葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、i间质水肿，l而形成大小不一的水泡，l水泡间借蒂相连成串，l形如葡萄而名之，l也称水泡状胎块(hydatidiform1mole)。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，l其中大多数为完全性葡萄胎。
【相关因素】
葡萄胎发生的确切原因，l虽尚未完全清楚，l但已取得一些重要进展。
1.完全性葡萄胎(complete1hydatidiform1mole)11流行病学调查表明，l亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高，l如韩国和印度尼西亚约400次妊娠1次，l而北美和欧洲国家发生率较低，l如美国约1500次妊娠仅1次。在我国根据23个省市自治区的调查，l平均每1000次妊娠0.78，l其中浙江省最高为1.39，l山西省最低为0.29。即使同一族种居住在不同地域，l其葡萄胎的发生率也不相同，l如居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍，l提示造成葡萄胎发生地域差异的原因除种族外，l尚有多方面的因素。
营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一。饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素，l大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高，l其原因可能与该两个年龄段容易发生异常受精有关。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素，l有过1次和2次葡萄胎妊娠者，l再次葡萄胎的发生率分别为1％和15％～20％。
细胞遗传学研究表明，l完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，l均来自父系，l其中90％为46，lXX，l由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵(enucleate1egg)与一个单倍体精子(23，lX)受精，l经自身复制为二倍体(46，lXX)。另有10％核型为46，lXY，l认为系由一个空卵分别和两个单倍体精子(23，lX和23，lY)同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体基因均为父系，l但其线粒体DNA仍为母系来源。
目前认为，l完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，l并可能与基因组印迹(genomic1imprinting)紊乱有关。基因组印迹指哺乳动物和人类的某些基因位点，l其父源性和母源性等位基因呈现不同程度的表达，l即在一方的单等位基因表达时，l另一方沉默。研究表明，l必需由父母双亲染色体的共同参与才能确保基因组印迹的正常调控，l而后者又是胚胎正常发育所必需。但在完全性葡萄胎时，l由于缺乏母系染色体参与调控，l则引起印迹紊乱。
近年发现，l尚有一类双亲来源的完全性葡萄胎，l具有经典的完全性葡萄胎的临床病理特征，l但有家族性和重复性特点，l占所有完全性葡萄胎的20％左右，l也是二倍体核型，l但二套染色体分别来源于父亲和母亲。目前认为该类葡萄胎的发病可能与母系印迹基因的破坏有关。
2.部分性葡萄胎(partial1hydatiform1mole)11部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄胎，l根据来自爱尔兰的调查资料，l部分性和完全性葡萄胎的发生率分别为1945次妊娠和695次妊娠1次。有关部分性葡萄胎高危因素的流行病学调查资料较少。一项病例对照研究显示，l与部分性葡萄胎发病有关的高危因素有不规则月经、i前次活胎妊娠为男性和口服避孕药大于4年等，l但与饮食因素无关。
细胞遗传学研究表明，l部分性葡萄胎其核型90％以上为三倍体，l如果胎儿同时存在，l其核型一般也为三倍体。最常见的核型是69，lXXY，l其余为69，lXXX或69，lXYY，l为一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，l或由一正常单倍体卵子(精子)和一个减数分裂缺陷的双倍体精子(卵子)受精而成，l所以一套多余的染色体也多来自父方。已经证明，l不管是完全性还是部分性葡萄胎，l多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。另外尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，l但其形成机理还不清楚。
