新生儿窒息(asphyxia1of1newborn)是指生后1分钟内，l无自主呼吸或未能建立规律呼吸，l而导致低氧血症和混合性酸中毒。本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一。国内发病率约为5％～10％。
【病因】
凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。
1.孕妇疾病11①孕妇缺氧：i呼吸功能不全、i严重贫血、i血红蛋白携氧能力低(CO中毒)；②胎盘功能障碍：i心力衰竭、i血管收缩(妊娠高血压综合征、i高血压及肾炎)、i低血压(休克、i失血)、i血管病变(糖尿病)。此外，l孕妇吸毒、i吸烟或被动吸烟、i年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等窒息发生率高。
2.胎盘异常11前置胎盘、i胎盘早剥和胎盘老化等。
3.脐带异常11脐带受压、i脱垂、i绕颈、i打结、i过短和牵拉等。
4.胎儿因素11①早产儿、i小于胎龄儿、i巨大儿等；②某些畸形，l如后鼻孔闭锁、i喉蹼、i肺膨胀不全、i先天性心脏病及宫内感染所致神经系统受损等；③胎粪吸入致使呼吸道阻塞等。
5.分娩因素11难产，l高位产钳、i胎头吸引不顺利、i臀位；产程中麻醉药、i镇痛药及催产药使用不当等。
【病理生理】
大多数正常新生儿生后2秒钟开始呼吸，l5秒钟后啼哭，l10秒钟到1分钟出现规律呼吸。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续，l其本质为缺氧，l可引起一系列病理生理变化。
1.缺氧后的细胞损伤11缺氧可导致细胞代谢、i功能障碍和结构异常，l甚至死亡，l是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程。不同细胞对缺氧的易患性各异，l以脑细胞最敏感，l其次是心肌、i肝和肾上腺细胞，l而纤维、i上皮及骨骼肌细胞的耐受性较高。
(1)可逆性细胞损伤：i细胞所需能量主要由线粒体生成的ATP供给。缺氧首先是细胞有氧代谢即线粒体内氧化磷酸化发生障碍，l使ATP产生减少甚至停止。由于能源缺乏，l加之缺氧，l导致细胞代谢、i功能和形态异常：i①葡萄糖无氧酵解增强：i无氧酵解使葡萄糖和糖原消耗增加，l易出现低血糖；同时也使乳酸增多，l引起代谢性酸中毒。②细胞水肿：i由于能源缺乏，l钠泵主动转运障碍，l使钠、i水潴留。③细胞钙内流：i由于钙泵主动转运障碍，l使细胞钙内流增多。④核蛋白脱落：i由于核蛋白从粗面内质网脱落，l使蛋白和酶等物质的合成减少。本阶段如能恢复血流灌注和供氧，l上述变化可完全恢复，l一般不留后遗症。
(2)不可逆性细胞损伤：i长时间或严重缺氧，l将导致不可逆性细胞损伤：i①严重的线粒体形态和功能异常：i不能进行氧化磷酸化、iATP产生障碍，l线粒体产能过程中断。②细胞膜严重损伤：i丧失其屏障和转运功能。③溶酶体破裂：i由于溶酶体膜损伤，l溶酶体酶扩散到细胞浆中，l消化细胞内各种成分(自溶)。此阶段即使恢复血流灌注和供氧，l上述变化亦不可完全恢复。存活者多遗留后遗症。
(3)血流再灌注损伤：i复苏后，l由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，l从而引起细胞的进一步损伤。
2.窒息的发展过程
(1)原发性呼吸暂停(primary1apnea)：i缺氧初期，l机体出现代偿性血液重新分布。由于儿茶酚胺分泌增加和其选择性血管收缩作用，l使肺、i肠、i肾、i肌肉和皮肤等血流量减少，l而脑、i心肌和肾上腺的血流量增多。由于缺氧而导致呼吸停止即原发性呼吸暂停。此时肌张力存在，l心率先增快后减慢，l血压升高，l伴有发绀。此阶段若病因解除，l经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。
