妊娠滋养细胞肿瘤60％继发于葡萄胎，l30％继发于流产，l10％继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎(invasive1mole)，l而一年以上者多数为绒癌(choriocarcinoma)，l半年至一年者，l绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，l但一般来说时间间隔越长，l绒癌可能性越大。继发于流产、i足月妊娠、i异位妊娠后者组织学诊断则应为绒癌。侵蚀性葡萄胎恶性程度一般不高，l大多数仅造成局部侵犯，l仅4％的患者并发远处转移，l预后较好。绒癌恶性程度极高，l在化疗药物问世以前，l其死亡率高达90％以上。现由于诊断技术及化学治疗的发展，l绒癌患者的预后已得到极大的改善。
【病理】
侵蚀性葡萄胎的大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、i深浅不一的水泡状组织，l宫腔内可有原发病灶，l也可以没有原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，l子宫表面可见紫蓝色结节。侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层或阔韧带。镜下可见侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，l可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。但绒毛结构也可退化，l仅见绒毛阴影。
绝大多数绒癌原发于子宫，l但也有极少数可原发于输卵管、i宫颈、i阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，l也可突向宫腔或穿破浆膜，l单个或多个，l大小在0.5～5cm，l但无固定形态，l与周围组织分界清，l质地软而脆，l海绵样，l暗红色，l伴出血坏死。镜下特点为细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，l成片高度增生，l排列紊乱，l并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，l造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管，l瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养物质。
【临床表现】
1.无转移滋养细胞肿瘤11大多数继发于葡萄胎后，l仅少数继发于流产或足月产后。
(1)阴道流血：i在葡萄胎排空、i流产或足月产后，l有持续的不规则阴道流血，l量多少不定。也可表现为一段时间的正常月经后再停经，l然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。
(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：i常在葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复到正常大小，l质地偏软。也可因受肌层内病灶部位和大小的影响，l表现出子宫不均匀性增大。
(3)卵巢黄素化囊肿：i由于HCG的持续作用，l在葡萄胎排空、i流产或足月产后，l两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在。
(4)腹痛：i一般无腹痛，l但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
(5)假孕症状：i由肿瘤分泌的HCG及雌、i孕激素的作用，l表现为乳房增大，l乳头及乳晕着色，l甚至有初乳样分泌，l外阴、i阴道、i宫颈着色，l生殖道质地变软。
2.转移性滋养细胞肿瘤大11多为绒癌，l尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，l转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺(80％)，l其次是阴道(30％)，l以及盆腔(20％)、i肝(10％)和脑(10％)等。由于滋养细胞的生长特点之一是破坏血管，l所以各转移部位症状的共同特点是局部出血。
转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和继发灶症状，l但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，l仅表现为转移灶症状，l若不注意常会误诊。
(1)肺转移：i表现为胸痛、i咳嗽、i咯血及呼吸困难。这些症状常呈急性发作，l但也可呈慢性持续状态达数月之久。在少数情况下，l可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成，l造成急性肺梗塞，l出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当肺转移灶较小时也可无任何症状，l仅靠X线胸片或CT作出诊断。
(2)阴道转移：i转移灶常位于阴道前壁，l呈紫蓝色结节，l破溃时引起不规则阴道流血，l甚至大出血。一般认为系宫旁静脉逆行性转移所致。
