新生儿缺氧缺血性脑病(neonatal1hypoxic-ischemic1encephalopathy，lNHIE)是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，l临床出现一系列脑病的表现。HIE是新生儿死亡和导致神经系统后遗症的重要原因之一，l是围生期神经病学中一个重要的问题。足月儿HIE的病理和临床表现与早产儿不同，l诊断标准也应有所区别，l目前尚无早产儿HIE的诊断标准。
【病因与病理】
1.围生期窒息是引起HIE的主要原因，l出生后严重心肺病变和贫血也可导致HIE。
2.病理学改变11除了与神经元本身的易损性(vulnerability)有关之外，l还与缺氧缺血的严重程度、i时间和胎龄密切相关。海马、i脑干、i丘脑、i基底核和小脑的神经元特别易损。在缺氧缺血的早期可发生弥漫性脑水肿，l一般在36～72小时达高峰。由于脑组织发育上的差异，l足月儿和早产儿的病理变化不同。足月儿易发生大脑皮质局灶性或多灶性神经元坏死和矢状旁回损伤，l继而发生脑萎缩。早产儿则易发生脑室周围白质软化(periventricular1leukomalacia，lPVL)和脑室内出血。脑于损伤则多见于足月儿严重而又急起的缺氧缺血。
【发病机制】
1.脑血流改变11严重缺氧时，l机体很快发生全身代偿性血液重新分布，l即减少肺、i肾、i消化道和皮肤的血流以保证心、i脑和肾上腺等重要脏器的血液供应。由于脑内血流的自身调节作用，l使有限的血液首先保证代谢最旺盛的部位，l如海马、i脑干、i丘脑、i基底核和小脑这些部位的血供。当严重缺氧持续存在，l机体失代偿时脑血流最终将因心功能受损而锐减。如缺氧为急性完全性，l则上述代偿机制无效，l脑损伤易发生在海马、i脑干、i丘脑、i基底核和小脑等代谢最旺盛的部位。缺氧缺血导致的酸中毒和低灌注压可使脑血管的自主调节功能障碍，l此时，l轻微的血压波动即会直接影响到脑组织的末梢血管的灌注，l容易导致血管破裂而发生颅内出血。早产儿脑血流自主调节的范围较小，l因此较易发生颅内出血。
2.脑组织代谢改变11葡萄糖是脑组织能量的主要来源，l但脑组织中储存的葡萄糖十分有限，l因此，l脑组织对缺氧缺血十分敏感。缺氧时脑组织的无氧酵解增加，l组织中乳酸堆积、iATP产生减少，l细胞膜上钠-钾泵、i钙泵功能不足，l使Na+、iCa2+与水进入到细胞内，l使细胞发生水肿。目前认为，l脑组织缺血后，l环加氧酶和脂氧化酶参与的花生四烯酸的氧化是造成脑损伤的起始反应，l继而导致氧自由基、i兴奋性氨基酸、i一氧化氮和炎症因子过多产生，l细胞膜发生脂质过氧化、i膜上离子泵受损、iNa+、iCa2+与水进入到细胞内，l使细胞发生水肿(edema)、i凋亡(apoptosis)和坏死(necrosis)。
【临床表现】
临床症状体征：i主要表现为意识障碍、i肌张力及原始反射改变、i惊厥、i脑水肿颅内高压等神经系统症状。惊厥常发生在出生24小时内，l脑水肿颅内高压在24～72小时内最明显。根据临床表现可分为轻、i中、i重度(下表)。
【辅助检查】
1.实验室检查11血清肌酸激酶(creatine1kinase，lCK)有3种同工酶，l即CK-BB，lCK-MB和CK-MM。其中CK-BB主要存在于脑和神经组织中，l其正常值＜10U/L。脑组织受损时CK-BB值升高。神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific1enolase，lNSE)主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，lHIE时血浆中此酶活性升高(正常值＜6μg/L)。
2.颅脑影像学检查11B超：i显示病变主要为缺血性脑水肿所引起的改变。头颅CT：i可见脑室变窄，l双侧大脑半球呈局灶性或弥漫性低密度影，l双侧基底核和丘脑呈对称性密度增高等影像变化。有病变者3～4周时宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。磁共振成像(MRI)对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，l有条件时可进行检查。常规采用T1WI，l可见中央前后回及顶枕部皮层有条状和点状高信号病灶，l严重者整个皮层内呈雪花状高信号。弥散MRI成像(DWI)所需时间短，l更敏感，l病灶在生后第1天即可显示为高信号。
【诊断与鉴别诊断】
主要根据病史和临床表现进行诊断。鉴别诊断需排除宫内感染、i先天性神经、i呼吸、i循环、i肌肉等系统疾病，l产伤及母亲产前使用麻醉、i镇静、i止痛剂等可影响Apgar评分的情况。需同时具备以下4条者可确诊，l第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。本诊断标准仅适用于足月儿。
1.有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，l以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心＜100次，l持续5分钟以上；和(或)羊水Ⅲ度污染)；
2.出生时有重度窒息，l指Apgar评分1分钟≤3分，l并延续至5分钟时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7.00；
3.出生后24小时内出现神经系统表现，l如意识改变(过度兴奋、i嗜睡、i昏迷)，l肌张力改变(增高或减弱)，l原始反射异常(吸吮、i拥抱反射减弱或消失)，l惊厥，l脑干症状、i体征(呼吸节律改变、i瞳孔改变、i对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高；
4.排除低钙血症、i低血糖症、i感染、i产伤和颅内出血等为主要原因引起的抽搐，l以及遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的神经系统疾患。
【治疗】
治疗原则为早治、i足够疗程、i综合措施、i周密计划和树立信心。
1.支持疗法11①维持良好通气换气功能，l保持PaO2＞6.65～9.31kPa(50～70mmHg)，lPaCO2＜5.32kPa(40mmHg)。②维持良好循环功能，l使心率和血压保持在正常范围，l以保证各脏器的血液灌注。可用多巴胺，l以每分钟2.5～5μg/kg速度用静脉输液泵注射，l也可同时加用多巴酚丁胺。③维持血糖在正常高值(5mmol/L)，l但也不可过高，l因为缺氧脑组织血糖过高所造成的组织酸中毒的危害甚至比低血糖更为严重。④控制输液量，l每日液体总量不超过60～80ml/kg，l速度每小时4ml/kg。
2.控制惊厥11首选苯巴比妥，l负荷量15～20mg/kg，l缓慢静注，l若不能控制惊厥，l1小时后再加用10mg/kg。12～24小时后给维持量，l每日3～5mg/kg。顽固性抽搐者加用安定，l每次0.1～0.3mg/kg静脉滴注。或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。
3.降低颅内压11首选呋塞米和白蛋白脱水。呋塞米每次1mg/kg，l静注，l2～6次/日；20％白蛋白静滴，l每次0.5～1g/kg，l1～2次/日；严重者可用20％甘露醇，l每次0.25～0.5g/kg，l静注，l每4～6小时1次，l用3～5次。糖皮质激素一般不主张使用。
4.新生儿期后的干预11对HIE的新生儿及早进行智能与体能的康复训练有利于促进脑功能的恢复和减少后遗症。
【预后】
本病预后主要与病情严重程度有关。病情严重，l惊厥、i意识障碍、i脑干症状持续时间超过7天，l血清CK-BB、i脑电图和MRI持续异常者预后差。幸存者常留有运动和智力障碍、i癫痫等后遗症。
【预防】
积极推广新法复苏，l防止围生期窒息。