卵巢组织成分非常复杂，l是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，l不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为都存在很大的差异。除组织类型繁多外，l尚有良性，l交界性和恶性之分。卵巢亦为胃肠道恶性肿瘤、i乳腺癌、i子宫内膜癌等常见的转移部位。

【组织学分类】

分类方法多，l最常用和最实用的分类是建立在卵巢组织发生学基础上的卵巢肿瘤组织学分类法(世界卫生组织WHO，l1973制定，l下表)。

1.上皮性肿瘤11占原发性卵巢肿瘤50％～70％，l其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85％～90％。来源于卵巢表面的生发上皮，l而生发上皮来自原始的体腔上皮，l具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，l形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，l形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，l形成子宫内膜样肿瘤。

2.生殖细胞肿瘤11占卵巢肿瘤的20％～40％。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，l在其发生、i移行及发育过程中，l均可发生变异，l形成肿瘤。生殖细胞有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，l胚胎多能者为胚胎癌，l向胚胎结构分化为畸胎瘤，l向胚外结构分化为内胚窦瘤、i绒毛膜癌。

3.性索间质肿瘤11约占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，l可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，l故又称功能性卵巢肿瘤。

4.转移性肿瘤11占卵巢肿瘤的5％～10％，l其原发部位多为胃肠道、i乳腺及生殖器官。

【临床表现】

1.卵巢良性肿瘤11早期肿瘤较小，l多无症状，l常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，l感腹胀或腹部扪及肿块，l边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，l多为囊性，l表面光滑、i活动与子宫无粘连。若肿瘤长大充满盆、i腹腔即出现压迫症状，l如尿频、i便秘、i气急、i心悸等。腹部膨隆，l包块活动度差，l叩诊呈实音，l无移动性浊音。

2.卵巢恶性肿瘤11早期常无症状，l可在妇科检查发现。主要症状为腹胀、i腹部肿块及腹水，l症状的轻重决定于：i①肿瘤的大小、i位置、i侵犯邻近器官的程度：i②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，l可引起腹痛、i腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，l出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，l产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期可表现消瘦、i严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，l肿块多为双侧，l实性或半实性，l表面凹凸不平，l不活动，l常伴有腹水。有时在腹股沟、i腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。

【并发症】

1.蒂扭转11为常见的妇科急腹症。约10％卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、i中等大、i活动度良好、i重心偏于一侧的肿瘤(如畸胎瘤)。常在患者突然改变体位时，l或妊娠期、i产褥期子宫大小，l位置改变时发生蒂扭转。(图21-8)

图21-811卵巢肿瘤蒂扭转图

卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、i卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后静脉回流受阻，l瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，l致使瘤体迅速增大，l后因动脉血流受阻，l肿瘤发生坏死变为紫黑色，l可破裂和继发感染。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，l常伴恶心、i呕吐甚至休克，l系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力大，l压痛，l以瘤蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，l腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，l应尽快行剖腹手术，l术时应在蒂根下方钳夹后再将肿瘤和扭转的瘤蒂切除，l钳夹前不可将扭转回复，l以防栓塞脱落。

2.破裂11约3％卵巢肿瘤会发生破裂，l破裂有自发性和外伤性两种。自发性破裂常因肿瘤生长过速所致，l多为肿瘤浸润性生长穿破囊壁；外伤性破裂常因腹部受重击、i分娩、i性交、i妇科检查及穿刺等引起。其症状轻重取决于破裂口大小、i流入腹腔囊液的性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，l患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟畸胎瘤破裂后，l常致剧烈腹痛、i伴恶心呕吐，l有时导致腹腔内出血、i腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、i腹肌紧张，l可有腹水征，l原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查，l术中应尽量吸净囊液，l并涂片行细胞学检查，l清洗腹腔及盆腔，l切除标本应行仔细的肉眼观察，l尤需注意破口边缘有无恶变并送病理学检查。

3.感染11较少见，l多因肿瘤扭转或破裂后引起，l也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、i腹痛、i肿块及腹部压痛、i反跳痛、i腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先应用抗生素抗感染，l后行手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，l宜即刻手术。

