子宫内膜癌(endometrial1carcinoma)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，l以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，l占女性全身恶性肿瘤7％，l占女性生殖道恶性肿瘤20％～30％。近年发病率在世界范围内呈上升趋势。
【发病相关因素】
病因不十分清楚。目前认为子宫内膜癌可能有两种发病机制。
一种是雌激素依赖型(estrogen-dependent)，l其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，l发生子宫内膜增生症(单纯型或复杂型，l伴或不伴不典型增生)，l甚至癌变。临床上常见于无排卵性疾病(无排卵性功血，l多囊卵巢综合征)、i分泌雌激素的肿瘤(颗粒细胞瘤、i卵泡膜细胞瘤)、i长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用三苯氧胺的妇女。这种类型占子宫内膜癌的大多数，l均为子宫内膜样腺癌，l肿瘤分化较好，l雌孕激素受体阳性率高，l预后好。患者较年轻，l常伴有肥胖、i高血压、i糖尿病、i不孕或不育及绝经延迟。大约20％内膜癌患者有家族史。
另一种是非雌激素依赖性型(estrogen-independent)，l发病与雌激素无明确关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型，l如子宫内膜浆液性乳头状癌、i透明细胞癌、i腺鳞癌、i粘液腺癌等。多见于老年体瘦妇女，l在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，l肿瘤恶性度高，l分化差，l雌孕激素受体多呈阴性，l预后不良。
【病理】
1.巨检11不同组织学类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。大体可分为：i弥散型和局灶型。①弥散型：i子宫内膜大部分或全部为癌组织侵犯，l并突向宫腔，l常伴有出血，l坏死，l较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，l若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。②局灶型：i多见于宫腔底部或宫角部，l癌灶小，l呈息肉或菜花状，l易浸润肌层。
2.镜检及病理类型
(1)内膜样腺癌：i占80％～90％，l内膜腺体高度异常增生，l上皮复层，l并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，l核大、i不规则、i深染，l核分裂活跃，l分化差的腺癌腺体少，l腺结构消失，l成实性癌块。按腺癌分化程度分为Ⅰ级(高分化G1)，lⅡ级(中分化G2)，lⅢ级(低分化G3)。分级愈高，l恶性程度愈高。
(2)腺癌伴鳞状上皮分化：i腺癌组织中有时含鳞状上皮成分，l伴化生鳞状上皮成分者称棘腺癌(腺角化癌)，l伴鳞癌者称鳞腺癌，l介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。
(3)浆液性腺癌：i又称子宫乳头状浆液性腺癌(UPSC)，l占1％～9％。癌细胞异型性明显，l多为不规则复层排列，l呈乳头状或簇状生长，l1/3可伴砂粒体。恶性程度高，l易有深肌层浸润和腹腔、i淋巴及远处转移，l预后极差。无明显肌层浸润时，l也可能发生腹腔播散。
(4)透明细胞癌：i多呈实性片状，l腺管样或乳头状排列，l癌细胞胞浆丰富、i透亮，l核呈异型性，l或靴钉状，l恶性程度高，l易早期转移。
【转移途径】
多数子宫内膜癌生长缓慢，l局限于内膜或宫腔内时间较长，l部分特殊病理类型(浆液性乳头状腺癌，l鳞腺癌)和低分化癌可发展很快，l短期内出现转移。其主要转移途径为直接蔓延、i淋巴转移，l晚期可有血行转移。
1.直接蔓延11癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，l向上延至输卵管，l向下可累及宫颈管及阴道。若癌瘤向肌壁浸润，l可穿透子宫肌壁，l累及子宫浆肌层，l广泛种植于盆腹膜，l直肠子宫陷凹及大网膜。
2.淋巴转移11为子宫内膜癌主要转移途径。当癌肿累及宫颈、i深肌层或分化不良时易早期发生淋巴转移。转移途径与癌肿生长部位有关：i宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网，l经骨盆漏斗韧带转移至卵巢，l向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前壁上部病灶沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段或已累及子宫颈癌灶，l其淋巴转移途径与宫颈癌相同，l可累及宫旁、i闭孔、i髂内外及髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带转移至直肠淋巴结。约10％内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前壁(图21-7)。
