(一)临床表现

胎儿娩出后，l子宫容积突然明显缩小，l胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。剥离面出血，l形成胎盘后积血；子宫继续收缩，l增加剥离面积，l使胎盘完全剥离排出。胎盘剥离征象有：i①宫体变硬呈球形，l胎盘剥离后降至子宫下段，l下段被扩张，l宫体呈狭长形被推向上，l宫底升高达脐上(图10-20)；②剥离的胎盘降至子宫下段，l阴道口外露的脐带段自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，l宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出的方式有两种：i①胎儿面娩出式(Schultz1mechanism)：i胎盘从中央开始剥离，l而后向周围剥离，l其特点是胎盘先排出，l随后见胎盘后积血经阴道流出，l胎盘以胎儿面排出方式多见；②母体面娩出式(Duncan1mechanism)：i胎盘边缘先剥离，l血液沿剥离面流出，l其特点是先有较多量的阴道流血，l胎盘后排出。胎盘以母体面先排出方式少见。

图10-2011胎盘剥离时子宫的形状

(二)处理

1.新生儿处理11胎儿娩出后，l首先要清理呼吸道，l继而处理脐带。

(1)清理呼吸道：i接生者用纱布轻轻擦去口鼻粘液，l断脐后，l继续清理呼吸道粘液及羊水，l用新生儿吸痰管或导管，l轻轻吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，l以免发生吸入性肺炎。当确定呼吸道通畅仍未啼哭时，l可用手轻拍新生足底。待新生儿大声啼哭时，l即可处理脐带。

(2)处理脐带：i用两把血管钳夹紧脐带，l在其中间剪断。用75％乙醇消毒脐带根部周围。在距脐轮处0.5cm用汽门芯扎紧或用粗丝线结扎，l如用丝线结扎脐带可再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。脐带断端用20％高锰酸钾液消毒，l待脐带断端干燥后，l用无菌纱布包扎。

(3)新生儿阿普加评分(Apgar1score)及其意义：i新生儿阿普加评分用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，l是以出生后一分钟内的心率、i呼吸、i肌张力、i弹足底或导管插鼻反应及皮肤颜色5项体征为依据，l每项0～2分(下表)。满分10分。8～10分属正常新生儿，l4～7分为轻度窒息，l处理不妥可转变为重度窒息，l需清理呼吸道、i人工呼吸、i吸氧、i用药等措施才能恢复；0～3分缺氧严重为重度窒息，l需紧急抢救，l气管插管给氧。缺氧比较严重的新生儿，l应在出生后5分钟再次评分，l10分钟再次评分，l直至连续两次评分≥8分。一分钟评分反映在宫内的情况，l是出生当时的情况，l5分钟及以后评分则反映复苏效果与预后关系密切。阿普加评分以呼吸为基础，l皮肤颜色最灵敏，l心率是最终消失的指标。临床上恶化的顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力，l肌张力恢复越快，l预后越好。评分越低，l酸中毒和低氧血症越严重。若5分钟评分为3分，l则新生儿死亡率及以后发生脑部后遗症的机会明显增加。

(4)其他处理：i擦净新生儿足底胎脂，l打足底印及拇指印于新生儿病历上，l标明新生儿性别、i体重、i出生时间、i母亲姓名和床号的手腕带和包被。让母亲将新生儿抱在怀中进行早吸吮。

2.协助娩出胎盘11正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。为了使胎盘迅速剥离减少出血，l可在胎肩娩出后，l静脉注射缩宫素10u。接生者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，l用手按揉、i下压宫底或牵拉脐带，l以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，l甚至造成子宫内翻(inversion1of1uterus)。正确协助胎盘娩出的方法是：i当确认胎盘已完全剥离时，l于宫缩时以左手握住宫底，l拇指置于子宫前壁，l其余4指放于子宫后壁并按压，l同时右手轻拉脐带，l协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，l接生者双手捧住胎盘，l将胎盘从阴道口轻轻抬起，l向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，l协助胎盘完整剥离并排出(图10-21)。当胎膜排出过程中，l发现胎膜部分断裂，l可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，l再继续向原方向旋转，l直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，l按摩子宫刺激其收缩，l减少出血，l在按摩子宫同时，l注意观察并测量出血量。

图10-2111协助胎盘莫娩出

3.检查胎盘胎膜11将胎盘铺平，l先检查母体面，l有无胎盘小叶缺损，l疑有缺损可用Ktistner牛乳测试法(从脐静脉注入牛乳，l若见牛乳自胎盘母体面溢出，l则溢出部位为胎盘小叶缺损部位)。然后将胎盘提起，l检查胎膜是否完整，l再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，l及时发现副胎盘(succenturiate1placenta)。副胎盘为一小胎盘与正常胎盘分离，l但两者间有血管相连(图10-22)。若有副胎盘、i部分胎盘残留或大块胎膜残留时，l应在无菌操作下，l手伸入子宫腔内，l取出残留组织。若仅有少量胎膜残留，l可给予子宫收缩剂待其自然排出。

图10-2211副胎盘

4.检查软产道11胎盘娩出后，l仔细检查会阴、i小阴唇内侧、i尿道口周围。阴道、i宫颈有无裂伤。若有裂伤，l应立即缝合。

5.预防产后出血11正常分娩出血量多不超过300ml。遇有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇(如分娩次数≥5次的多产妇、i双胎妊娠、i羊水过多、i滞产等)，l可在胎儿前肩娩出后静注麦角新碱(ergometrine)0.2mg，l或缩宫素(oxytocin)10U加于25％葡萄糖液20ml内静注，l也可在胎儿娩出后立即经胎盘部脐静脉快速注入生理盐水20ml内加入缩宫素10U，l均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘未全剥离而出血多时，l应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30分钟，l胎盘仍未排出，l出血不多时，l应注意排空膀胱，l再轻轻按压子宫及静注缩宫素，l仍不能使胎盘排出时，l再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，l可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，l并将缩宫素20U加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注。

6.观察产后的一般情况11产后应在分娩室观察2小时，l测量血压及脉搏。注意子宫收缩、i子宫底高度、i膀胱充盈否、i阴道流血量、i会阴及阴道有无血肿等，l发现异常情况即时处理。产后2小时后，l将产妇和新生儿送回病房。

【附】11手取胎盘术(manual1removal1of1placenta)若检查发现宫颈内口较紧者，l应肌注阿托品0.5mg及哌替啶100mg。术者换手术衣及手套，l外阴再次消毒后，l将一手手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔。手掌面向着胎盘母体面，l手指并拢以手掌尺侧缘缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离，l另手在腹部压宫底(图10-23)。待确认胎盘已全部剥离方可取出胎盘。取出后立即肌注子宫收缩剂。注意操作必须轻柔，l避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁，l防止子宫破裂。若找不到疏松的剥离面不能分离者，l可能是植入性胎盘(placenta1increta)，l不应强行剥离。取出的胎盘立即检查是否完整，l若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，l应尽量减少进出宫腔次数。

图10-2311手取胎盘术