(3)肝转移：i为不良预后因素之一，l多同时伴有肺转移，l表现上腹部或肝区疼痛，l若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血，l导致死亡。
(4)脑转移：i预后凶险，l为主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和(或)阴道转移。脑转移的形成可分为3个时期，l首先为瘤栓期，l表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、i暂时性失语、i失明等。继而发展为脑瘤期，l即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，l出现头痛、i喷射样呕吐、i偏瘫、i抽搐直至昏迷。最后进入脑疝期，l因脑瘤增大及周围组织出血、i水肿，l造成颅内压进一步升高，l脑疝形成，l压迫生命中枢、i最终死亡。
(5)其他转移：i包括脾、i肾、i膀胱、i消化道、i骨等，l其症状视转移部位而异。
【诊断】
1.临床诊断11根据葡萄胎排空后或流产、i足月分娩、i异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，l应考虑滋养细胞肿瘤可能，l结合HCG测定等检查，l滋养细胞肿瘤的临床诊断可以确立。
(1)血HCG测定：i对于葡萄胎后滋养细胞肿瘤，lHCG水平是主要诊断依据，l如有可能可以有影像学证据，l但不是必要的。凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠即可诊断为滋养细胞肿瘤：i①HCG测定4次呈平台状态(±10％)，l并持续3周或更长时间，l即1，l7，l14，l21日；②HCG测定3次升高(＞10％)，l并至少持续2周或更长时间，l即1，l7，l14日；③HCG水平持续异常达6个月或更长。
但对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，l目前尚无明确的HCG诊断标准。一般认为，l足月产、i流产和异位妊娠后HCG多在4周左右转为阴性，l若超过4周血HCG仍持续高水平，l或一度下降后又上升，l在除外妊娠物残留或再次妊娠后，l应考虑滋养细胞肿瘤。
(2)X线胸片：i是诊断肺转移的重要检查方法。肺转移的最初X线征象为肺纹理增粗，l以后发展为片状或小结节阴影，l典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。
(3)CT和磁共振检查：iCT对发现肺部较小病灶和脑、i肝等部位的转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要用于脑和盆腔病灶诊断。
(4)超声检查：i在声像图上，l子宫可正常大小或不同程度增大，l肌层内可见高回声团块，l边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，l边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，l内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
2.组织学诊断11在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，l则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，l未见绒毛结构者，l则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，l只要在任一组织切片中见有绒毛结构，l均诊断为侵蚀性葡萄胎。
组织学证据对于滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。
【临床分期】
国内外临床分期较多，l我国多年来普遍应用的是北京协和医院分期(1962年)和FIGO分期(1991年)，l预后评分采用世界卫生组织(WHO)预后评分系统(1983年)。由于滋养细胞肿瘤生物学行为特殊，l以解剖学为基础的临床分期在准确反映肿瘤病程进展、i预测肿瘤对化疗耐药的可能性及评估预后方面均有不足。为了更好地实现分层和个体化治疗，l近年国际上推荐联合应用临床分期和预后评分系统，l经大量临床实践表明这种方法行之有效。为此FIGO妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布了新的临床分期。新分期有机融合了解剖学分期和预后评分系统两部分，l其中解剖学分期保留了北京协和医院分期法的基本框架，l分为Ⅰ、iⅡ、iⅢ和Ⅳ期(下表)；而预后评分则在原WHO评分的基础上，l对不明确或不完善部分进行了修改，l总分≤6分者为低危，l＞7分者为高危(下表)。例如，l一患者为滋养细胞肿瘤肺转移，l预后评分为8分，l此患者的诊断应为滋养细胞肿瘤(Ⅲ：i8)。新的FIGO分期更准确地反映了患者的实际情况，l更有利于治疗方案的制定和预后的评估。
【治疗】
治疗原则为采用以化疗为主、i手术和放疗为辅的综合治疗。在制定治疗方案以前，l必须在明确临床诊断的基础上，l根据病史、i体征及各项辅助检查的结果，l作出正确的临床分期，l并根据预后评分将患者评定为低危无转移、i低危转移或高危转移，l再结合骨髓功能、i肝肾功能及全身情况等评估，l制定合适的治疗方案，l以达到分层和个体化治疗。
