维生素D缺乏性佝偻病(rickets1of1vitamin1D1deficiency)是小儿体内维生素D不足引起钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。其主要特征为正在生长的长骨干骺端或骨组织矿化不全，l或骨质软化症，l多见于2岁以内婴幼儿。近年来，l严重佝偻病发病率已逐年降低，l但轻、i中度佝偻病发病率仍较高。

【维生素D的来源及代谢】

人类通过内源性和外源性两种途径获得维生素D。皮肤中7-脱氢胆固醇在日光中紫外线照射下经光化学作用转变为胆骨化醇(cholecalciferol)，l即内源性维生素D₃，l为人类维生素D的主要来源。从食物中获得的维生素D为外源性的，l有来源于植物和动物两种，l其生理作用基本相同。动物体中含维生素D₃。植物中麦角固醇(ergosterol)在植物油及酵母中含量丰富，l不被人体所吸收，l经紫外线照射后才变为可被人体吸收的麦角骨化醇(calciferol)，l即维生素D₂。食物中维生素D在胆盐作用下，l在小肠刷状缘经淋巴管吸收入血；皮肤合成的维生素D₃直接进入血循环。这两种形式的维生素D在人体均无生物活性，l它们进入血循环后即与血浆中的维生素D结合蛋白(DBP)相结合后被转运、i贮存于肝脏、i脂肪、i肌肉等组织内。维生素D在体内须经过两次羟化作用后始能发挥生物效应：i首先经肝细胞微粒体和线粒体中的25-羟化酶作用生成25-羟胆骨化醇(25-hydroxycholecalciferol，l25-(OH)D₃)，l25-(OH)D₃从肝脏释放入血，l是维生素D在人体血循环的主要形式，l常作为评估个体维生素D营养状况的检测指标，l但其仅有微弱的抗佝偻病作用，l必须与α-球蛋白结合，l再转移至肾，l经近端小管上皮细胞线粒体内的1a-羟化酶(属细胞色素P450混合功能氧化酶)作用下，l再次羟化转变成1，l25-二羟胆骨化(1，l25-dihydroxycholecalciferol；1，l25-(OH)₂D₃)。1，l25-(OH)₂D₃生物活性约为25-(OH)D₃的100～200倍，l其受体存在于大部分组织，l但其主要的靶器官是肠、i肾和骨。1，l25-(OH)₂D₃已作为一种类固醇激素，l肾脏起内分泌腺的功能，l维生素D₃是一种激素前体，l而DBP是维生素D内分泌系统运行中的一个关键成分，l其携带维生素D及所有维生素D代谢产物到达各种靶器官。

【维生素D内分泌系统的调节】

机体主要通过严格控制肾脏1α-羟化酶活性来调控维生素D内分泌系统。1，l25-(OH)₂D₃、i甲状旁腺素(PTH)、i降钙素和血清钙、i磷浓度是主要调节因子。①婴儿血中1，l25-(OH)₂D₃血浓度过高时可通过负反馈机制抑制25-OH1D在肝内羟化和1，l25-(OH)₂D₃在肾脏羟化过程；②PTH促进1-α羟化过程，l增加1，l25-(OH)₂D₃的合成；③低钙或高钙血症可刺激PTH分泌增加或减少而间接促进或抑制1，l25-(OH)₂D₃合成；④低血磷可直接增加血浆1，l25-(OH)₂D₃浓度；⑤生长激素、i胰岛素和雌激素等也有促进1，l25-(OH)₂D₃合成的作用。

【1，l25-(OH)₂D₃的生理功能】

在正常情况下，l血循环中的1，l25-(OH)₂D₃约85％与DBP相结合；约15％与白蛋白结合，l仅0.4％以游离形式存在而对靶细胞发挥其生物效应。1，l25-(OH)₂D₃是维持钙、i磷代谢平衡的主要激素之一，l主要通过对肠、i肾、i骨等靶器官的作用发挥其抗佝偻病的生理功能：i①促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白(calbindin，lCaBP)，l促进钙、i磷从肠道吸收，l促使骨钙沉积。②增加肾小管对钙、i磷重吸收，l特别是磷的重吸收，l提高血钙磷浓度，l有利于骨的矿化作用。③促进成骨细胞增殖和破骨细胞分化，l直接影响钙、i磷在骨的沉积和重吸收。④与PTH、i降钙素对维持体液和组织的钙、i磷内环境起主要作用。