(2)继发性呼吸暂停(secondary1apnea)：i若病因未解除，l低氧血症持续存在，l在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸，l继而出现呼吸停止，l即继发性呼吸暂停。此时肺、i肠、i肾、i肌肉和皮肤等血流量严重减少，l脑、i心肌和肾上腺的血流量也减少，l可导致机体各器官功能和形态损伤，l如脑和心肌损伤，l休克、i应激性溃疡等。此时肌张力消失，l苍白，l心率和血压持续下降，l此阶段对清理呼吸道和物理刺激无反应，l需正压通气方可恢复自主呼吸。否则将死亡，l存活者可留有后遗症。
临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，l为不延误抢救，l均可按继发性呼吸暂停处理。
3.其他11①新生儿持续肺动脉高压：i见本章第六节。②血糖异常：i窒息时儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，l早期血糖正常或增高，l继之出现低血糖。③高胆红素血症：i由于酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，l降低肝脏酶活力，l使游离的未结合胆红素增加。
【临床表现】
1.胎儿缺氧表现11早期有胎动增加，l胎心率≥160次/分；晚期则胎动减少(＜20次/12小时)，l甚至消失，l胎心率＜100次/分；羊水混有胎粪。
2.窒息程度判定11Apgar评分是临床评价出生窒息程度的经典而简易方法。①时间：i分别于生后1分钟、i5分钟和10分钟进行常规评分。②内容：i包括皮肤颜色(appearance)、i心率(pulse)、i对刺激的反应(grimace)、i肌张力(activity)和呼吸(respiration)。Apgar为上述5个英文单词的字头。③评估标准：i每项0～2分，l总共10分(见下表)。1分钟Apgar评分8～10为正常，l4～7分为轻度窒息，l0～3分为重度窒息。④评估的意义：i1分钟评分反映窒息严重程度，l5分钟及10分钟评分除反映窒息严重程度外，l还可反映抢救效果及帮助判断预后。⑤注意事项：i应客观、i快速及准确进行评估；胎龄小的早产儿成熟度低，l虽无窒息，l但评分较低。
3.并发症11由于窒息程度不同，l发生器官损害的种类及严重程度各异。常见并发症有如下几种：i①中枢神经系统：i缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统：i胎粪吸入综合征、i呼吸窘迫综合征及肺出血等；③心血管系统：i缺氧缺血性心肌损害(三尖瓣闭锁不全、i心力衰竭、i心源性休克)；④泌尿系统：i肾功能不全或衰竭及肾静脉血栓形成等；⑤代谢方面：i低血糖、i低钙及低钠血症等；⑥消化系统：i应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。上述疾病的临床表现详见相应章节。
【辅助检查】
对宫内缺氧胎儿，l可通过羊膜镜了解羊水混胎便程度或胎头露出宫口时取头皮血进行血气分析，l以估计宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、i血糖、i电解质、i血尿素氮和肌酐等生化指标。
【治疗与预防】
复苏(resuscitation)必须分秒必争，l由产、i儿科医生合作进行。
1.复苏方案11采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A(airway)清理呼吸道；②B(breathing)建立呼吸；③C(circulation)恢复循环；④D(drugs)药物治疗；⑤E(evaluation1and1environment)评估和环境(保温)。其中评估和保温(E)贯穿于整个复苏过程中。
执行ABCD每一步骤的前后，l应对评价指标，l即呼吸、i心率(计数6秒钟心率然后乘10)和皮肤颜色进行评估。根据评估结果做出决定，l执行下一步复苏措施。即应遵循：i评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，l如此循环往复，l直到完成复苏。
