子宫肌瘤(uterine1myoma)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，l由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，l20岁以下少见。据尸检统计，l30岁以上妇女约20％有子宫肌瘤；因肌瘤多无或很少有症状，l临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。
【发病相关因素】
确切病因尚未明了。因肌瘤好发于生育年龄，l青春期前少见，l绝经后萎缩或消退，l提示其发生可能与女性性激素相关。生物化学检测证实肌瘤中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织；肌瘤中雌激素受体(ER)浓度明显高于周边肌组织，l故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生重要因素之一。此外研究证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、i刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25％～50％子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，l包括12号和17号染色体长臂片段相互换位、i12号染色体长臂重排、i7号染色体长臂部分缺失等。分子生物学研究结果提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，l多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。
【分类】
1.按肌瘤生长部位11分为宫体肌瘤(90％)和宫颈肌瘤(10％)。
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类：i
(1)肌壁间肌瘤(intramural1myoma)：i占60％～70％，l肌瘤位于子宫肌壁间，l周围均被肌层包围。
(2)浆膜下肌瘤(subserous1myoma)：i约占20％，l肌瘤向子宫浆膜面生长，l并突出于子宫表面，l肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长，l仅有一蒂与子宫相连，l称为带蒂浆膜下肌瘤，l营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，l肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤。
(3)粘膜下肌瘤(submucous1myoma)：i占10％～15％。肌瘤向官腔方向生长，l突出于宫腔，l仅为粘膜层覆盖。粘膜下肌瘤易形成蒂，l在官腔内生长犹如异物，l常引起子宫收缩，l肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。(图21-6)
子宫肌瘤常为多个，l各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，l称多发性子宫肌瘤。
图21-611各型子宫肌瘤示意图
【病理】
1.巨检11肌瘤为实质性球形包块，l表面光滑，l质地较子宫肌层硬，l压迫周围肌壁纤维形成假包膜，l肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时呈不规则形状。肌瘤切面呈灰白色，l可见旋涡状或编织状结构。肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。
2.镜检11肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，l排列成旋涡状或棚状，l核为杆状。
【肌瘤变性】
肌瘤变性是肌瘤失去了原有的典型结构。常见的变性有：i
1.玻璃样变(hyaline1degeneration)11又称透明变性，l最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失为均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，l为均匀透明无结构区。
2.囊性变(cystic1degeneration)11子宫肌瘤玻璃样变继续发展，l肌细胞坏死液化即可发生囊性变，l此时子宫肌瘤变软，l很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔，l其间有结缔组织相隔，l数个囊腔也可融合成大囊腔，l腔内含清亮无色液体，l也可凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，l内壁无上皮覆盖。
3.红色样变(red1degeneration)11多见于妊娠期或产褥期，l为肌瘤的一种特殊类型坏死，l发生机制不清，l可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，l血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、i发热，l白细胞计数升高，l检查发现肌瘤迅速增大、i压痛。肌瘤剖面为暗红色，l如半熟的牛肉，l有腥臭味，l质软，l旋涡状结构消失。镜检见组织高度水肿，l假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，l广泛出血伴溶血，l肌细胞减少，l细胞核常溶解消失，l并有较多脂肪小球沉积。
4.肉瘤样变(sarcomatous1change)11肌瘤恶变为肉瘤少见，l仅为0.4％～0.810％，l多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应考虑恶变。若绝经后妇女肌瘤增大更应警惕恶性变可能。肌瘤恶变后，l组织变软而且脆，l切面灰黄色，l似生鱼肉状，l与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生，l排列紊乱，l旋涡状结构消失，l细胞有异型性。
5.钙化(degeneration1with1calcification)11多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三酯，l再与钙盐结合，l沉积在肌瘤内。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积，l呈圆形，l有深蓝色微细颗粒。
【临床表现】
1.症状11多无明显症状，l仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤部位、i有无变性相关，l而与肌瘤大小、i数目关系不大。常见症状有：i
(1)经量增多及经期延长：i多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤者，l肌瘤使宫腔增大子宫内膜面积增加，l并影响子宫收缩可有经量增多、i经期延长等症状。此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，l导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，l从而引起月经过多。粘膜下肌瘤伴坏死感染时，l可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量增多可导致继发贫血，l乏力，l心悸等症状。
(2)下腹包块：i肌瘤初起时腹部摸不到肿块，l当肌瘤逐渐增大使子宫超过了3个月妊娠大小较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位，l实性、i可活动、i无压痛、i生长缓慢。巨大的粘膜下肌瘤脱出阴道外，l患者可因外阴脱出肿物来就医。