4.恶变11卵巢良性肿瘤可发生恶变，l恶变早期无症状，l不易发现。若发现肿瘤生长迅速，l尤其双侧性，l应疑恶变。因此，l确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。

【诊断】

卵巢肿瘤虽无特异性症状，l常于体检时发现，l但根据患者的年龄、i病史及局部体征等特点可初步确定是否为卵巢肿瘤，l并对良、i恶性作出估计。卵巢恶性肿瘤的体格检查的特点是，l双侧，l实性，l不规则的盆腹腔包块，l活动度差，l常伴有腹水和子宫直肠窝结节。诊断困难时可作以下辅助检查。

1.影像学检查11①B型超声检测肿块部位、i大小、i形态，l提示肿瘤性状囊性或实性，l囊内有无乳头以及鉴别卵巢肿瘤、i腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率＞90％，l但直径＜1cm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，l能测定卵巢及其新生组织血流变化，l有助于诊断。②腹部平片：i若为卵巢畸胎瘤，l可显示牙齿及骨质，l囊壁为密度增高的钙化层，l囊腔呈放射透明阴影。③CT检查：i可清晰显示肿块，l良性肿瘤多呈均匀性吸收，l囊壁薄，l光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，l向周围浸润或伴腹水；CT还可显示有无肝、i肺结节及腹膜后淋巴结转移。

2.肿瘤标志物11目前尚无任何一种肿瘤标志物为某一独特肿瘤专有，l各种类型卵巢肿瘤可具有相对较特殊标志物，l可用于辅助诊断及病情监测。①CA125：i80％卵巢上皮癌患者CA125水平高于正常值(正常值：i＜35IU/ML)；90％以上患者CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，l可用于病情监测，l敏感性高。②AFP：i对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，l对未成熟畸胎瘤、i混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。③HCG：i对于原发性卵巢绒癌有特异性。④性激素：i颗粒细胞瘤、i卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、i粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。

3.腹腔镜检查11可直接观察肿块状况，l对盆腔、i腹腔及横膈部位进行窥视，l并在可疑部位进行多点活检，l抽吸腹腔液行细胞学检查。

4.细胞学检查11阴道脱落细胞涂片找癌细胞诊断卵巢恶性肿瘤的阳性率不高，l价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定分期及选择治疗方法有意义，l若有胸水应作细胞学检查确定有无胸腔转移。

【鉴别诊断】

1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别11见下表。

因50岁以下患者常有盆腔炎、i子宫内膜异位症等可使CA125升高的疾病，l故参考价值不大。大于50岁患者中，l若有卵巢包块伴CA125升高，l则恶性者可能性大，l有鉴别诊断意义。

2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

(1)卵巢瘤样病变：i滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，l直径＜5cm，l壁薄，l暂行观察或口服避孕药，l2～3个月内自行消失，l若持续存在或长大，l应考虑为卵巢肿瘤。

(2)输卵管卵巢囊肿：i为炎性囊性积液，l常有不孕或盆腔感染史，l两侧附件区条形囊性包块，l边界较清，l活动受限。

(3)子宫肌瘤：i浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实体瘤或囊肿混淆。肌瘤常为多发性，l与子宫相连，l检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向、iB型超声检查可协助鉴别。

(4)妊娠子宫：i妊娠早期或中期时，l子宫增大变软，l峡部更软，l三合诊时宫体与宫颈似不相连，l易将宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，l作HCG测定或超声检查即可鉴别。

(5)腹水：i大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，l腹水常有肝病、i心脏病史，l平卧时腹部两侧突出如蛙腹，l叩诊腹部中间鼓音，l两侧浊音，l移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，l液平面随体位改变，l其间有肠曲光团浮动，l无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，l叩诊浊音，l腹部两侧鼓音，l无移动性浊音，l边界清楚；B型超声检查见圆球形液性暗区，l边界整齐光滑，l液平面不随体位移动。

3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

(1)子宫内膜异位症：i异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、i月经多，l经前不规则阴道流血等。B型超声检查、i腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，l必要时应剖腹探查确诊。

