尿瘘(urinary1fistula)指生殖道与泌尿道之间有异常通道，l尿液自阴道排出，l不能控制。尿瘘可发生在生殖道与泌尿道之间的任何部位，l最常见为膀胱阴道瘘(vesico-vaginal1fistula)、i尿道阴道瘘(urethro-vaginal1fistula)、i膀胱尿道阴道瘘(vesico-urethro-vaginal1fistula)、i膀胱宫颈瘘(vesico-cervical1fistula)、i膀胱宫颈阴道瘘(vesico-cervical1vaginal1fistula)及输尿管阴道瘘(uretero-vaginal1fistula)。
【病因】
导致泌尿生殖瘘的原因很多，l多为损伤所致。常见病因为产伤和盆腔手术损伤。
1.产伤11多发生在经济、i医疗条件落后的地区。根据发病机制分为：i①坏死型尿瘘：i由于骨盆狭窄、i胎儿过大或胎位异常所致头盆不称，l产程延长，l特别是第二产程延长者，l阴道前壁、i膀胱、i尿道被挤压在胎头和耻骨联合之间，l导致局部组织缺血坏死形成尿瘘；②损伤型尿瘘：i产科助产手术直接损伤，l应用缩宫素不当致宫缩过强，l胎头明显受阻，l发生子宫破裂并损伤膀胱等。
2.妇科手术损伤11经腹手术和经阴道手术损伤均有可能导致尿瘘。通常是由于分离组织粘连时伤及输尿管或输尿管末端游离过度导致的输尿管阴道瘘。也可见术中误伤膀胱，l造成膀胱阴道瘘。
3.其他病因11外伤、i放射治疗后、i膀胱结核、i晚期生殖泌尿道肿瘤、i子宫托安放不当、i局部药物注射治疗等均能导致尿瘘。
根据病变程度可分为简单尿瘘、i复杂尿瘘和极复杂尿瘘。简单尿瘘指膀胱阴道瘘瘘孔直径＜3cm，l尿道阴道瘘瘘孔直径＜1cm。复杂尿瘘指膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm或瘘孔边缘距输尿管开口＜0.5cm，l尿道阴道瘘瘘孔直径＞1cm。其他少见的尿瘘均归类为极复杂尿瘘。
【临床表现】
1.漏尿11为主要症状，l尿液不能控制的自阴道流出。根据瘘孔的位置，l患者可表现为持续漏尿、i体位性漏尿、i压力性尿失禁。或膀胱充盈性漏尿等，l如较高位的膀胱瘘孔患者在站立时无漏尿，l而平卧时则漏尿不止。瘘孔极小者在膀胱充盈时方漏尿。一侧输尿管阴道瘘由于健侧输尿管的尿液进入膀胱，l因此在漏尿同时仍有自主排尿。漏尿发生的时间也因病因不同而有区别，l坏死型尿瘘多在产后及手术后3～7日开始漏尿。手术直接损伤者术后即开始漏尿。放射损伤所致漏尿发生时间晚且常合并粪瘘。
2.局部刺激、i组织炎症增生及感染和尿液刺激和浸渍，l可引起外阴部痒和烧灼痛，l外阴呈湿疹、i丘疹样皮炎改变，l继发感染后疼痛明显，l影响日常生活。如为一侧输尿管下段断裂而致阴道漏尿，l由于尿液刺激阴道一侧顶端，l周围组织引起增生，l盆腔检查可触及局部增厚。
3.尿路感染11合并尿路感染者有尿频、i尿急、i尿痛及下腹部不适等症状。
4.闭经11约15％的尿瘘患者闭经或月经失调，l可能与精神创伤有关。
5.复杂巨大的膀胱尿道阴道瘘，l特别是有性生活者，l膀胱被用作性交器官，l会导致膀胱慢性炎症，l炎症向上蔓延至输尿管或肾脏，l可有腰痛、i肾区叩痛。
【诊断】
尿瘘诊断不困难。应仔细询问病史、i手术史、i漏尿发生时间和漏尿表现。仔细行妇科检查，l大瘘孔极易发现，l小瘘孔则通过触摸瘘孔边缘的疤痕组织也可明确诊断，l阴道检查可以发现瘘孔位置。如患者系盆腔手术后，l检查未发现瘘孔，l仅见尿液自阴道穹隆一侧流出，l多为输尿管阴道瘘。检查暴露不满意时，l患者可取膝胸卧位，l用单叶拉钩将阴道后壁上提，l可查见位于耻骨后或较高位置的瘘孔。较难确诊时，l行下列辅助检查：i
1.亚甲蓝试验11可明确瘘孔位置和辨认较小的瘘孔。将100～200ml亚甲蓝稀释液注入膀胱，l若蓝色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道瘘，l自宫颈口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘，l阴道内为清亮尿液则为输尿管阴道瘘。
2.靛胭脂试验(indigo1carmine1test)11静脉推注靛胭脂5ml，l5～10分钟见蓝色液体自阴道顶端流出者为输尿管阴道瘘。
3.膀胱镜、i输尿管镜检查11了解膀胱容积、i粘膜情况，l有无炎症、i结石、i憩室，l明确瘘孔的位置、i大小、i数目及瘘孔和膀胱三角的关系等。由膀胱向输尿管插入输尿管导管或行输尿管镜检查，l可以明确输尿管受阻的部位。
4.静脉肾盂造影11静脉注入76％泛影葡胺20ml，l分别于注射后5、i15、i30、i45分钟摄片，l根据肾盂、i输尿管及膀胱显影情况，l了解肾脏功能、i输尿管通畅情况，l用于输尿管阴道瘘、i结核性尿瘘及先天性输尿管异常的诊断。
5.肾图11能了解肾功能和输尿管功能情况。
【治疗】
手术修补为主要治疗方法。非手术治疗仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔，l留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，l2～4周有愈合可能。年老体弱不能耐受手术者，l可使用尿收集器。
手术治疗要注意时间的选择。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。其他原因所致尿瘘应等3～6个月，l待组织水肿消退、i局部血液供应恢复正常再行手术。瘘修补失败后至少应等待3个月后再次手术。手术首选经阴道手术，l不能经阴道手术或复杂尿瘘者，l应选择经腹或经腹-阴道联合手术。手术成功与否不仅取决于手术，l术前准备及术后护理是保证手术成功的重要环节。术前要排除尿路感染，l治疗外阴皮炎。闭经和绝经患者术前口服雌激素一周，l以促进阴道上皮增生，l有利于伤口愈合。术前一日应用抗生素预防感染。术后留置尿管10～14日，l保持导尿管引流通畅。放置输尿管导管者，l术后留置至少一个月。绝经患者术后继续服用雌激素一个月。术后3个月禁止性生活，l再次妊娠者原则上行剖宫产结束分娩。
【预防】
绝大多数尿瘘可以预防，l产伤所致尿瘘的预防更重要。提高产科质量是预防产科因素所致尿瘘的关键。疑有损伤者，l留置导尿管10日，l保证膀胱空虚，l有利于膀胱受压部位血液循环恢复，l预防尿瘘发生。妇科手术时，l对盆腔粘连严重、i恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，l术前经膀胱镜放入输尿管导管，l使术中易于辨认。即使是容易进行的全子宫切除术，l术中也须明确解剖关系后再行手术操作。术中发现输尿管或膀胱损伤，l须及时修补。使用子宫托须日放夜取。宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，l放射剂量不能过大。