(一)临床表现

第一产程的产科变化主要为宫缩规律、i宫口扩张、i胎头下降及胎膜破裂。

1.宫缩规律11第一产程开始，l子宫收缩力弱，l间歇期较长约5～6分钟，l持续20～30秒。随着产程进展，l间歇期2～3分钟，l持续50～60秒，l强度不断增加。当宫口开全时，l宫缩持续时间可达1分钟以上，l间歇仅1分钟或稍长。

2.宫口扩张(cervical1dilatation)11在此期间宫颈管变软、i变短、i消失，l宫颈展平和逐渐扩大。宫口扩张可分二期：i潜伏期及活跃期。潜伏期扩张速度较慢，l进入活跃期后速度加快。宫口开全后，l宫口边缘消失，l与子宫下段及阴道形成产道。

3.胎头下降11一般初产妇临产前胎头已经入盆，l而经产妇临产后胎头才衔接。随着产程进展先露部逐渐下降，l一般在宫颈扩张的最大加速期，l胎头下降速度达最高水平；并保持不变，l直到先露部达到外阴及阴道口。胎头能否顺利下降，l是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。

4.胎膜破裂(rupture1of1membranes)胎儿先露部衔接后，l将羊水分隔成前、i后两部分，l在胎先露部前面的羊水，l称前羊水，l约100ml。宫缩时前羊水囊楔入宫颈管内，l有助于扩张宫口。当羊膜腔压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。多在官口开全前破裂，l羊水流出，l称胎膜破裂，l简称破膜。

(二)产程观察及处理

正常情况下，l分娩是一个自然进展的生理过程，l亦是分娩四因素动态变化的过程。在整个分娩过程中，l既要观察产程的变化，l也要观察母儿的安危。及时发现异常，l尽早处理。

1.产程观察及处理

(1)子宫收缩：i常用的观察子宫收缩方法有两种：i手感及仪器监测。

手感11一种最简单的方法。助产人员将手掌放于产妇的腹壁上，l宫缩时可感到宫体部隆起变硬、i间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、i强度、i规律性以及间歇时间，l并及时记录。

仪器监测11有条件可应用电子监测方法。电子监测有两种类型。

1)外监测(external1electronic1monitoring)：i最常用。将电子监测仪的宫缩压力探头固定在孕妇宫体部腹壁，l连续描记40分钟。外监测可显示子宫收缩的开始、i高峰、i结束及相对强度。

2)内监测(internal1electronic1monitoring)：i将充水塑料导管通过宫口置入胎儿先露部上方的羊膜腔内，l外端连接压力感受器；描记宫缩间歇期及宫缩时的压力。所得结果较准确，l但有引起宫内感染的缺点。适用于胎膜已破、i宫口至少扩张1cm者。

国外建议用Montevideo单位(MU)来评估有效宫缩。其计算方法是：i计数10分钟内每次宫缩峰值压力(mmHg)减去基础宫内压力(mmHg)后的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力(mmHg)×宫缩频率(10分钟内宫缩次数)(图10-14)。该法同时兼顾了宫缩频率及宫缩产生的宫内压力，l使宫缩强度的监测有了量化标准。如产程开始时宫缩强度一般为80～120MU，l相当于10分钟内有2～3次宫缩，l每次宫缩平均宫内压力约为40mmHg；至活跃期正常产程平均宫缩强度可达200～250MU，l相当于每10分钟内有4～5次宫缩，l平均宫内压力则在50mmHg；至第二产程在腹肌收缩的协同下，l宫缩强度可进一步升至300～400MU，l仍以平均宫缩频率5次计算，l平均宫内压力可达60～80mmHg；而从活跃期至第二产程每次宫缩持续时间相应增加不明显，l宫缩强度主要以宫内压力及宫缩频率增加为主，l用此方法评估宫缩不仅使产妇个体间的比较有了可比性，l也使同一个体在产程不同阶段的变化有了更合理的判定标准。活跃期后当宫缩强度＜180MU时，l可诊断为宫缩乏力。