3.血行转移11晚期患者经血行转移至全身各器官，l常见部位为肺、i肝、i骨等。
【分期】
子宫内膜癌的分期现广泛采用国际妇产科联盟(FIGO)2000年制定的手术-病理分期，l见下表。以往沿用的临床分期已很少使用。
图21-711子宫内膜癌淋巴转移示意图
【临床表现】
1.症状11极早期无明显症状，l以后出现阴道流血、i阴道排液，l疼痛等。
(1)阴道流血：i主要表现为绝经后阴道流血，l量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、i经期延长或月经紊乱。
(2)阴道排液：i多为血性液体或浆液性分泌物，l合并感染则有脓血性排液，l恶臭。因阴道排泄液异常就诊者约占25％。
(3)下腹疼痛及其他：i若癌肿累及宫颈内口，l可引起宫腔积脓，l出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、i消瘦及恶病质等相应症状。
2.体征11早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，l合并宫腔积脓时可有明显触痛，l宫颈管内偶有癌组织脱出，l触之易出血。癌灶浸润周围组织时，l子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
【诊断】
除根据临床表现及体征外，l病理组织学检查是确诊的依据。
1.病史及临床表现11对于绝经后阴道流血、i绝经过渡期月经紊乱均应排除内膜癌后再按良性疾病处理。对以下情况妇女要密切随诊：i①有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、i不育、i绝经延迟者；②有长期应用雌激素、i三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；③有乳癌、i子宫内膜癌家族史者。必要时进行分段诊刮送组织病理学检查。
2.B型超声检查：i经阴道B型超声检查可了解子宫大小、i宫腔形状、i宫腔内有无赘生物、i子宫内膜厚度、i肌层有无浸润及深度，l为临床诊断及处理提供参考。子宫内膜癌超声图像为子宫增大，l官腔内有实质不均回声区，l或宫腔线消失，l肌层内有不规则回声紊乱区等表现。彩色多普勒显像可见混杂的斑点状或棒状血流信号，l流速高、i方向不定；频谱分析为低阻抗血流频谱。
3.分段诊刮(fractional1curettage)：i是最常用最有价值的诊断方法。分段诊刮的优点是能
鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，l为制定治疗方案提供依据。
4.其他辅助诊断方法：i①宫颈管搔刮及子宫内膜活检：i对绝经后阴道流血，l宫颈管搔刮可协助鉴别有无宫颈癌；若B型超声检查确定官腔内有明显病变，l作官腔内膜活检也可明确诊断。②细胞学检查：i宫颈刮片、i阴道后穹隆涂片及宫颈管吸片取材作细胞学检查，l辅助诊断子宫内膜癌的阳性率不高，l分别为50％、i65％及75％。近年官腔冲洗、i宫腔刷或宫腔吸引涂片法等准确率可达90％，l但操作较复杂，l。阳性也不能作确诊依据，l故应用价值不高。③官腔镜检查：i可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，l大小及部位，l直视下取材活检，l减少对早期子宫内膜癌的漏诊。但有可能促进癌细胞的扩散。④其他：iMRI、iCT等检查及血清CA125测定可协助判断病变范围，l有子宫外癌肿播散者其血清CA125值明显升高。
【鉴别诊断】
绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状，l故子宫内膜癌应引起阴道流血的各种疾病鉴别。
1.绝经过渡期功血11以月经紊乱，l如经量增多、i经期延长及不规则阴道流血为主要表现。妇科检查无异常发现，l应作分段诊刮活组织检查确诊。
2.老年性阴道炎11主要表现为血性白带，l检查时可见阴道粘膜变薄、i充血或有出血点、i分泌物增加等表现，l治疗后可好转，l必要时可先作抗炎治疗后再作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。
3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉11有月经过多或经期延长症状，l可行B型超声检查，l官腔镜及分段诊刮确定诊断。
4.宫颈管癌、i子宫肉瘤及输卵管癌11均可有阴道排液增多，l或不规则流血；宫颈管癌因癌灶位于宫颈管内，l宫颈管变粗、i硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、i质软。输卵管癌以间歇性阴道排液、i阴道流血、i下腹隐痛为主要症状，l可有附件包块。分段诊刮及B型超声可协助鉴别诊断。
【治疗】
主要治疗方法为手术、i放疗及药物(化学药物及激素)治疗。应根据患者全身情况、i癌变累及范围及组织学类型选用和制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主，l按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、i放射、i药物等综合治疗。