【病因】

1.日照不足11只要经常接受日照，l维生素D就能内源生成而不会缺乏。但大多数地域的自然阳光紫外线波长为296～310nm，l不能通过普通玻璃窗；婴幼儿缺乏户外活动；大城市高大建筑阻挡了日光照射；大气污染如烟雾、i尘埃可吸收部分紫外线，l均使内源性维生素D生成不足。冬季日照时间短，l紫外线较弱，l故本病冬春季多见；我国北方冬季较长，l佝偻病患病率明显高于南方。

2.维生素D摄入不足11婴儿饮食中维生素D含量甚少，l不能满足需要：i牛乳中钙磷含量虽高但比例不适合(1.2：i1)，l不利于吸收；谷类、i蔬菜和水果中含量几乎微乎其微，l且不易吸收；肉或鱼中维生素D含量也甚少。人乳中钙磷比例虽然适宜(2：i1)利于钙的吸收，l但每升人乳中含维生素D＜1μg(1μg=40IU)，l且受母亲饮食中维生素D含量的影响。蛋黄(3～3.5μg/g)、i动物肝脏和婴儿配方奶粉维生素D含量较多。

3.生长过速11骨骼生长速度与维生素D和钙的需要量成正比。早产或双胎婴儿体内贮存的维生素D不足，l且出生后生长速度较足月儿快，l易发生本病。

4.疾病因素11肝胆、i胃肠道慢性疾病，l如婴儿肝炎综合征、i先天性胆道狭窄或闭锁、i脂肪泻、i胰腺炎、i慢性腹泻等均影响维生素D和钙磷的吸收、i利用，l严重肝、i肾疾病亦可致维生素D羟化障碍、i生成量不足而引起佝偻病。

5.药物影响11长期服用苯妥英钠、i苯巴比妥等抗惊厥类药物，l可激活肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，l加速维生素D和25-(OH)D₃分解成无活性的代谢产物；糖皮质激素能拮抗维生素D对钙的转运而导致佝偻病。

【发病机制】

维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。骨骼是重要的、i易被利用的钙源，l以维持细胞外液钙浓度正常。维生素D缺乏造成肠道吸收钙、i磷减少，l血钙水平降低，lPTH分泌增加，l以动员骨释放出钙、i磷，l使血钙浓度维持在正常或接近正常水平。但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，l使尿磷排除增加，l血磷降低。当血清钙，l磷浓度不足时，l骺软骨正常生长和钙化受阻，l软骨细胞失去增殖、i分化的正常程序，l骨骺端临时钙化带被新形成、i未钙化的骨样组织沉积，l失去正常的形态，l成为参差不齐、i无规则的阔带，l骨骺端增厚，l向两侧膨出，l形成临床所见的肋骨“串珠”和“手、i足镯”等征，l骨的生长停滞不前。扁骨和长骨骨膜下的骨质也矿化不全，l骨皮质渐为不坚硬的骨样组织代替，l骨膜增厚，l骨质疏松，l容易受肌肉牵拉和重力影响而发生弯曲变形，l甚至病理性骨折；颅骨骨化障碍表现为颅骨变薄和软化、i颅骨骨样组织堆积出现“方颅”(图5-5)。

图5-511维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病机制

【临床表现】

本病最常见于3月～2岁婴幼儿，l主要表现为生长最快部位的骨骼改变、i肌肉松弛及神经兴奋性改变。因此年龄不同，l临床表现也不同。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏数月后出现，l患有骨软化症乳母哺喂儿可在生后2月内即出现佝偻病症状。重症佝偻病常伴有消化、i心肺功能障碍，l并影响动作和智能发育及免疫功能。维生素D缺乏性佝偻病儿童期罕见。佝偻病在临床上分期如下：i

1.初期11多见于6个月以内，l尤其3个月以内小婴儿。主要表现为神经兴奋性增高，l如激惹、i烦闹、i睡眠不安、i夜间啼哭，l汗多且与室温无关，l尤其是头部，l刺激头皮而摇头擦枕出现枕秃。上述非特异性症状可作为临床早期诊断的参考依据。骨骼改变不明显，l骨骼X线可正常，l或钙化带稍模糊，l血清25-(OH)D₃下降，lPTH升高，l血钙浓度正常或稍低，l血磷降低，l碱性磷酸酶正常或稍高，l此期可持续数周或数月，l若未经适当治疗，l可发展为激期。