【病理】
1.完全性葡萄胎11大体检查水泡状物形如串串葡萄，l大小自直径数毫米至数厘米不等，l其间有纤细的纤维素相连，l常混有血块蜕膜碎片。水泡状物占满整个宫腔，l虽经仔细检查仍不能发现胎儿及其附属物或胎儿痕迹。镜下见绒毛体积增大，l轮廓规则，l滋养细胞增生，l间质水肿和间质内胎源性血管消失。
2.部分性葡萄胎11仅部分绒毛变为水泡，l常合并胚胎或胎儿组织，l胎儿多已死亡，l合并足月儿极少，l且常伴发育迟缓或多发性畸形。镜下可见部分绒毛水肿，l轮廓不规则，l滋养细胞增生程度较轻，l且常限于合体滋养细胞，l间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。此外，l还可见胚胎和胎膜的组织结构。
完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的核型、i病理及临床特征鉴别要点见下表。
【临床表现】
1.完全性葡萄胎11由于诊断技术的进展，l越来越多的患者在尚未出现症状或仅有少量阴道流血之时，l已作出诊断并得以治疗，l所以症状典型的葡萄胎已越来越少见。完全性葡萄胎的典型症状如下：i
(1)停经后阴道流血：i为最常见的症状。停经时间8～12周左右开始有不规则阴道流血，l量多少不定，l时出时停，l反复发作，l逐渐增多。若葡萄胎组织从蜕膜剥离，l母体大血管破裂，l可造成大出血，l导致休克，l甚至死亡。葡萄胎组织有时可自行排出，l但排出之前和排出时常伴有大量流血。葡萄胎反复阴道流血若不及时治疗，l可导致贫血和继发感染。
(2)子宫异常增大、i变软：i约有半数以上葡萄胎患者的子宫大于相应停经月份，l质地变软，l并伴有血清HCG水平异常升高。其原因为葡萄胎迅速增长及官腔内积血所致。约1/3患者的子宫大小与停经月份相符，l另少数子宫大小小于停经月份，l其原因可能与水泡退行性变、i停止发展有关。
(3)腹痛：i因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，l表现为阵发性下腹痛，l一般不剧烈，l能忍受，l常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂，l可出现急腹痛。
(4)妊娠呕吐：i多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者，l出现时间一般较正常妊娠早，l症状严重，l且持续时间长。发生严重呕吐且未及时纠正时可导致水电解质平衡紊乱。
(5)妊娠期高血压疾病征象：i多发生于子宫异常增大者，l出现时间较正常妊娠早，l可在妊娠24周前出现高血压、i水肿和蛋白尿，l而且症状严重，l容易发展为子痫前期，l但子痫罕见。
(6)卵巢黄素化囊肿：i由于大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，l称卵巢黄素化囊肿(theca1lutein1ovarian1cyst)。常为双侧性，l但也可单侧，l大小不等，l最小仅在光镜下可见，l最大直径可在20cm以上。囊肿表面光滑，l活动度好，l切面为多房，l囊肿壁薄，l囊液清亮或琥珀色。光镜下见囊壁为内衬2～3层黄素化卵泡膜细胞。
黄素化囊肿一般无症状。由于子宫异常增大，l在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现，l多由B型超声检查作出诊断。黄素化囊肿常在水泡状胎块清除后2～4个月自行消退。
(7)甲状腺功能亢进征象：i约7％的患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现，l如心动过速、i皮肤潮湿和震颤，l但突眼少见。
2.部分性葡萄胎11部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，l但一般程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，l一般无腹痛，l妊娠呕吐也较轻，l常无妊娠期高血压疾病征象，l一般不伴卵巢黄素化囊肿。有时部分性葡萄胎在临床上表现不全流产或过期流产，l仅在对流产组织进行病理检查时才发现。有时部分性葡萄胎和完全性葡萄胎也较难鉴别，l需刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊。
部分性葡萄胎与完全性葡萄胎临床特征鉴别见表22-1。
【自然转归】