(2)结核性腹膜炎：i常合并腹水，l盆腹腔内粘连性块物形成。但多发生于年轻、i不孕妇女，l伴月经稀少或闭经。多有肺结核史；有消瘦、i乏力、i低热、i盗汗、i食欲不振等全身症状。妇科检查肿块位置较高，l形状不规则，l界限不清，l不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。X线胸片检查、iB型超声检查、i胃肠检查多可协助诊断，l必要时行剖腹探查取材行活体组织检查确诊。

(3)生殖道以外的肿瘤：i需与腹膜后肿瘤、i直肠癌、i乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，l位置低者使子宫、i直肠或输尿管移位。大肠癌多有相应的消化道症状。B型超声检查、i钡剂灌肠、i乙状结肠镜检等有助于鉴别。

(4)转移性卵巢肿瘤：i与卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别。对于双侧性、i中等大、i肾形、i活动的实性肿块，l应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查，l有消化道癌、i乳癌病史者，l更要考虑转移性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史，l应作剖腹探查。

(5)慢性盆腔炎：i有流产或产褥感染病史，l有发热、i下腹痛，l妇科检查附件区有包块及组织增厚、i压痛、i片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，l块物缩小。若治疗后症状、i体征无改善，l或块物增大，l应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤可能。B型超声检查有助于鉴别。

【恶性肿瘤的转移途径】

卵巢恶性肿瘤的转移特点是外观局限的肿瘤，l可在腹膜、i大网膜、i腹膜后淋巴结、i横膈等部位有亚临床转移。主要通过直接蔓延及腹腔种植，l瘤细胞可直接侵犯包膜，l累及邻近器官，l并广泛种植于盆腹膜及大网膜、i横膈、i肝表面。淋巴道也是重要的转移途径，l有3种方式：i①沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上到腹主动脉旁淋巴结；②沿卵巢门淋巴管达髂内、i髂外淋巴结，l经髂总至腹主动脉旁淋巴结；③偶有沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位，l尤其右膈下淋巴丛密集，l故最易受侵犯。血行转移少见，l晚期可转移到肺、i胸膜及肝。(图21-9)

图21-911卵巢癌盆腹腔播散

【卵巢恶性肿瘤临床分期】

现多采用FIGO12000年手术-病理分期(下表)，l用以估计预后和比较疗效。

【治疗】

一经发现卵巢肿瘤，l应行手术。手术目的：i①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术-病理分期。术中不能明确诊断者，l应将切下的卵巢肿瘤送快速冰冻组织病理学检查，l进行确诊。手术可通过腹腔镜和/或剖腹进行，l卵巢良性肿瘤常采用腹腔镜手术，l卵巢恶性肿瘤则多使用剖腹手术。术后应根据卵巢肿瘤的性质，l组织学类型，l手术-病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。

【随访与监测】

卵巢癌易于复发，l应长期予以随访和监测。

1.随访时间11术后1年内每月1次；术后2年每3个月1次；术后3～5年视病情4～6个月1次；5年以后者每年1次。

2.监测内容11临床症状、i体征、i全身及盆腔检查(包括三合诊检查)，lB型超声检查。必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，l如CA125、iAFP、iHCG、i雌激素和雄激素等可根据病情选用。

【妊娠合并卵巢肿瘤】

卵巢囊肿合并妊娠较常见，l但恶性肿瘤很少妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。

妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性(或粘液性)囊腺瘤居多，l占妊娠合并卵巢肿瘤的90％，l恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。若无并发症，l妊娠合并卵巢肿瘤一般无明显症状。早孕时三合诊即能查得。中期妊娠以后不易查得，l需依靠病史及B型超声诊断。

早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，l中期妊娠时易并发蒂扭转，l晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，l分娩时可引起肿瘤破裂，l若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血，l可能使肿瘤迅速增大，l并促使恶性肿瘤扩散。

早孕合并卵巢囊肿，l以等待至妊娠3个月后进行手术为宜，l以免诱发流产。妊娠晚期发现者，l可等待至足月，l临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，l同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，l应尽早手术，l其处理原则同非孕期。