卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，l多见于中老年妇女，l很少发生在青春期前和婴幼儿。卵巢上皮性肿瘤分为良性、i交界性和恶性。交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，l核分裂相增加，l表现为上皮细胞层次增加，l但无间质浸润，l是一种低度潜在恶性肿瘤，l生长缓慢，l转移率低，l复发迟。卵巢上皮性癌发展迅速，l不易早期诊断，l治疗困难，l死亡率高。
【发病高危因素】
卵巢上皮癌的发病原因仍不明了，l相关的高危因素如下：i
1.持续排卵11持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复，l其结果一方面在修复过程中卵巢表面上皮细胞突变的可能性增加；另一方面增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会。减少或抑制排卵可减少卵巢上皮由排卵引起的损伤，l可能降低卵巢癌发病危险。流行病学调查发现卵巢癌危险因素有未产、i不孕，l而多次妊娠、i哺乳和口服避孕药有保护作用。应用促排卵药物可能会增加发生卵巢肿瘤的危险性。
2.遗传因素115％～10％的卵巢上皮癌具有遗传异常。上皮性卵巢癌的发生与三个遗传性癌综合征有关，l即：i遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(HBOC)，l遗传性位点特异性卵巢癌综合征(HSSOC)，l和遗传性非息肉性结直肠癌综合征(HNPCC)，l最常见的是HBOC。真正的遗传性卵巢癌和乳腺癌一样，l主要是由于BRCA1和BRCA2基因突变所致，l属于常染色体显性遗传。
3.环境及其他因素11流行病学证据表明，l环境因素是人类卵巢癌主要的病因学决定因素。工业发达国家卵巢癌发病率高，l提示工业的各种物理或化学产物可能与卵巢癌的发病相关。卵巢癌的发病是否与饮食习惯或成分(胆固醇含量高)相关，l目前还无定论。
【病理】
卵巢上皮肿瘤组织学类型主要有：i
1.浆液性肿瘤11浆液性囊腺瘤(serous1eystadenoma)：i约占卵巢良性肿瘤的25％。多为单侧，l球形，l大小不等，l表面光滑，l囊性，l壁薄，l内充满淡黄色清亮液体。有单纯性及乳头状两型，l前者多为单房，l囊壁光滑；后者常为多房，l可见乳头，l向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，l内为单层柱状上皮，l乳头分支较粗，l间质内见砂粒体(成层的钙化小球状物)。
交界性浆液性囊腺瘤(borderline1serous1cystadenoma)：i中等大小，l多为双侧，l乳头状生长在囊内较少，l多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而密，l上皮复层不超过3层，l细胞核轻度异型，l核分裂相＜1/HP，l无间质浸润，l预后好。
浆液性囊腺癌(serous1cystadenocarcinoma)：i占卵巢恶性肿瘤的40％～50％。多为双侧，l体积较大，l半实质性。结节状或分叶状，l灰白色，l或有乳突状增生，l切面为多房，l腔内充满乳头，l质脆，l出血、i坏死。镜下见囊壁上皮明显增生，l复层排列，l一般在4～5层以上。癌细胞为立方形或柱状，l细胞异型明显，l并向间质浸润。
2.粘液性肿瘤11粘液囊腺瘤(mucinous1cystadenoma)：i占卵巢良性肿瘤的20％。多为单侧，l圆形或卵圆形，l体积较大，l表面光滑，l灰白色。切面常为多房，l囊腔内充满胶冻样粘液，l含粘蛋白和糖蛋白，l囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，l内衬单层柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为5％～10％。偶可自行破裂，l瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，l在腹膜表面形成胶冻样粘液团块，l极似卵巢癌转移，l称腹膜粘液瘤(myxoma1peritonei)。瘤细胞呈良性，l分泌旺盛，l很少见细胞异型和核分裂，l多限于腹膜表面生长，l一般不浸润脏器实质。