了解葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要。在正常情况下，l葡萄胎排空后，l血清HCG稳定下降，l首次降至正常的平均时间大约为9周，l最长不超过14周。若葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和(或)远处转移的几率约为15％和4％。研究发现，l出现局部侵犯和(或)远处转移的危险性增高约10倍的高危因素有：i①HCG＞1001000U/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm。另外，l年龄＞40岁者发生局部侵犯和(或)远处转移的危险性达37％，l＞50岁者高达56％。重复葡萄胎局部侵犯和(或)远处转移的发生率增加3～4倍。因此，l有学者认为年龄＞40岁和重复葡萄胎也应视为高危因素。
部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率约为4％，l一般不发生转移。与完全性葡萄胎不同，l部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。发生为妊娠滋养细胞肿瘤的部分性葡萄胎绝大多数也为三倍体。
【诊断】
凡有停经后不规则阴道流血，l腹痛，l妊娠呕吐严重且出现时间较早，l体格检查时发现子宫大于停经月份、i变软，l子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体、i不能听到胎心、i无胎动者，l应怀疑葡萄胎可能。较早出现妊娠期高血压疾病征象，l尤其在孕28周前出现子痫前期，l双侧卵巢囊肿及出现甲亢征象，l均支持诊断。如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，l诊断基本成立。常选择下列辅助检查以进一步明确诊断。
1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定11正常妊娠时，l在孕卵着床后数日便形成滋养细胞并开始分泌HCG。随孕周增加，l血清HCG滴度逐渐升高，l在孕8～10周达高峰，l持续1～2周后血清HCG滴度逐渐下降。但葡萄胎时，l滋养细胞高度增生，l产生大量HCG，l血清中HCG滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，l而且在停经8～10周以后，l随着子宫增大仍继续持续上升，l利用这种差别可作为辅助诊断。但也有少数葡萄胎，l尤其是部分性葡萄胎因绒毛退行性变，lHCG升高不明显。常用的HCG测定方法是放射免疫测定和酶联免疫吸附试验。HCG由α和β两条多肽链组成，l其生物免疫学特征主要由β链决定，l而α链与LH、iFSH、iTSH的α链结构相似。为避免抗HCG抗体与其它多肽激素发生交叉反应，l临床上也用抗HCGβ链单克隆抗体检测。葡萄胎时血HCG多在20万mIU/ml以上，l最高可达240万mIU/ml，l且持续不降。但在正常妊娠血HCG处于峰值时较难鉴别，l可根据动态变化或结合超声检查作出诊断。
近年发现，lHCG分子在体内经各种代谢途径生成各种HCG相关分子，l包括糖基化HCG、i缺刻HCG、i游离β亚单位、i游离缺刻β亚单位和β核心片段等。在正常妊娠时血液中的主要分子为完整HCG，l尿中为β核心片段，l而葡萄胎及滋养细胞肿瘤则产生更多的HCG相关分子，l因此同时测定血液和尿中完整HCG及其相关分子，l有助于葡萄胎及滋养细胞肿瘤的诊断和鉴别诊断。
2.超声检查11B型超声检查是诊断葡萄胎的另一重要辅助检查方法，l最好采用经阴道彩色多普勒超声检查。完全性葡萄胎的典型超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，l无妊娠囊或胎心搏动，l官腔内充满不均质密集状或短条状回声，l呈“落雪状”，l若水泡较大而形成大小不等的回声区，l则呈“蜂窝状”。子宫壁薄，l但回声连续，l无局灶性透声区。常可测到两侧或一侧卵巢囊肿，l多房，l囊壁薄，l内见部分纤细分隔。彩色多普勒超声检查，l可见子宫动脉血流丰富，l但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。
部分性葡萄胎宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，l胎儿常合并畸形。
3.流式细胞仪测11定完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，l部分性葡萄胎为三倍体。
【鉴别诊断】
1.流产11葡萄胎病史与先兆流产相似，l容易相混淆。先兆流产有停经、i阴道流血及腹痛等症状，l妊娠试验阳性，lB型超声见胎囊及胎心搏动。但葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠，lHCG水平持续高值，lB型超声显示葡萄胎特点。
2.双胎妊娠11子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，lHCG水平也略高于正常，l容易与葡萄胎相混淆，l但双胎妊娠无阴道流血，lB型超声检查可以确诊。
