凡婚后未避孕、i有正常性生活、i同居2年而未受孕者，l称为不孕症(infertility)。其中从未妊娠者称原发不孕，l有过妊娠而后不孕者称继发不孕。世界卫生组织的不孕定义中的时间是1年，l目的是早诊断、i早治疗。1988年国内抽样调查资料显示不孕率为6.89％，l近年有上升趋势。生育能力与女性年龄的关系已经得到证实：i女性的生育能力在30岁以后开始下降，l35～40岁下降更为明显。
【原因】各种不孕的原因中，l女方因素占40％～55％，l男方因素占25％～40％，l夫妇双方因素占20％，l免疫和不明原因约10％。
1.女方不孕因素11女方引起不孕的原因中，l以排卵障碍和输卵管因素最为常见。
(1)卵巢功能障碍
1)排卵障碍：i①中枢神经系统性无排卵：i强烈的精神刺激可以通过中枢神经系统经大脑皮层、i丘脑与下丘脑的神经内分泌途径，l或经大脑边缘系统而导致无排卵。②下丘脑性无排卵：i促性腺激素释放激素脉冲式分泌功能失调可导致功能性下丘脑性无排卵，l如盼子心切而发生假孕性闭经；颅咽鼓管瘤、i脑外伤、i脑膜炎等可导致器质性下丘脑性无排卵。③垂体性无排卵：i垂体肿瘤、i空泡蝶鞍、iSheehan综合征可引起器质性垂体性无排卵；功能性的高泌乳激素血症是常见的功能性垂体性无排卵的原因。④卵巢性无排卵：i卵巢早衰(POF)、i卵巢促性腺激素不敏感综合征、i某些染色体核型异常如Turner’s综合征(45，lXO)和超雌综合征(47，lXXX)导致的卵巢不发育或卵巢发育不全可以导致无排卵。放疗和化疗因造成卵母细胞的损失而导致无排卵。⑤多囊卵巢综合征：i因复杂的病理生理导致持续性无排卵而引起不孕。⑥卵泡黄素化不破裂综合征(LUFS)：i排卵期LH峰出现后卵泡不能破裂释放卵子。⑦其他：i性腺轴以外的其他内分泌系统如甲状腺、i肾上腺皮质功能失调和一些全身性疾病如重度营养不良可影响卵巢功能的调节而导致排卵障碍。
2)黄体功能不全：i由于黄体功能低下，l子宫内膜发育迟缓，l与胚胎的发育不能同步，l不利于胚胎的植入而导致不孕。
(2)输卵管因素：i输卵管具有拾卵、i运送精子和早期胚胎的功能，l又是正常受精的场所。输卵管的异常或非特异性炎症、i子宫内膜异位症、i各种输卵管手术、i甚至输卵管的周围病变如附近器官手术后的粘连和肿瘤的压迫、i输卵管发育不良等均可因影响输卵管的功能而导致不孕。这些因素或造成输卵管的机械性阻塞、i或影响了输卵管的蠕动功能、i伞端的卵子捡拾功能而导致不孕。许多资料显示性传播疾病如淋球菌、i沙眼衣原体、i支原体的感染与不孕有关，l可能是感染造成了输卵管的损伤。
(3)子宫因素：i子宫发育不良、i各种子宫畸形可导致不孕。子宫内膜结核、i子宫内膜的炎症由于子宫内膜的破坏、i疤痕形成、i宫腔内粘连、i官腔狭窄，l导致受精卵植入或胚胎继续发育的障碍，l引起不孕。此外，l子宫各种肿瘤如子宫肌瘤、i子宫内膜癌等也可致不孕。子宫肌瘤是否会影响受孕，l与其大小、i数目和所处的部位有关。
(4)宫颈因素：i子宫颈的炎症、i子宫颈的发育异常如先天性宫颈狭窄或闭锁、i宫颈的肿物如宫颈息肉、i宫颈肌瘤、i宫颈癌等或影响了宫颈粘液的性状、i或改变了子宫颈管的结构如导致宫颈管狭窄，l从而影响了精子的活动、i上游与储存，l导致不孕。
(5)外阴、i阴道因素：i处女膜发育异常、i阴道部分或完全闭锁、i阴道创伤后形成的瘢痕狭窄可影响性生活或阻碍精子进入宫颈口而致不孕。严重的阴道炎可明显改变阴道的酸碱度，l阴道内有大量微生物和白细胞，l阴道的异常环境降低了精子活力，l缩短其生存时间，l甚至吞噬精子，l影响受孕。