交界性粘液性囊腺瘤(borderline1mucinous1cystadenoma)：i一般较大，l少数为双侧，l表面光滑，l常为多房。切面见囊壁增厚，l有实质区和乳头状形成，l乳头细小、i质软。镜下见上皮不超过3层，l细胞轻度异型，l细胞核大、i染色深，l有少量核分裂，l增生上皮向腔内突出形成短粗的乳头，l无间质浸润。
粘液性囊腺癌(mutinous1cystadenoearcinoma)11占卵巢恶性肿瘤的10％。多为单侧，l瘤体较大，l囊壁可见乳头或实质区，l切面为囊、i实性，l囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，l间质较少，l腺上皮超过3层，l细胞明显异型，l并有间质浸润。
3.卵巢子宫内膜样肿瘤(endometrioid1tumor)11良性瘤较少见，l为单房，l表面光滑，l囊壁衬以单层柱状上皮，l似正常子宫内膜。囊内被覆扁平上皮，l间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。子宫内膜样交界性瘤很少见。卵巢子宫内膜样癌(endometrioid1carcinoma)：i占卵巢恶性肿瘤的10％～24％，l肿瘤单侧多，l中等大，l囊性或实性，l有乳头生长，l囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，l多为高分化腺癌或腺棘皮癌，l常并发子宫内膜癌，l不易鉴别何者为原发或继发。
4.透明细胞肿瘤(clear1cell1tumor)11来源于苗勒管上皮，l良性罕见，l交界性者上皮由1～3层多角形靴钉状细胞组成，l核有异型性但无间质浸润，l常合并透明细胞癌存在。透明细胞癌(clear1cell1carcinoma)11占卵巢癌5％～11％，l患者均为成年妇女，l平均年龄48～58岁，l10％合并高血钙症。常合并子宫内膜异位症(25％～50％)。呈囊实性，l单侧多，l较大；镜下瘤细胞浆丰富或呈泡状，l含丰富糖原，l排列成实性片、i索状或乳头状；瘤细胞核异型性明显，l深染，l有特殊的靴钉细胞附于囊内及管状结构。易转移至腹膜后淋巴结及肝。
5.勃勒纳瘤(Brenner1tumor)11由卵巢表面上皮向移行上皮分化而形成，l占卵巢肿瘤1.5％～2.5％。多数为良性，l单侧，l体积小(直径＜5cm)，l表面光滑，l质硬，l切面灰白色漩涡或编织状，l如纤维瘤。小肿瘤常位于卵巢髓质近卵巢门处。亦有交界性及恶性。
6.未分化癌(undifferentiated1carcinoma)11在未分化癌中小细胞癌(small1cell1carcinoma)最有特征。发病年龄9～43岁，l平均24岁，l70％患者有高血钙。常为单侧，l较大，l表面光滑或结节状，l切面为实性或囊实性，l质软、i脆，l分叶或结节状，l褐色或灰黄色，l多数伴有坏死出血。镜检癌细胞为未分化小细胞，l圆形或梭形，l胞浆少，l核圆或卵圆有核仁，l核分裂多见(16～50/10HPFs)。细胞排列紧密，l呈弥散、i巢状，l片状生长。恶性程度极高，l预后极差，l90％患者在1年内死亡。
组织分级标准：iWHO分级标准主要依据组织结构和细胞分化程度分3级：i①1级为高度分化；②2级为中度分化；③3级为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，l低度分化预后差。
【治疗】