2.激期11除初期症状外，l主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。

(1)骨骼病变

1)头部：i因小儿身体各部骨骼的生长速度随年龄不同而异，l故不同年龄有不同骨骼表现。①颅骨软化：i是佝偻病最早出现的体征，l主要见于6个月以内婴儿，l检查者用双手固定婴儿头部，l指尖稍用力压颞部或枕骨中央部位时，l可有压乒乓球样的感觉，l故称“乒乓头”。＜3个月的低出生体重儿近骨缝周围颅骨软化为正常现象。②方颅：i多见于8～9个月以上的婴儿，l额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起形成“方盒状”头形(从上向下看)，l严重时呈鞍状或十字状头形，l方颅应与前额宽大的头形区别。③前囟闭合延迟：i严重者可迟至2～3岁，l头围也较正常增大。④乳牙萌出延迟：i可迟至10个月甚至1岁多方出牙，l3岁才出齐，l有时出牙顺序颠倒，l或牙釉质发育差，l易患龋齿，l甚至可影响到恒牙钙化。恒牙的门齿、i犬齿和第一磨牙常表现为釉质发育差。

2)胸部：i改变多见于1岁左右婴儿。①肋骨串珠：i又称佝偻病串珠(rachitic1rosary)，l肋骨和肋软骨交界处因骨样组织堆积膨大而形成钝圆形隆起，l以两侧第7～10肋最明显，l上下排列如串珠状，l因膨大的肋软骨也向胸腔内隆起而压迫肺组织，l故患儿易患肺炎。②鸡胸及漏斗胸：i由于肋骨骺部内陷，l以至胸骨向前突出，l形成鸡胸；如胸骨剑突部向内凹陷，l则形成漏斗胸。③肋膈沟：i由于膈肌附着处的肋骨受牵拉而内陷形成的一道横沟，l又称郝氏沟(Harrison1groove)，l卧位时尤其明显。上述胸廓病变均会不同程度影响呼吸功能，l并发呼吸道感染，l甚至肺不张。

3)四肢：i①佝偻病手、i足镯：i多见于6个月以上的患儿。手腕、i足踝部可形成钝圆形环状隆起。②下肢畸形：i见于能站立或行走的1岁左右婴儿。由于骨质软化与肌肉关节松弛，l小儿双下肢因负重可出现股骨、i胫骨、i腓骨弯曲，l形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)畸形。长骨可发生青枝骨折。正常1岁以内小儿亦可有生理性弯曲和轻微的姿势变化，l如足尖向内、i或向外等，l以后会自然矫正，l须予以鉴别。

4)脊柱：i患儿在会坐和站立后，l因韧带松弛可致脊柱后凸畸形，l严重患儿可伴有骨盆畸形，l造成生长迟缓，l女孩成年后怀孕可造成难产。

(2)肌肉改变：i由于低血磷所致肌肉中糖代谢障碍，l引起全身肌肉松弛、i乏力、i肌张力降低，l坐、i立、i行等运动功能发育落后，l腹肌张力低下、i腹部膨隆如蛙腹。

(3)其他：i重症患儿神经系统发育迟缓，l表情淡漠，l语言发育落后，l条件反射形成缓慢；免疫力低下，l易合并感染及贫血。

(4)血生化及骨X线改变：i此期生化检测除血清钙稍低外，l其余指标改变更加显著；X线长骨片显示骨骺端钙化带消失，l呈杯口状、i毛刷状改变，l骨骺软骨带增宽(＞2mm)，l骨质疏松，l骨皮质变薄，l可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，l骨折可无临床症状。

3.恢复期11患几经足量维生素D治疗后临床症状和体征逐渐减轻、i消失；血清钙、i磷浓度数天内恢复正常，l碱性磷酸酶约需1～2个月降至正常水平；骨骼X线影像在治疗2～3周后有所改善，l出现不规则的钙化线，l以后钙化带致密增宽，l骨质密度逐渐恢复正常。

4.后遗症期11少数重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，l多见于＞2岁的儿童。临床症状消失，l血生化正常，l骨骼X线摄片干骺端病变消失。

【诊断】

根据维生素D摄入不足或日光照射缺乏史，l佝偻病的临床症状和体征，l结合血生化及骨骼X线检查可做出诊断。血清钙正常或降低，l血磷＜40mg/dl，l血清碱性磷酸酶＞500IU/dl(正常儿童＜200IU/dl)，l尿cAMP浓度升高。25-(OH)D₃是维生素D₃在血浆中的主要存在形式，l其正常值为25～125nmol/L(10～50ng/ml)，l佝偻病早期血清25-(OH)D₃即明显降低，l维生素D₃治疗时则升高，l当＜8ng/ml时可诊断本病，l是可靠的诊断指标。但一般医院无条件进行该项检测，l因此，l多以血生化及骨骼X线检查进行诊断。