(6)子宫内膜异位症：i子宫内膜异位症患者中不孕率远高于正常妇女，l可达40％。病灶可造成生殖器官的破坏，l或造成子宫、i输卵管、i卵巢的粘连，l影响卵子的排出、i捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕。此外，l还可能与子宫内膜异位症患者的黄体功能不足、i卵泡黄素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常有关。
2.男方不孕因素11男性正常生育功能的实现，l主要取决于能否产生具有正常获能和受精能力的成熟精子以及贮存和运送精子到体外。因此男方的不孕原因主要是精子发生障碍与精子运送障碍。
(1)精子发生功能障碍：i睾丸发育不良、i隐睾可见生精细胞减少或生精细胞缺如。精索静脉曲张、i睾丸炎也是常见的引起精子发生功能损害的原因。严重的生殖道感染也可影响精子发生功能。此外，l下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱、i其他内分泌系统的疾病如肾上腺、i甲状腺的异常、i糖尿病等也可影响精子发生功能而导致不孕。理化因素也可影响睾丸的精子发生功能，l如致癌、i致突变物质可引起睾丸的不可逆损害。放、i化疗、i慢性酒精中毒也可造成精子减少甚至无精子。
(2)精子运送障碍：i精子输送通道的病变如先天性双侧输精管缺如、i双侧精囊缺如、i生殖道的创伤包括外伤和手术损伤后未能修复以及生殖管道的感染可导致精子运送通道梗阻。各种器质性因素如外生殖器畸形和神经血管以及精神心理等因素造成的阳痿、i不射精、i逆行射精等性功能异常可导致排精障碍，l也是不孕的男方原因。
(3)精子异常：i通过低渗肿胀试验，l可发现个别患者其精子尽管无活动能力但存活，l而临床常误诊为“死精子症”；有些患者精子顶体的蛋白酶缺乏，l不能穿透放射冠或透明带。这类精子不能使卵子受精而导致不孕。
3.免疫因素
(1)精子免疫：i精子有大量特异性表达的精子抗原，l可以引起男性的自身免疫反应，l也可以引起女性的同种免疫反应。
1)自身免疫：i由于睾丸局部血睾屏障的存在，l睾丸是人体的免疫豁免器官之一。因此任何原因的血睾屏障的破坏如输精管损伤、i睾丸附睾炎症等都将导致精子的特异性抗原接触免疫系统产生抗精子抗体，l结合于精子膜表面的抗精子抗体可引起精子的凝集现象，l并影响精子的运动和受精功能。
2)同种免疫：i当女性生殖道黏膜炎症破损或精浆中的免疫抑制物受到破坏时，l精子和精浆中的抗原物质会引起女方的同种免疫反应，l宫颈上皮细胞产生致敏的分泌型IgA、iIgG与精子结合后被覆在精子表面，l使精子制动，l难以进入官腔；而IgG可起补体固定作用，l发挥直接细胞毒作用，l使精子发生凝集。
(2)女方体液免疫异常：i女性体内可产生抗透明带抗体，l改变透明带的性状或阻止受精乃至植入过程，l从而导致不孕。抗心磷脂抗体可引起种植部位小血管内血栓形成，l导致胚胎种植失败。
(3)子宫内膜局部细胞免疫异常：i子宫内膜局部存在大量的免疫细胞，l它们在胚胎种植中发挥帮助绒毛实现免疫逃逸和绒毛周围组织的溶细胞作用，l有利于胚胎种植。因此，l子宫内膜局部的免疫细胞如NK细胞、iT细胞和B细胞的功能异常都可能导致种植失败和不孕。
4.男女双方因素11夫妇双方性知识缺乏，l甚至对男、i女生殖器官解剖不了解，l可造成性生活障碍，l也会导致不孕。对妊娠的强烈渴望以至精神高度紧张，l也可导致不孕。