1.良性肿瘤11若卵巢肿块直径小于5cm，l疑为卵巢瘤样病变，l可作短期观察。一经确诊为卵巢良性肿瘤，l应手术治疗。根据患者年龄、i生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、i单侧良性肿瘤应行患侧卵巢囊肿剥出或卵巢切除术，l尽可能保留正常卵巢组织和对侧正常卵巢；即使双侧良性囊肿，l也应争取行囊肿剥出术，l保留正常卵巢组织。围绝经期妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术。术中剖开肿瘤肉眼观察区分良、i恶性，l必要时作冰冻切片组织学检查明确性质，l确定手术范围。若肿瘤大或可疑恶性，l尽可能完整取出肿瘤，l防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，l待体积缩小后取出，l穿刺前须保护穿刺周围组织，l以防囊液外溢，l放液速度应缓慢，l以免腹压骤降发生休克。
2.恶性肿瘤11治疗原则是手术为主，l辅以化疗、i放疗及其他综合治疗。
(1)手术：i是治疗卵巢上皮癌的主要手段。应根据术中探查及冰冻病理检查结果，l决定手术范围。卵巢上皮癌第一次手术彻底性与预后密切相关。
早期(FIGOⅠ-Ⅱ期)卵巢上皮癌行应全面确定分期的手术，l包括：i留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、i腹腔，l对可疑病灶及易发生转移部位多处取材作组织学检查；全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)；盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除；大网膜和阑尾切除。一般认为，l对于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术应是谨慎和严格选择的，l必须具备以下条件方可施行：i①患者年轻，l渴望生育；②Ⅰa期；③细胞分化好(G1)；④对侧卵巢外观正常、i剖腹探查阴性；⑤有随诊条件。亦有主张完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件。
晚期卵巢癌，l应行肿瘤细胞减灭术，l术式与全面确定分期的手术相同，l手术的主要目的是尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，l使残余肿瘤直径小于2cm，l必要时可切除部分肠管或脾脏等。对于手术困难的患者可在组织病理学确诊为卵巢癌后，l先行1～2程先期化疗后再进行手术。
复发性卵巢癌的手术治疗价值尚有争议，l主要用于以下几方面：i①解除肠梗阻；②对二线化疗敏感的复发灶的减灭；③切除孤立的复发灶。对于复发癌的治疗多数只能缓解症状，l而不是为了治愈，l生存质量是最应该考虑的因素。
(2)化学药物治疗：i为主要的辅助治疗。因卵巢上皮性癌对化疗较敏感，l即使已有广泛转移也能取得一定疗效。常用于术后杀灭有残留癌灶，l控制复发；也可用于复发病灶的治疗。化疗可以缓解症状，l延长患者存活期。暂无法施行手术的晚期患者，l化疗可使肿瘤缩小，l为以后手术创造条件。
一线化疗是指首次肿瘤细胞减灭术后的化疗。常用化疗药物有顺铂、i卡铂、i紫杉醇、i环磷酰胺、i异环磷酰胺、i氟尿嘧啶、i博来霉素、i长春新碱、i足叶乙甙(VP16)等。近年来多以铂类药物和紫杉醇为主要的化疗药物，l常用联合化疗方案见下表。根据病情可采用静脉化疗或静脉腹腔联合化疗。腹腔内化疗不仅能控制腹水，l又能使小的腹腔内残存癌灶缩小或消失。其优点在于药物直接作用于肿瘤，l局部浓度明显高于血浆浓度，l副反应较全身用药轻。应用顺铂进行腹腔内化疗时要同时静脉水化，l并静脉滴注硫代硫酸钠，l以减轻肾毒性反应。化疗疗程数一般为6～9疗程。以往在化疗结束后，l行二次剖腹探查术，l目的在于羚断治疗效果，l早期发现并处理复发病灶。但研究显示“二次探查术”并不能提高患者的生存率，l“二次探查术”阴性者仍有50％的复发，l故近来“二次探查术”在临床上已很少采用。
二线化疗主要用于复发和难治性卵巢癌。选择化疗方案前应了解一线化疗用什么药物及药物累积量；一线化疗疗效如何，l毒性如何，l反应持续时间及停药时间。患者一线治疗中对铂类的敏感性对选择二线化疗具重要参考价值。了解上述问题后，l按下列原则用药：i①以往未用铂类者可选用含铂类的联合化疗；②在铂类药物化疗后6个月以上出现复发用以铂类为基础的二线化疗通常有效；③难治性患者不应再选用以铂类为主的化疗，l而应选用与铂类无交叉耐药的药物，l如紫杉醇、i托扑替康、i异环磷酰胺、i六甲蜜胺、i吉西他宾、i脂质体阿霉素等。