【鉴别诊断】

本病需与以下疾病鉴别。

1.先天性甲状腺功能低下11生后2～3个月开始出现甲状腺功能不足现象，l并随月龄增大症状日趋明显，l如生长发育迟缓、i体格明显矮小、i出牙迟、i前囟大而闭合晚、i腹胀等，l与佝偻病相似，l但患儿智能低下，l有特殊面容，l血清TSH、iT₄测定可资鉴别。

2.软骨营养不良11本病头大、i前额突出、i长骨骺端膨出、i胸部串珠、i腹大等与佝偻病相似，l但四肢及手指短粗，l五指齐平，l腰椎前突、i臀部后突。骨骼X线可见特征性改变，l如长骨粗短弯曲，l干骺端变宽，l呈喇叭口状，l但轮廓光整，l部分骨骺可埋入扩大的干骺端中。

3.与其他病因所致的佝偻病的鉴别(下表)

(1)家族性低磷血症：i本病多为X连锁遗传病，l其有关基因已定位于Xp22.1-p22.2，l少数为常染色体隐性遗传，l也有散发病例，l原发缺陷为肾小管重吸收磷和25-(OH)D₃羟化过程障碍。佝偻病症状多发生在1岁以后，l2～3岁后仍有活动性佝偻病表现。血钙多正常，l血磷明显降低，l尿磷增加。对常规治疗剂量维生素D无效，l需同时口服磷，l且每日需给维生素D₃0.05～0.25μg，l或1，l25(OH)₂D₃0.5～1.5μg/d。

(2)远端肾小管酸中毒：i为远曲小管泌氢不足，l大量钠、i钾、i钙从尿中丢失，l导致继发甲状旁腺功能亢进，l骨质脱钙及佝偻病症状，l且维生素D疗效不显著。患儿骨骼畸形明显，l身材矮小，l代谢性酸中毒，l多尿，l碱性尿(尿pH＞6)，l血钙、i磷、i钾均低，l血氯高，l且伴低钾症状。

(3)维生素D依赖性佝偻病：i常染色体隐性遗传，l分两型：iⅠ型为肾脏1-羟化酶缺陷，l致25-(OH)D₃转变为1，l25-(OH)₂1D₃过程发生障碍，l血中25-(OH)D₃浓度增高；Ⅱ型为靶器官1，l25-(OH)₂D₃受体缺陷，l血中1，l25-(OH)₂D₃浓度增高。两型在临床上均表现为重症佝偻病，l血清钙、i磷显著降低，l碱性磷酸酶明显升高，l并继发甲状旁腺功能亢进。Ⅰ型患儿可有高氨基酸尿症；Ⅱ型患儿的一个重要特征为脱发。

(4)肾性佝偻病：i先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍均会导致血钙低，l血磷高等钙磷代谢紊乱；甲状旁腺功能继发性亢进使骨质普遍脱钙，l骨骼呈佝偻病改变。体征多于幼儿后期逐渐明显，l形成侏儒状态。

【治疗】

目的在于控制病情活动、i防止骨骼畸形。

1.维生素D制剂11①口服法：i维生素D每日50～150μg，l或1，l25-(OH)₂D₃0.5～2.0μg，l视临床和X线骨片改善情况于2～4周后改为维生素D预防量(每日10μg)。需大量长期服用维生素D制剂时，l不宜用鱼肝油，l以防维生素A中毒。②突击疗法：i重症佝偻病、i或无法口服者可一次肌肉注射维生素D₃7500～15000/μg，l2～3个月后口服预防量。治疗一个月后应复查疗效，l如临床表现、i血生化检测和骨骼X线改变无恢复征象，l应与维生素D依赖性佝偻病鉴别。

2.钙剂11维生素D治疗期间应同时补充钙剂。

3.对已有严重骨骼畸形的后遗症期患儿应加强体格锻炼，l可采用主动或被动运动方法矫正。胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩(O形腿按摩外侧肌，lX形腿按摩内侧肌)，l增加肌张力，l以纠正畸形。严重骨骼畸形可考虑外科手术矫治。

【预防】

1.充足的日光照射即可保证体内的25-(OH)D₃和1，l25-(OH)₂D₃浓度正常。因此，l孕妇应多作户外运动，l饮食应含丰富的维生素D、i钙、i磷和蛋白质等营养物质，l防止胎儿官内维生素D储存不足。

2.处于生长发育高峰的婴儿应采取综合性预防措施，l即保证一定时间的户外活动和给予预防量的维生素D和钙剂并及时添加辅食。新生儿生后2周应每日给予预防剂量维生素D10μg，l至2岁；夏季目光充足、i户外活动多，l可暂停服用或减量。早产儿、i低出生体重儿或双胎每日应给予维生素D120μg，l3个月后改预防剂量。