1.手术治疗11为首选的治疗方法。手术目的一是进行手术-病理分期，l确定病变的范围及与预后相关的重要因素，l二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。术中首先进行全面探查，l对可疑病变部位取样作冰冻切片检查；并留腹水或盆腹腔冲洗液进行细胞学检查。剖视切除的子宫标本，l判断有无肌层浸润。手术切除的标本应常规进行病理学检查，l癌组织还应行雌、i孕激素受体检测，l作为术后选用辅助治疗的依据。
Ⅰ期患者应行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术，l具有以下情况之一者，l应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术或取样：i①特殊病理类型如乳头状浆液性腺癌、i透明细胞癌、i鳞形细胞癌、i未分化癌等；②子宫内膜样腺癌G3；③肌层浸润深度≥1/2；④癌灶累及宫腔面积超过50％或有峡部受累。鉴于子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，l早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点，l其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同，l除分期探查、i切除子宫及双附件清扫腹膜后淋巴结外，l并应切除大网膜及阑尾。
Ⅱ期应行全子宫或者广泛子宫切除及双附件切除术，l同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。Ⅲ和Ⅳ期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，l应进行肿瘤细胞减灭手术。
2.放疗11是治疗子宫内膜癌有效方法之一，l分腔内照射及体外照射两种。腔内照射多用后装腔内照射，l高能放射源为60Co或137Cs。体外照射常用60Co或直线加速器。
单纯放疗：i仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期内膜癌患者。腔内总剂量为45～50Gy。体外照射总剂量40～45Gy。对Ⅰ期G1，l不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外，l其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。
术前放疗：i可缩小癌灶，l创造手术条件。对于Ⅱ、iⅢ期患者根据病灶大小，l可在术前加用腔内照射或外照射。放疗结束后1～2周进行手术。但自广泛采用FIGO的手术-病理分期以来，l术前放疗已很少使用。
术后放疗：i是内膜癌最主要的术后辅助治疗，l可明显降低局部复发，l提高生存率。对已有深肌层浸润、i淋巴结转移、i盆腔及阴道残留病灶的患者术后均需加用放疗。
3.孕激素治疗11对晚期或复发癌、i早期要求保留生育功能患者可考虑孕激素治疗。其机制可能是孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，l延缓DNA和RNA复制，l抑制癌细胞生长。孕激素以高效、i大剂量、i长期应用为宜，l至少应用12周以上方可评定疗效。孕激素受体(PR)阳性者有效率可达80％。常用药物：i口服甲羟孕酮200～400mg/d；己酸孕酮500mg，l肌注每周2次。长期使用可有水钠潴留，l浮肿或药物性肝炎等副作用，l停药后即可恢复。
4.抗雌激素制剂治疗11适应证与孕激素相同。他莫昔芬(tamoxifen，lTAM)为非甾体类抗雌激素药物，l亦有弱雌激素作用。他莫昔芬与雌激素竞争受体，l抑制雌激素对内膜增生作用；并可提高孕激素受体水平；大剂量可抑制癌细胞有丝分裂。常用剂量为20～40mg/d，l可先用他莫昔芬2周使孕激素受体含量上升后再用孕激素治疗，l或与孕激素同时应用。副反应有潮热、i急躁等类绝经期综合征表现等。
5.化疗11为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一；也有用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移。常用化疗药物有顺铂、i阿霉素、i紫杉醇、i环磷酰胺，l氟尿嘧啶、i丝裂霉素、i依托泊苷等。可单独应用或联合应用，l也可与孕激素合并使用。子宫乳头状浆液性腺癌术后应给予化疗，l方案同卵巢上皮癌。
【预后】
影响预后的因素主要有3方面：i①癌瘤生物学恶性程度及病变范围包括病理类型、i组织学分级、i肌层浸润深度、i淋巴转移及子宫外病灶等；②患者全身状况；③治疗方案选择。
【随访】
治疗后应定期随访，l75％～95％复发在术后2～3年内。随访内容应包括详细病史(包括新的症状)、i盆腔检查(三合诊)、i阴道细胞学涂片、iX线胸片、i血清CA125检测等，l必要时可作CT及MRI检查。一般术后2～3年内每3个月随访一次，l3年后每6个月1次，l5年后每年1次。
【预防】
预防措施：i①普及防癌知识，l定期体检；②重视绝经后妇女阴道流血和围绝经期妇女月经紊乱的诊治；③正确掌握雌激素应用指征及方法；④对有高危因素的人群应有密切随访或监测。