(3)放射治疗：i外照射对于卵巢上皮癌的治疗价值有限，l可用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆壁的局限性病灶的局部治疗；对上皮性癌不主张以放疗作为主要辅助治疗手段，l但在Ⅰc期，l或伴有大量腹水者经手术后仅有细小粟粒样转移灶或肉眼看不到有残留病灶的可辅以放射性同位素32P腹腔内注射以提高疗效，l减少复发，l腹腔内有粘连时禁用。
(4)免疫治疗：i为综合治疗之一。目前临床应用较多的是细胞因子治疗，l如白介素-2，l干扰素，l胸腺肽等，l均作为辅助治疗。为了治疗化学药物引起的严重骨髓抑制，l临床上使用各种基因重组集落刺激因子(CSF)如G-CSF，lGM-CSF等，l这些药物能刺激骨髓增殖，l显著提高外周血中粒细胞水平。近年来，l以肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)和树突状细胞(DC)为代表的细胞免疫治疗及各种抗体治疗的研究取得很大进展，l但仍处于实验阶段，l随着基础医学和临床医学进一步的发展和完善，l免疫治疗将成为卵巢癌治疗的重要方法。
3.交界性肿瘤11手术是交界性瘤的主要治疗手段。对于卵巢交界性肿瘤手术范围基本与卵巢癌类似，l即按手术分期来进行，l包括全子宫双附件切除、i大网膜切除、i盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，l腹腔冲洗液检查癌细胞，l多点活检，l肿瘤切除术。必要时行肿瘤细胞减灭术。粘液性交界瘤建议切除阑尾。对交界性瘤手术治疗的目标，l不能仅满足于使残留肿瘤直径＜2cm，l而应力求将肿瘤完全切除。交界性卵巢上皮肿瘤可晚期复发，l但其交界性瘤性质不变。所以，l对复发病例也应采取手术治疗，l可以获得很好的治疗效果。对年轻的早期患者，l可考虑行保留生育功能手术。
交界性肿瘤术后辅助治疗(化疗、i放疗)有争议。美国国家健康研究院(NIH)主张交界性肿瘤即使是晚期也不需要术后治疗。辅助治疗不能提高存活率，l相反增加了毒性反应。仅透明细胞交界瘤预后差，l可考虑用化疗。
【预后】
预后与分期、i组织学分类及分级、i患者年龄及治疗方式有关。以分期最重要，l期别越早预后越好。据文献报道Ⅰ期卵巢癌，l病变局限于包膜内，l5年生存率达90％。若囊外有赘生物、i腹腔冲洗液找到癌细胞降至68％，lⅢ期卵巢癌，l5年生存率为30％～40％，lⅣ期卵巢癌仅为10％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，l细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，l疗效较好。术后残余癌灶直径＜1cm者，l化疗效果较明显，l预后良好。
【预防】
卵巢上皮癌的病因不清，l难以预防。但若能积极采取措施对高危人群严密监测随访，l早期诊治可改善预后。
1.开展卫生宣传教育，l提倡高蛋白、i富含维生素A的饮食，l避免高胆固醇食物。高危妇女可服避孕药预防。
2.开展普查普治1130岁以上妇女每年应行妇科检查；高危人群每半年检查一次，l早期发现或排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检查、iCA125检测等则更好。
3.早期诊断及处理11卵巢实性肿瘤或囊肿直径＞5cm者，l应及时手术切除。重视青春期前、i绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女发现卵巢肿大，l应及时明确诊断。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，l应及早行腹腔镜检查或剖腹探查，l早期诊治。
4.乳癌和胃肠癌的女性患者，l治疗后应严密随访，l定期作妇科检查，l确定有无卵巢转移癌。