子宫脱垂(uterine1prolapse)是子宫从正常位置沿阴道下降，l宫颈外口达坐骨棘水平以下，l甚至子宫全部脱出阴道口以外。

【病因】

1.分娩损伤11分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，l肌纤维拉长或撕裂，l特别是第二产程延长和助产手术分娩所导致的损伤。若产后过早参加体力劳动，l特别是重体力劳动，l将影响盆底组织张力的恢复，l导致未复旧的子宫有不同程度下移。常伴发阴道前后壁膨出。

2.子宫支持组织疏松薄弱11见于：i①绝经后雌激素减低、i盆底组织萎缩退化而薄弱；②营养不良引起支持子宫的组织薄弱；③盆底组织先天发育不良，l偶可见无分娩史者发生子宫脱垂。

在上述病因基础上，l有慢性咳嗽、i便秘、i经常重体力劳动等造成长期腹内压增加，l可加重或加快发生子宫脱垂。

【临床表现】

1.症状11轻症患者一般无不适。重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉，l盆腔充血，l患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，l站立过久或劳累后症状明显，l卧床休息则症状减轻。重症子宫脱垂患者常伴有排便排尿困难、i便秘，l遗尿、i有的患者存在残余尿和压力性尿失禁，l易并发尿路感染。外阴肿物脱出后经卧床休息，l有的能自行回缩，l有的患者经手也不能还纳。暴露在外的宫颈长期与衣裤摩擦，l可致宫颈和阴道壁发生溃疡出血，l如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂很少影响月经，l轻症子宫脱垂也不影响受孕、i妊娠和分娩。

2.体征11不能还纳的子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，l阴道粘膜增厚角化，l宫颈肥大并延长。随脱垂子宫的下移，l膀胱、i输尿管下移(图25-1)与尿道开口形成正三角区。

【临床分度】

据我国在1981年部分省、i市、i自治区“两病”科研协作组的意见，l检查时以患者平卧用力向下屏时子宫下降的程度，l将子宫脱垂分为3度(图25-2)。

图25-111输尿管移位

图25-211子宫脱垂分度

Ⅰ度11轻型：i宫颈外口距处女膜缘＜4cm，l未达处女膜缘；重型：i宫颈已达处女膜缘，l阴道口可见子宫颈。

Ⅱ度11轻型：i宫颈脱出阴道口，l宫体仍在阴道内；重型：i宫颈及部分宫体脱出阴道口。

Ⅲ度11宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic1organ1prolaps1quantitation，lPOP-Q)。此分期系统是分别利用阴道前壁、i阴道顶端、i阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，l位于处女膜以上用负数表示，l处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。阴道顶端的2个点分别为C和D点。阴道后壁的1Ap、iBp两点与阴道前壁Aa、iBa点是对应的。另外包括阴裂(gh)的长度，l会阴体(pb)的长度，l以及阴道的总长度(TVL)。测量值均为厘米表示。

图25-311POP-Q盆腔器官膨出分期图解

阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。

会阴体的长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。

阴道总长度(TVL)为总阴道长度。

POP-Q通过3×3格表记录以上各测量值，l客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。(图25-3)

除以上解剖学分期，l还应建立一套标准有效的描述因盆腔器官膨出引起功能症状的程度分级，l手术前后分别询问病人泌尿系症状、i肠道症状、i性生活情况等症状，l才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。

【诊断】

根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，l应嘱咐患者向下屏气或加腹压(咳嗽)，l判断子宫脱垂的最重程度，l并予以分度。同时注意有无溃疡存在，l其部位、i大小、i深浅、i有无感染等。并嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，l观察有无溢尿情况，l即压力性尿失禁情况。并注意子宫颈的长短，l做宫颈细胞学检查。如为重度子宫脱垂，l可触摸子宫大小，l将脱出的子宫还纳，l做双合诊检查子宫两侧有无包块。还应注意阴道前壁及后壁膨出程度，l肛门检查了解直肠疝囊与视诊是否吻合。双合诊检查泌尿生殖裂隙宽松情况及肛提肌损伤和松弛程度。

【鉴别诊断】

1.阴道壁肿物或膀胱膨出11阴道壁肿物在阴道壁内，l固定、i边界清楚。膀胱膨出时可见阴道前壁有半球形块物膨出，l柔软，l指诊时可于肿块上方触及宫颈和宫体。

2.宫颈延长11双合诊检查阴道内宫颈虽长，l但宫体在盆腔内，l屏气并不下移。

3.子宫粘膜下肌瘤11患者有月经过多病史，l宫颈口见红色、i质硬之肿块，l正中表面找不到宫颈口，l但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。

4.慢性子宫内翻11很少见。阴道内见翻出的宫体，l被覆暗红色绒样子宫内膜，l两侧宫角可见输卵管开口，l三合诊检查盆腔内无宫体。

【治疗】

应因人而异。治疗以安全、i简单和有效为原则。

1.支持疗法11加强营养，l适当安排休息和工作，l避免重体力劳动，l保持大便通畅，l积极治疗慢性腹压增加的疾病。

2.非手术疗法11包括：i①中药补中益气汤(丸)有促进盆底肌张力恢复、i缓解局部症状的作用；②盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉(肛提肌)锻炼11适用于国内分期轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者。嘱咐患者行收缩肛门运动，l用力使盆底肌肉收缩后放松，l每次10～15分钟，l每日2～3次；③目前较普遍采用的非手术治疗方法是放置子宫托。子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。常用的有喇叭形、i环形和球形3种，l适用于不同程度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者，l但重度子宫脱垂伴盆底明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用，l经期和妊娠期停用。使用后每3个月复查。选择大小适中的子宫托，l第一次使用子宫托应在医师指导下进行安置。白天使用，l晚间取出，l洗净备用(图25-4)。久置不取可发生子宫托嵌顿，l甚至导致尿瘘或粪瘘。

图25-411子宫托及其放置

3.手术治疗11适用于国内分期Ⅱ度及以上或POP-Q分期Ⅲ度以上子宫脱垂或保守治疗无效者。手术治疗原则为恢复正常子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余粘膜，l缝合修补盆底肌肉，l特别是肛提肌，l重建会阴体，l合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊手术或悬吊带术。根据患者不同年龄、i生育要求及全身健康状况，l治疗应个体化。可以选择以下常用的手术方法。

(1)曼氏手术(manchester手术)：i包括阴道前后壁修补、i主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、i宫颈延长的子宫脱垂患者。

(2)经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：i适用于年龄较大、i无需考虑生育功能的患者。

(3)阴道封闭术：i又称Le1Fort手术。系将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，l然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能，l故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。

(4)子宫悬吊术：i利用各种生物材料制成的悬吊带，l把吊带的一端缝于宫骶韧带，l另一端缝于骶骨前棘间韧带等组织，l达到悬吊子宫和阴道的目的。

【预防】

除先天性盆底组织发育不良外，l本病的预防更重于治疗。针对病因，l要做好妇女青春期、i月经期、i孕期、i产褥期及哺乳期“五期”保健。推行计划生育，l提高助产技术，l加强产后体操锻炼，l产后避免重体力劳动。积极预防和治疗使腹压增加的疾病。