严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，l其顺序不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，l少数则需要A、iB及C步骤，l仅极少数需要A、iB、iC及D步骤才可复苏。复苏过程中应用纯氧。
2.复苏步骤11将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上，l设置腹壁温度为36.5℃。用温热毛巾揩干头部及全身，l以减少散热；摆好体位，l肩部以布卷垫高2～3cm，l使颈部轻微伸仰，l然后进行复苏。
(1)清理呼吸道(A)：i如羊水清或稍浑浊，l应立即吸净口和鼻腔的粘液，l因鼻腔较敏感，l受刺激后易触发呼吸，l故应先吸口腔，l后吸鼻腔，l见图6-2；如羊水混有胎粪，l吸净口腔和鼻腔分泌物后心率＜100次/分，l无自主呼吸，l肌张力低，l应立即气管插管吸净气道内的胎粪。
(2)建立呼吸(B)：i包括触觉刺激和正压通气。①触觉刺激：i清理呼吸道后拍打或弹足底1～2次或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1～2次，l见图6-3、i图6-4。如出现正常呼吸，l心率＞100次/分，l肤色红润可继续观察。②正压通气：i触觉刺激后无规律呼吸建立或心率＜100次/分，l应用面罩和复苏气囊进行面罩正压通气(图6-5)。通气频率40～60次/分，l吸呼比1：i2，l压力20～40cmH2O(2.0～3.9kPa)，l以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。面罩正压通气30秒后，l如无规律性呼吸或心率＜100次/分，l需进行气管插管正压通气，l其频率、i吸呼比及压力同面罩正压通气。
图6-211吸引先口腔后鼻腔
图6-311拍打及弹足底
图6-411摩擦后背
图6-511面罩正压通气
(3)恢复循环(C)：i即胸外心脏按压。如气管插管正压通气30秒后，l心率＜60次/分或心率在60～80次/分不再增加，l应在继续正压通气的条件下，l同时进行胸外心脏按压。用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，l频率为120次/分(每按压3次，l正压通气1次)，l按压深度为1.5～2cm，l见图6-6。
图6-611胸外心脏按压
(4)药物治疗(D)：i目的是改善心脏功能、i增加组织灌流和恢复酸碱平衡。①肾上腺素：i经过胸外心脏按压30秒后，l心率仍然＜80次/分或心率为0，l应立即给予1：i10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，l静推或气管内注入，l5分钟后可重复一次。给药30秒后，l有效者心率≥100次/分；无效者应考虑是否存在代谢性酸中毒和有效血容量减少等。②扩容剂：i如有急性失血或低有效血容量表现时，l应给予扩容剂如全血、i血浆、i5％白蛋白和生理盐水等。剂量为每次10ml/kg，l于5～10分钟内静脉输注。③碳酸氢钠：i如疑似或血气分析证实代谢性酸中毒存在时，l在保证通气的条件下，l给予5％碳酸氢钠3～5ml/kg，l加等量5％葡萄糖液后缓慢静脉推注(＞5分钟)，l若心率≥100次/分，l提示效果良好。④多巴胺：i应用上述药物后，l仍有循环不良者可加用多巴胺，l开始剂量为2～5μg/(kg·min)静脉点滴，l以后根据病情可增加剂量。⑤纳洛酮(naloxone)：i如窒息儿的母亲产前4小时内用过吗啡类麻醉或镇痛药，l应给予纳洛酮，l每次0.1mg/kg，l静脉或肌肉注射，l也可气管内注入。
3.复苏后的监护与转运11复苏后需监测体温、i呼吸、i心率、i血压、i尿量、i肤色、i血气、i血糖和电解质等。如并发症严重，l需转运到NICU治疗，l转运中需注意保温、i监护生命指标和予以必要的治疗。
【预防】
①加强围产保健，l及时处理高危妊娠。②加强胎儿监护，l避免宫内胎儿缺氧。③监测临产孕妇，l避免难产。④推广复苏技术，l培训接产人员。⑤各级医院产房内需配备复苏设备，l高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场。