图10-1411宫缩强度Montevideo单位监测

(2)宫口扩张及胎头下降：i根据宫口扩张变化将第一产程分为潜伏期和活跃期。

1)潜伏期：i指从临产后规律宫缩开始，l至宫口扩张至3cm，l此期宫颈扩张速度缓慢，l平均2～3小时扩张1cm，l约需8小时，l最长时限为16小时。胎头在潜伏期下降不明显。

2)活跃期：i指从宫颈口扩张3cm至宫口开全。此期宫颈扩张速度显著加快，l约需4小时，l最长时限为8小时。活跃期又划分为3个时期，l加速期(acceleration1phase)，l是指宫颈扩张3cm至4cm，l约需1.5小时；最大加速期(maximum1acceleration1phase)是指宫颈口扩张4cm至9cm，l约需2小时；减速期(deceleration1phase)是指宫颈口扩张9cm至10cm，l约需30分钟。胎头于潜伏期下降不明显，l于活跃期下降加快，l平均每小时下降0.86cm。胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，l以“0”表述；在坐骨棘平面上1cm时，l以“－1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，l以“＋1”表达，l余依此类推(图10-15)。

通过肛门检查或阴道检查可了解宫口扩张及胎头下降情况。

图10-1511胎头高低的判断

肛门检查11应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、i厚薄，l宫口扩张程度，l是否破膜，l骨盆腔大小，l确定胎位以及胎头下降程度。

阴道检查11严密消毒后进行。能直接触清矢状缝及囟门确定胎位，l宫口扩张程度。适用于肛门检查不清，l宫口扩张及胎头下降程度不明，l疑有脐带先露或脐带脱垂、i轻度头盆不称，l产程进展缓慢者。

为了严密观察产程，l检查结果应及时记录，l发现异常情况尽早处理，l目前多采用产程图(partogram)记录产程进展(图10-16)。产程图的横坐标为临产时间(小时)，l纵坐标左侧为宫口扩张程度(cm)，l右侧为先露部下降程度(cm)。将宫口扩张程度及胎先露下降位置绘制成宫口扩张曲线及胎先露下降曲线，l可一目了然地了解产程进展情况。

(3)胎膜破裂：i胎膜多在宫口近开全时自然破裂，l前羊水流出。一旦胎膜破裂，l应立即听胎心，l并观察羊水性状、i颜色和流出量，l记录破膜时间。如头先露，l羊水呈黄绿色，l混有胎粪，l应立即行阴道检查，l注意有无脐带脱垂。如胎头未入盆而羊水清，l需卧床、i预防脐带脱垂。

2.胎心及母体观察及处理时间

(1)胎心：i于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次，l进入活跃期后，l每15～30分钟听胎心一次，l每次听诊1分钟。有条件的可应用胎儿监护仪连续监测胎心率，l同时可观察胎心率变异及其与宫缩、i胎动的关系，l了解胎儿在宫内的安危程度。

(2)母体情况观察

1)生命体征：i测量产妇的血压、i体温、i脉搏和呼吸频率并记录。一般于第一产程期间宫缩时血压升高5～10mmHg，l间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。发现血压升高应增加测量次数，l并给予相应处理。

2)饮食：i鼓励产妇少量多次进食，l吃高热量易消化食物，l并注意摄入足够水分，l以保证充沛的精力和体力。

3)活动与休息：i宫缩不强且未破膜，l产妇可在室内适当活动，l有助于产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，l应卧床取左侧卧位。如产妇精神过度紧张，l宫缩时喊叫不安，l应安慰产妇，l在宫缩时指导作深呼吸动作，l也可用双手轻揉下腹部或腰骶部。产时镇痛可适当的应用哌替啶50～100mg及异丙嗪25mg，l可3～4小时肌注一次。也可选择连续硬膜外麻醉镇痛。

4)排尿与排便：i应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，l以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，l必要时可导尿。初产妇宫口扩张＜4cm，l经产妇＜2cm时可行温肥皂水灌肠，l既能避免分娩时粪便污染，l又能反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、i阴道流血、i胎头未衔接、i胎位异常、i有剖宫产史、i宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病不宜灌肠。

5)其他：i外阴部应剃除阴毛，l并用肥皂水和温开水清洗。初产妇、i有难产史的经产妇，l应再次行骨盆外测量。