5.原因不明的不孕症11指经过不孕症的详细检查无法发现不孕原因的不孕症，l占不孕症的少数。有学者认为原因不明的不孕症患者中至少10％是由于免疫因素引起的不孕。
【不孕症检查和诊断】
不孕症的原因涉及面广，l且通常是男女双方多种因素同时存在影响的结果，l因此必须通过男女双方全面检查找出原因。
1.男方检查和诊断11男方检查要询问既往是否有结核、i腮腺炎等病史，l了解性生活、i性功能等情况。除全身体格检查外，l重点应检查外生殖器，l注意各生殖器官发育情况、i是否存在畸形或炎症等其它异常。精液检查是常规检查项目之一，l因生理情况下其中一些指标也有较大波动，l故须多次进行，l综合判断。世界卫生组织1999年建议的精液参考指标是：i射精量≥2.0ml，l精子密度≥20×106/ml，l总精子数≥40×106，l向前运动精子(a＋b级)≥50％，l≥50％活精，l正常形态精子(严格形态学分析标准)≥15％，l白细胞＜1×106/ml。低于以上指标为异常：i常见有少精症(精子数量＜20×106/ml)、i弱精症[向前运动精子(a＋b级)＜50％或a级运动精子＜25％]、i畸型精症(正常形态精子＜15％)、i少弱畸精症(具有以上少、i弱、i畸型精三种情况)、i无精症(精液常规检查无精子)。
2.女方检查和诊断
(1)病史采集：i注意询问婚育史、i同居时间和性生活情况、i避孕情况、i月经史、i家族史以及既往有无结核、i生殖器炎症及其它内分泌疾病。
(2)体格检查：i应注意检查生殖器和第二性征发育，l注意乳房有无溢乳，l身高与体重、i生长发育，l各种畸形特征，l男性化多毛等。必要时行胸片检查排除结核，l甲状腺功能检查和垂体磁共振检查以排除甲状腺和垂体病变，l测定尿17-酮、i17-羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。
(3)卵巢功能检查：i卵巢功能检查主要了解卵巢的排卵功能、i内分泌功能及卵巢储备能力。常用方法有：i基础体温测定、i子宫颈粘液评分、i血清内分泌激素的检测以及超声监测卵泡发育、i排卵的情况等。激素检测常包括血清FSH、iLH、iE2、iP、iT、iPRL的检查。激素的测定以月经周期第2～5天的血清基础内分泌水平的检测最为重要，l可反应卵巢的基础状态及其储备能力或某些病理状态。黄体中期血清的E2、iP水平可反应卵巢黄体功能。基础FSH水平升高表明卵巢储备能力下降，l血清基础LH/FSH≥2、iT的升高可协助诊断多囊卵巢综合征。必要时测定甲状腺、i肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常。
(4)输卵管通畅试验：i主要有子宫输卵管通液术、i子宫输卵管碘液造影，l腹腔镜直视下行输管通液(美蓝液)。输卵管通液术是一种简便价廉的方法，l但准确性不高。子宫输卵管碘液造影能显示子宫腔及输卵管内情况。在腹腔镜直视下行输卵管通液(美蓝液)是更客观准确的方法。也有采取B型超声下双氧水或其它阳性造影剂行子宫输卵管显影的方法。
(5)超声影像学检查：i超声检查是诊断不孕的常用手段，l具有无损伤、i方便、i检出率和准确率高、i可摄像记录以作比较等优点。超声检查可发现子宫、i卵巢、i输卵管的器质性病变，l连续超声监测卵泡发育、i排卵、i黄体形成等征象，l对不孕病因的诊断有很大帮助。超声检查可显示卵巢窦卵泡的数目，l以判断卵巢储备功能。