(3)白带增多：i肌壁间肌瘤使官腔面积增大，l内膜腺体分泌增多，l并伴有盆腔充血致使白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染可有大量脓样白带，l如有溃烂、i坏死、i出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。
(4)压迫症状：i子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、i尿急；子宫颈肌瘤可引起排尿困难、i尿潴留；子宫后壁肌瘤(峡部或后壁)可引起下腹坠胀不适、i便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，l形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。
(5)其他：i常见下腹坠胀、i腰酸背痛，l经期加重。患者可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，l伴呕吐、i发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。
2.体征11与肌瘤大小，l位置，l数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，l表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。粘膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大；粘膜下肌瘤脱出子宫颈外口，l检查即可看到子宫颈口处有肿物，l粉红色，l表面光滑，l宫颈四周边缘清楚，l如伴感染时可有坏死、i出血及脓性分泌物。
【诊断及鉴别诊断】
根据病史及体征诊断多无困难。个别患者诊断困难可采用B型超声检查、i宫腔镜、i腹腔镜、i子宫输卵管造影等协肋诊断。应与下列疾病鉴别：i
1.妊娠子宫11应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产鉴别。妊娠时有停经史，l早孕反应，l子宫随停经月份增大变软，l借助尿或血HCG测定、iB型超声可确诊。
2.卵巢肿瘤11多无月经改变，l呈囊性立于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，l肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，l可借助B型超声、i腹腔镜或探宫腔长度及方向等检查协助诊断。
3.子宫腺肌病11局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，l质硬，l亦可有经量增多等症状。也可使子宫增大，l月经增多。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，l子宫多呈均匀增大，l很少超过3个月妊娠大小，l有时经前与经后子宫大小可有变化。B型超声检查可有助于诊断。有时两者可以并存。
4.子宫恶性肿瘤
(1)子宫肉瘤：i好发于老年妇女，l生长迅速，l侵犯周围组织时出现腰腿痛等压迫症状。有时从宫口有息肉样赘生物脱出，l触之易出血，l肿瘤的活组织检查有助于鉴别。
(2)子宫内膜癌：i以绝经后阴道流血为主要症状，l好发于老年妇女，l子宫呈均匀增大或正常，l质软。应注意更年期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌。诊刮有助于鉴别。
(3)宫颈癌：i有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，l外生型较易鉴别，l内生型宫颈癌则应与宫颈管粘膜下肌瘤鉴别。可借助于B型超声检查、i宫颈细胞学刮片检查、i宫颈活组织检查、i宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
5.其他11卵巢巧克力囊肿、i盆腔炎性包块、i子宫畸形等可根据病史、i体征及B型超声检查鉴别。
【治疗】
治疗应根据患者年龄，l生育要求，l症状及肌瘤的部位、i大小、i数目全面考虑。
1.随访观察11肌瘤小，l无症状，l一般不需治疗，l特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失。每3～6个月随访一次，l若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗。
2.药物治疗11肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，l症状轻，l近绝经年龄或全身情况不宜手术者，l可给予药物对症治疗。
(1)雄激素：i可对抗雌激素，l使子宫内膜萎缩，l作用于子宫平滑肌增强收缩减少出血，l近绝经期可提前绝经。常用药物：i丙酸睾酮25mg肌注，l每5日1次，l经期25mg/d，l共3次，l每月总量不超过300mg。
(2)促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)：i采用大剂量连续或长期非脉冲式给药可产生抑制FSH和LH分泌作用，l降低雌二醇到绝经水平，l藉以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后又逐渐增大到原来大小。用药6个月以上可产生绝经期综合征，l骨质疏松等副作用，l故长期用药受限。一般应用长效制剂，l每月皮下注射1次。常用药物有亮丙瑞林(leuprorilin)每次3.75mg，l或戈舍瑞林(goserelin)每次3.6mg。目前临床多用于：i①术前辅助治疗3～6个月，l待控制症状、i纠正贫血、i肌瘤缩小后手术，l降低手术难度，l减少术中出血，l避免输血；②对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。
(3)其他药物：i米非司酮(mifepristone)亦可用于子宫肌瘤治疗，l12.5mg/d口服，l作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，l以防其拮抗糖皮质激素的副作用。
3.手术治疗11适应证：i子宫大于10周妊娠大小；月经过多继发贫血；有膀胱、i直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹，l经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有：i
(1)肌瘤切除术(myomectomy)：i适用于35岁以下希望保留生育功能的患者。多剖腹或腹腔镜下切除；粘膜下肌瘤部分可经阴道或宫腔镜摘除。
(2)子宫切除术：i肌瘤大，l个数多，l症状明显，l不要求保留生育功能，l或疑有恶变者，l可行全子宫切术。必要时可于术中行冰冻切片组织学检查。依具体情况决定是否保留双侧附件。术前应宫颈刮片细胞学检查排除宫颈恶性病变。
【子宫肌瘤合并妊娠】
肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5％～1％，l占妊娠0.31％～0.5％，l肌瘤小又无症状者常被忽略，l故实际发病率高于报道。
1.肌瘤对妊娠及分娩的影响11与肌瘤大小及生长部位有关，l粘膜下肌瘤可影响受精卵着床导致早期流产；肌壁间肌瘤过大因机械压迫，l宫腔变形或内膜供血不足可引起流产。妊娠后期及分娩时胎位异常、i胎盘低置或前置、i产道梗阻等难产应作剖宫产。胎儿娩出后易因胎盘粘连、i附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。
2.妊娠期及产褥期易发生红色变性，l表现为肌瘤迅速长大，l剧烈腹痛，l发热和白细胞计数升高，l通常采用保守治疗能缓解。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，l但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，l术中是否同时切除肌瘤，l需根据肌瘤大小、i部位和患者情况决定。