3.羊水过多11一般发生于妊娠晚期，l若发生于妊娠中期时，l因子宫迅速增大，l需与葡萄胎相鉴别。羊水过多时无阴道流血，lHCG水平在正常范围，lB型超声检查可以确诊。
【处理】
1.清宫11葡萄胎一经确诊，l应及时清官。但清宫前首先应仔细作全身检查，l注意有无休克、i子痫前期、i甲状腺功能亢进、i水电解质紊乱及贫血等。必要时先对症处理，l稳定病情。清宫应由有经验医生操作。一般选用吸刮术，l其具有手术时间短、i出血少、i不易发生子宫穿孔等优点，l比较安全。即使子宫增大至妊娠6个月大小，l仍可选用吸刮术。由于葡萄胎子宫大而软，l清宫出血较多，l也易穿孔，l所以清宫应在手术室内进行，l在输液、i备血准备下，l充分扩张宫颈管，l选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、i子宫明显缩小后，l改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，l可在术中应用缩宫素静脉滴注，l但缩宫素可能把滋养细胞压入子宫壁血窦，l导致肺栓塞和转移，l所以缩宫素一般在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，l子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，l可于一周后行第二次刮宫。
在清宫过程中，l有极少数患者因子宫异常增大、i或缩宫素使用不当、i或操作不规范等原因，l造成大量滋养细胞进入子宫血窦，l并随血流进入肺动脉，l发生肺栓塞，l出现急性呼吸窘迫，l甚至急性右心衰竭。及时给予心血管及呼吸功能支持治疗，l一般在72小时内恢复。为安全起见，l建议子宫大于妊娠16周的葡萄胎患者应转送至有治疗妊娠滋养细胞疾病经验的医院进行清宫。
由于组织学诊断是葡萄胎最重要和最终的诊断，l所以需要强调葡萄胎每次刮宫的刮出物，l必须送组织学检查。取材应注意选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。
2.卵巢黄素化囊肿的处理11因囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，l一般不需处理。若发生急性扭转，l可在B型超声或腹腔镜下作穿刺吸液，l囊肿也多能自然复位。如扭转时间较长发生坏死，l则需作患侧附件切除术。
3.预防性化疗11葡萄胎是否需要预防性化疗曾存在争议。近年认为不应常规推荐，l其理由是常规应用会使约80％的葡萄胎患者接受不必要的化疗。有研究发现，l对有高危因素的葡萄胎患者给予预防性化疗，l不仅可减少子宫局部侵犯，l而且可减少远处转移的发生。但也有报道，l经预防性化疗的患者若日后发生滋养细胞肿瘤则需要更多疗程的化疗。因此预防性化疗仅用于有高危因素和随访困难的葡萄胎患者。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时开始，l一般选用甲氨蝶呤、i氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物，l多少疗程为宜，l尚无统一规定，l有认为应化疗至HCG正常。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。
4.子宫切除术11单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，l而不能预防子宫外转移的发生，l所以不作为常规处理。对于年龄较大、i无生育要求者可行全子宫切除术，l但应保留两侧卵巢。对于子宫小于妊娠14周大小者，l可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。
【随访】
葡萄胎患者作为高危人群，l其随访有重要意义。通过定期随访，l可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。随访应包括以下内容：i①HCG定量测定，l葡萄胎清宫后每周一次，l直至连续3次正常，l然后每个月一次持续至少半年，l此后可每半年一次，l共随访2年。国外推荐每周一次，l连续3次，l正常后每2个月一次，l共随访1年。②每次随访时除必须作HCG测定外，l应注意月经是否规则，l有无异常阴道流血，l有无咳嗽、i咯血及其它转移灶症状，l并作妇科检查，l可选择一定间隔定期或必要时作B型超声、iX线胸片或CT检查。
葡萄胎随访期间应避孕一年，l但国外也有推荐HCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠，l但对HCG下降缓慢者，l必须进行更长时间的随访。妊娠后，l应在早孕期间作B型超声和HCG测定，l以明确是否正常妊娠。分娩后也需HCG随访直至阴性。
避孕方法首选避孕套，l也可选用口服避孕药，l一般不选用宫内节育器，l以免穿孔或混淆子宫出血的原因。