(6)腹腔镜检查术：i腹腔镜直视下观察盆腔可发现子宫、i卵巢、i输卵管和盆腔腹膜的病变，l对盆腔情况获得较全面的了解。腹腔镜检查术的同时，l如有必要可对患者进行镜下手术治疗。
(7)子宫腔镜检查(参见第三十一章第二节)：i直视下检查子宫腔内情况，l对子宫内膜息肉、i内膜增生、i粘膜下小型子宫肌瘤、i早期子宫内膜癌、i官腔粘连、i宫腔疤痕、i宫腔不全纵隔、i宫内膜钙化等的诊断直观有效。必要时与腹腔镜同时进行，l更有利于全面评价病人的情况。
(8)输卵管镜(参见第三十一章第三节)：i输卵管镜能直接进入输卵管内，l检查时不仅能准确了解输卵管阻塞的部位和程度以及输卵管蠕动的情况，l还能发现输卵管内的息肉、i粘连、i疤痕等器质性病变。
(9)子宫内膜组织学检查：i子宫内膜组织学检查能够反应卵巢功能及子宫内膜对卵巢激素的反应，l并能发现子宫内膜病变，l如子宫内膜结核、i息肉、i炎症等。排卵后子宫内膜受孕激素作用呈分泌期改变。如黄体中期内膜呈分泌期腺体分泌不足或较正常落后≥2日，l结合BBT上升＜12日，l提示黄体功能不足。月经周期第5～6天子宫内膜仍呈分泌期变化应注意黄体萎缩不全。
(10)精子免疫学检查：i抗精子抗体可存在于血清、i精浆、i宫颈粘液和精子表面，l血清内的抗精子抗体主要是IgG和IgM，l精浆和宫颈粘液内主要是IgG和IgA，l少数患者有IgE，l而精子表面主要是吸附的精浆抗体。可用于检测抗精子抗体的方法有凝集反应、i酶联免疫吸附测定、i放射免疫分析、i免疫荧光及混合抗球蛋白反应试验(MAR)或免疫珠试验等。
(11)性交后试验：i应选择在排卵期进行，l在试验前3日禁止性交，l避免阴道用药或冲冼，l受试者在性交后2～8小时内接受检查。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，l涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。若宫颈有炎症，l粘液粘稠并有白细胞时，l不适于作此试验，l需经治疗后再作。若精子穿过粘液能力差或精子不活动，l应疑有免疫异常。
不孕症检查的方法和手段较多，l但不孕症的病因也复杂多样，l因此了解不孕症的病因有时可能需要同时结合多种检查方法和检查手段，l综合判断。如怀疑子宫内膜结核的患者可以同时行官腔镜下子宫内膜活检术。诊断卵泡黄素化不破裂综合征，l除了连续超声监测卵泡发育和排卵状况外，l应同时监测血清FSH、iLH、iE2、iP水平的周期性变化；尤其是LH高峰后两日超声检查仍见卵泡生长，l并可见持续不排卵的卵泡逐渐黄素化，l而黄体期子宫内膜活检也提示分泌期改变。对原发性闭经或生殖器官发育异常患者，l应行血液染色体核型检查。对原因不明的不孕症患者，l应行女方抗精子抗体及抗心磷脂抗体等免疫学检查，l必要时应行子宫腔镜、i腹腔镜及其他内分泌功能检查。
【不孕症的治疗】
引起不孕的原因虽很多，l但首先要增强体质和增进健康，l戒烟，l不嗜酒，l养成良好生活习惯。掌握性知识，l学会预测排卵，l选择适当日期性交，l性交次数亦应适度，l可增加受孕机会。
1.生殖器解剖学因素的治疗
(1)子宫畸形、i子宫发育异常、i阴道畸形、i生殖器官炎症、i子宫肌瘤、i宫腔粘连及子宫内膜异位症引起不孕的处理见有关章节。
(2)输卵管因素的治疗