1.化疗11可用于滋养细胞肿瘤化疗的药物很多，l目前常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、i氟尿嘧啶(5-Fu)、i放线菌素-D(Act-D)或国产更生霉素(KSM)、i环磷酰胺(CTX)、i长春新碱(VCR)、i依托泊甙(VP-16)等。
化疗方案的选择目前国内外已基本一致，l低危患者选择单一药物化疗，l而高危患者选择联合化疗。
(1)单一药物化疗：i目前常用的单药化疗药物及用法见下表。
(2)联合化疗：i适用于滋养细胞肿瘤联合化疗的方案繁多，l其中国内应用较为普遍的是以氟尿嘧啶为主的联合化疗方案和EMA-CO方案，l而国外首选EMA-CO方案(下表)。
(3)疗效评估：i在每一疗程结束后，l应每周一次测定血HCG，l结合妇科检查、i超声、i胸片、iCT等检查。在每疗程化疗结束至18日内，l血HCG下降至少1个对数称为有效。
(4)毒副反应防治：i化疗主要的毒副反应为骨髓抑制，l其次为消化道反应、i肝功能损害、i肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血、i尿常规、i肝功能、i肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，l用药期间严密观察，l注意防治。
(5)停药指征：i一般认为化疗应持续到症状体征消失，l原发和转移灶消失，lHCG每周测定一次，l连续3次阴性，l再巩固2～3个疗程方可停药。
由于滋养细胞肿瘤对化疗的高度敏感性和HCG作为肿瘤标志物的理想性，l目前倾向于在确保疗效的前提下，l尽可能减少毒副反应。因此FIGO妇科肿瘤委员会推荐低危患者的停药指征为HCG阴性后至少给予一个疗程的化疗，l而对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗。高危患者的停药指征为HCG阴性后需继续化疗3个疗程，l且第一疗程必须为联合化疗。也有国外学者提出对无转移和低危转移的患者，l可根据HCG下降速度决定是否给予第二个疗程化疗，l其指征是第一疗程化疗结束后，lHCG连续3周不下降或上升，l或18日内下降不足1个对数。
2.手术11主要作为辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、i消除耐药病灶、i减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，l在一些特定的情况下应用。
(1)子宫切除：i对于大病灶、i耐药病灶或病灶穿孔出血时应在化疗的基础上给予手术。手术范围一般为全子宫切除术，l生育期年龄妇女应保留卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，l若血HCG水平不高，l耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制，l可考虑作病灶剜出术。对于无生育要求的低危无转移患者在初次治疗时可首选全子宫切除术，l并在术中开始给予单药辅助化疗，l直至HCG水平正常。
(2)肺叶切除：i对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，l可考虑作肺叶切除。
3.放射治疗11目前应用较少，l主要用于肝、i脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
4.耐药复发病例的治疗11自从上世纪60年代初各种化疗方法应用以来，l滋养细胞肿瘤的预后已有极大改善，l几乎全部无转移和低危转移病例均可得以治愈，l但尚有20％左右的高危转移病例因治疗失败而最终死亡。究其原因主要是这些患者对化疗不敏感，l出现耐药或一度缓解后又重新复发。对这类患者如何治疗是当今滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。其策略大致有以下几点：i①治疗前准确临床分期，l给予合适化疗方案，l尽可能做到个体化治疗，l以减少耐药和复发；②采用由有效二线化疗药物组成的联合化疗方案。根据最近文献报道，l对耐药和复发病例有效药物有异环磷酰胺，l顺铂、i卡铂、i博莱霉素、i泰素等，l由这些药物组成的化疗方案主要有EMA-EP(EMA-CO中的CO被顺铂和依托泊甙所替代)、iPVB(顺铂、i长春新碱、i博莱霉素)，lBEP(博莱霉素、i依托泊甙，l顺铂)，lVIP(依托泊甙、i异环磷酰胺、i顺铂或卡铂)等。已有报道应用超大剂量联合化疗及自体造血干细胞移植治疗耐药患者取得一定疗效；③采用综合治疗和探索新的治疗手段，l手术和放疗是有效的辅助治疗手段，l合理适时应用可提高治愈率。随着放射介入技术的发展，l超选择动脉插管局部灌注化疗和栓塞治疗对耐药和复发病灶均有显著疗效。免疫治疗、i基因治疗等是当今肿瘤治疗的研究热点，l探索其在滋养细胞肿瘤中的应用，l无疑是有兴趣的领域。
【随访】
治疗结束后应严密随访，l第1次在出院后3个月，l然后每6个月1次至3年，l此后每年1次直至5年，l以后可每2年1次。但国外也推荐，lⅠ-Ⅲ期随访1年，lⅣ期随访2年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕，l一般于化疗停止≥12个月才可妊娠。