(一)临床表现1
宫口开全后，l胎膜多已自然破裂。若仍未破裂，l常影响胎头下降，l应行人工破膜。破膜后，l宫缩常暂时停止，l产妇略感舒适，l随后宫缩较前增强，l每次持续1分钟或更长，l间歇1～2分钟。当胎头下降压迫盆底组织时，l产妇有排便感，l并不自主地产生向下用力屏气的动作；会阴膨隆和变薄，l肛门括约肌松弛。胎头于宫缩时露出于阴道口，l在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内，l称胎头拨露(head1visible1on1vulval1gapping)；宫缩间歇期胎头也不再回缩，l称胎头着冠(crowning1of1head)(图10-17)。产程继续进展，l胎头娩出，l接着出现胎头复位及外转旋，l随后前肩和后肩相继娩出，l胎体很快娩出，l后羊水随之涌出经产妇第二产程短，l有时仅需几次宫缩即可完成胎头娩出。
图10-17胎头着冠
(二)产程观察及处理
1.密切监测胎心11此期宫缩频而强，l需密切监测胎儿有无急性缺氧，l应勤听胎心，l每5～10分钟听一次，l最好用胎儿监护仪外监测。如发现胎心减慢，l应立即行阴道检查，l尽快结束分娩。
2.指导产妇屏气11指导产妇运用腹压，l方法是让产妇双足蹬在产床，l两手握产床把手，l宫缩时深吸气屏住，l然后如排便样向下屏气以增加腹压。于宫缩间歇时，l产妇呼气并使全身肌肉放松。宫缩时再作屏气动作，l以加速产程进展。
3.接生准备11初产妇宫口开全，l经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，l应将产妇送至分娩室，l作好接生准备工作。让产妇仰卧于产床上，l两腿屈曲分开露出外阴部，l在臀下放便盆或塑料布，l用消毒纱球蘸肥皂水擦洗外阴部，l顺序是大阴唇、i小阴唇、i阴阜、i大腿内上1/3、i会阴及肛门周围。然后用温开水冲洗掉肥皂水。用消毒干纱球盖住阴道口，l防止冲洗液流入阴道。最后以0.1％苯扎溴铵(benzalkonium1bromide)液冲洗或涂以聚维酮碘(povidone1iodine)(碘伏)消毒，l取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，l铺以消毒巾于臀下。接生者按无菌操作常规洗手，l穿手术衣后戴手套，l打开产包，l铺好消毒巾，l准备接生。
4.接产
(1)接产要领：i保护会阴并协助胎头俯屈，l使胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，l胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
(2)接产步骤：i接生者站在产妇右侧，l当胎头部分露出阴道口时，l若胎膜未破，l可行人工破膜。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，l应开始保护会阴。在会阴部盖上一块消毒巾，l接生者的右肘支在产床上，l右手拇指与其余四指分开，l利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方向托压，l同时左手应轻轻下压胎头枕部，l协助胎头俯屈和缓慢下降[图10-18(1)]。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，l以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，l左手应按分娩机制协助胎头仰伸[图10-18(2)]。此时若宫缩强，l应嘱产妇张口哈气以便解除腹压的作用。让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，l使胎头缓慢娩出。当胎头娩出时，l见有脐带绕颈一周且较松时，l可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下；若脐带绕颈过紧或2周以上时，l可先用两把血管钳将其一段夹住，l从中间剪断脐带，l注意勿伤及胎儿颈部(图10-19)。胎头娩出后，l右手仍然注意保护会阴，l不要急于娩出胎肩，l而应以左手自鼻根部向下颏挤压，l挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，l使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接生者的左手将胎儿颈部向下轻压，l使前肩自耻骨弓下先娩出[图10-18(3)]，l继之再托胎颈向上，l使后肩从会阴前缘缓慢娩出[图10-18(4)]。双肩娩出后，l保护会阴的右手方可放松，l最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
图10-1811接产步骤
图10-1911脐带绕颈的处理
(3)会阴撕裂的诱因：i会阴水肿、i会阴过紧缺乏弹力，l耻骨弓过低，l胎儿过大，l胎儿娩出过快等，l均易造成会阴裂撕裂，l接产者在接产前应作正确判断。
(4)会阴切开
1)会阴切开指征：i会阴过紧或胎儿过大，l产钳或吸引器助产，l估计分娩时会阴撕裂不可避免者，l或母儿有病理情况急需结束分娩者。
2)会阴切开时间：i①一般在宫缩时可看到胎头露出外阴口3～4cm时切开，l可以防止产后盆底松弛，l避免膀胱膨出，l直肠膨出及尿失禁；②也有主张胎头着冠时切开，l可以减少出血；③决定手术助产时切开。
3)会阴切开术(episiotomy)：i包括会阴后-侧切开术(postrero-lateral1epiotomy)和会阴正中切开(median1episiotomy)。常用以下二种术式：i①会阴左侧后-侧切开术：i阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，l术者于宫缩时以左手食中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，l右手用钝头剪刀自会阴后联合中线向左侧45°剪开会阴，l长4～5cm。会阴切开后用纱布压迫止血；②会阴正中切开术：i局部浸润麻醉后，l术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法优点为剪开组织少，l出血少，l术后组织肿胀疼痛轻微。但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，l胎儿大或接产技术不熟练者不宜采用。
4)会阴切开缝合：i一般在胎盘娩出后缝合切口。会阴缝合的关键必须彻底止血，l重建解剖结构。