1)双侧输卵管阻塞的治疗：i根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。输卵管伞端粘连阻塞可在腹腔镜下或开腹直视下行盆腔粘连松解术和输卵管伞端成形术。双侧输卵管间质部阻塞手术复通难度大，l复通率低，l建议直接行体外受精技术助孕。单纯的输卵管峡部阻塞可以考虑行阻塞部位切除后的输卵管峡部端端吻合术，l输卵管峡部端端吻合术由于两端直径一致，l粘膜层薄，l肌层厚，l手术操作容易，l复通率高。经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者，l获得自然妊娠的机会已很低，l一般不主张再做成形手术，l而建议直接采用体外受精技术。
2)输卵管通而不畅的治疗：i首先应行腹腔镜检查。根据腹腔镜检查的结果，l如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起，l可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗；输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者，l腹腔镜可能没有阳性发现，l可以行输卵管通液术进行治疗。
3)输卵管慢性炎症的治疗：i一般疗法：i口服活血化瘀中药，l中药保留灌肠和穴位注射，l配合短波、i超短波、i离子透入等方法促进局部血液循环，l有利于炎症消除。输卵管内注药：i用地塞米松磷酸钠注射液5mg，l庆大霉素40mg(4万U)，l加入20ml生理盐水中，l在20kPa(150mmHg)压力下，l以每分钟1ml的速度行输卵管通液术，l能减轻输卵管局部炎症充血水肿，l抑制纤维组织形成，l达到溶解或软化粘连的目的。输卵管内注药应在月经干净3日开始，l必须在排卵前2～3日完成，l可连用2～3个周期。
2.免疫因素的治疗
(1)精子的自身免疫异常：i①首先寻找病因行病因治疗。②应用皮质类固醇类免疫抑制剂或及睾酮反跳疗法，l以降低抗精抗体滴度。③经保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗。
(2)精子的同种免疫异常：i①局部隔绝法，l在性交时应用避孕套约半年，l停止与精液的接触而使体内抗体逐渐下降，l停用避孕套后部分患者会受孕。②免疫抑制治疗，l主要应用皮质类固醇类药物，l方法有局部疗法，l低剂量持续疗法，l大剂量间歇冲击疗法，l一般疗程约半年。③抗炎药物的宫颈封闭治疗。④经保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗。
(3)女方体液免疫异常：i抗心磷脂抗体阳性综合征的患者可以运用小剂量阿司匹林或肝素进行治疗。
3.男性不孕症的治疗11男性不孕症的病因疗法见外科学。对少弱精患者经药物或/和手术治疗无效者以及输精管阻塞无精症者，l经活检证实睾丸或附睾内有成熟精子，l可采用辅助生殖技术治疗。
4.促排卵药物治疗11促排卵治疗包括诱发排卵(induced1ovulation)和超排卵(superstimulated1ovulation)治疗，l诱发排卵应用于女方排卵障碍，l一般以诱发单卵泡或少数卵泡发育为目的；超排卵常应用于不孕症妇女进行辅助生殖技术的超排卵刺激周期，l以获得多个卵泡发育为目的。
(1)促排卵常用的药物
