上仍为早期病变选用手术治疗，l中晚期采用放射治疗。妊娠早、i中期以及时治疗母体癌肿为主，l而妊娠24周后者可延缓治疗于孕32～34周行剖宫产后，l再治疗宫颈癌。一般认为妊娠20周以后诊断的Ⅰa或Ⅰb小病灶者，l若迫切要求继续妊娠者，l可延缓到胎儿成熟。分娩方式以剖宫产为宜。根据病情，l在剖宫产同时行全子宫切除或广泛性子宫切除术。