1)枸橼酸克罗米酚：i枸橼酸克罗米酚(clomiphene1citrate，lCC)为最常用的促排卵药，l化学结构与雌激素近似，l兼有雌激素和抗雌激素的作用。可能是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，l使之不能对内源性雌激素的负反馈发生反应，l产生更多促性腺激素释放激素(GnRH)，l刺激垂体FSH、iLH的分泌，l从而使卵巢内的卵泡生长、i发育、i成熟和排卵。其发挥作用有赖于丘脑-垂体-卵巢轴正负反馈机制的完整性。可于月经的第3日至第5日开始给药，l每日口服50～100mg，l连用5日。最大剂量不宜超过每日150mg。使用时应密切注意副反应的发生如血管舒缩性潮红、i卵巢增大、i腹部不适及少见的视物模糊、i恶心、i呕吐、i头痛、i疲乏等，l停药后数天至数周可消失。有人认为克罗米酚会降低子宫内膜对胚胎的接受性或导致自然流产率上升。
2)促性腺激素：i促性腺激素有多种制剂，l包括人类绝经期促性腺激素(human1menopausal1gonadotropin，lHMG)、i卵泡刺激素(follicle1stimulating1hormone，lFSH)，l后者包括尿提取FSH(u-FSH)、i尿提取高纯度FSH(u-FSH1HP)、i基因重组FSH(r-h1FSH)。HMG、iu-FSH和u-FSH1HP均从绝经期妇女尿中提取。HMG含有大约1：i1的FSH和LH，lu-FSH和u-FSH1HP中LH含量很低，l且其它尿杂质蛋白极少，lr-h1FSH则不含LH。促性腺激素在卵泡发生过程中启动卵泡的募集和生长、i选择优势化成熟，l增加雌激素的水平和促进子宫内膜的增殖，l适用于下丘脑、i垂体性无排卵或低促性腺激素性性腺功能低下闭经的治疗。依据个体反应性的和治疗方案的差异，l可于卵泡早期如月经第3天至第5天开始每天肌注75～300IU，l至出现恰当的卵巢反应性，l再使用hCG诱发排卵。使用过程中应通过超声检查与激素测定，l严密监测卵巢的反应性，l包括卵巢中卵泡的数量、i大小及其生长速度和外周血中性激素的水平，l随时调整使用剂量，l必要时停止治疗并取消hCG的使用，l以防止卵巢过度刺激综合征的发生。极少患者出现注射部位局部的反应、i发热、i关节痛等。
3)人绒毛膜促性腺激素：i人绒毛膜促性腺激素(human1chorionic1gonadotropin，lHCG)的化学结构及生物学活性与LH类似。一次注射hCG10000IU可产生相当于自然周期排卵前LH峰值20倍的效能，l且由于其半衰期较LH长，l所以作用时间持久，l有助于支持黄体功能。一次大剂量(5000～10000IU)HCG可促使卵泡的最后成熟及排卵。小剂量hCG1000～2000IU/次，l每2～3天一次可支持黄体功能。
4)促性腺激素释放激素：i促性腺激素释放激素(gonadotrophin-releasing1hormone，lGnRH)是天然十肽，l生理情况下从下丘脑以每60～120分钟一次脉冲释放，l进入垂体后与受体结合，l导致LH和FSH释放。下丘脑闭经时，l可利用外源性的GnRH脉冲泵模仿下丘脑的脉冲给药，l达到诱发排卵目的。戈那瑞林(gonadorelin)为人工合成的十肽化合物，l可用于治疗下丘脑性闭经。
5)溴隐亭：i溴隐亭(bromocriptin)能抑制垂体分泌催乳激素，l适用于高催乳激素血症的无排卵患者。一般从每日2.5mg开始，l必要时可给药2.5mg，l每日3次；一般连续用药3～4周时垂体催乳素降至正常，l月经恢复后维持适当剂量。
(2)诱发排卵监测：i使用相应的促排卵药物后，l于月经周期的8～12日开始监测卵泡发育，l包括B型超声监测卵泡大小、i血清E2及LH水平测定、i尿LH测定和宫颈粘液的观察。当卵泡直径大于18mm或血、i尿LH出现峰值时，l可用hCG5000～10000单位诱发排卵。