新生儿颅内出血(intracranial1hemorrhage1of1the1newborn)是新生儿期严重的脑损伤，l早产儿多见，l病死率高，l存活者常留有神经系统后遗症。近十年来，l随着产科技术的发展和早产儿存活率的提高，l使得本病的出血类型有所改变，l表现为硬膜下出血的发生率减少和早产儿脑室内出血增加。
【病因与发病机制】
1.早产11尤其是胎龄32周以下的早产儿，l在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均存在胚胎生发基质(germinal1matrix，lGM)。这是由胚胎神经元、i神经胶质细胞和未成熟的毛细血管网组成的胶胨状组织。GM的血管网供血源自大脑前动脉、i中动脉和颈内动脉，l其血管壁薄、i卷绕、i回旋，l口径大，l管壁只有一层不规则的内皮细胞，l缺少胶原和弹力纤维支撑，l管壁外与脑室周围组织也无直接支撑结构。这些血管壁的内皮细胞富含线粒体，l耗氧量大，l对缺氧十分敏感。GM层的小静脉系统呈“U”字形回路汇于大脑Galen静脉，l由于这种走向使得血流明显变慢，l容易发生梗死。小静脉栓塞后使毛细血管压力增高，l血管破裂造成出血。因此，lGM层的血管易受到缺氧、i血压波动等因素的损伤。出血在脑室和脑室周围室管膜下GM层开始，l向中脑导水管、i小脑延池和蛛网膜下腔扩散，l向外可扩散到脑室周围的白质。凝血造成中脑导水管、i正中孔和侧孔的阻塞并影响蛛网膜颗粒吸收脑脊液的功能，l在数日内即可形成梗阻性脑积水。脑室周围白质损伤后发生局灶性的坏死导致脑室周围白质软化(periventricular1leukomalacia，lPVL)。32周以后GM逐渐退化，l成熟的神经细胞向大脑皮质移行，l血管网则发育成为毛细血管和深部静脉系统，l血管外的支撑组织增强。因此，l足月儿脑室内出血少见。
2.血流动力学异常11窒息缺氧导致的高碳酸血症和休克时可损害脑血流的自主调节功能，l使其变为“压力被动循环”(pressure1passive1circulatory)模式，l此时压力的波动可直接作用于末端毛细血管，l使其破裂而出血。低氧和高碳酸症可引起脑血管扩张，l静脉淤滞，l压力增高而引起栓塞和出血。另外，l当新生儿存在动脉导管未闭、i先心病、i气胸、i严重酸中毒、i抽搐等情况时，l或者在治疗过程中快速扩容、i吸痰、i机械呼吸时吸气峰压过高或呼气末压过高、i出现人机对抗等各种原因均可引起血压大幅度波动均可造成毛细血管破裂而导致出血。
3.外伤11主要为产伤所致。如胎位不正、i胎儿过大、i产程过短(全程少于3h)或过长(全程长于24h)、i以及不适当的助产(使用高位产钳，l胎头吸引器等)等机械性损伤可使天幕、i大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血。其他如使用面罩加压给氧、i头皮静脉穿刺、i气管插管等操作时头部过分受压也可致颅内出血。
4.其他11新生儿患有维生素K缺乏或其他出血性疾病；母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、i苯巴比妥、i利福平等药物的新生儿；脑血管畸形；不适当地输入高渗溶液(碳酸氢钠、i葡萄糖酸钙、i甘露醇等)均可导致血管破裂。
【临床表现】
新生儿颅内出血的临床表现主要与出血部位和出血量有关，l轻者可无症状，l大量出血者可在短期内死亡。非特异性表现有低体温、i无其他原因可解释的贫血与黄疸、i频繁呼吸暂停，l严重时可发生失血性休克。神经系统表现有：i①颅内压力增高征：i前囟隆起，l血压增高，l抽搐，l角弓反张，l脑性尖叫；②呼吸不规则；③神志改变：i早期可激惹与抑制交替出现，l严重者昏迷；④眼征：i凝视、i斜视、i眼球震颤等；⑤瞳孔不等大和对光反应消失；⑥拥抱反射(Moro1reflex)减弱或消失较常见。出血主要分为以下5种临床类型。
1.脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricular1hemorrhage，lPVH-IVH)11多见于胎龄小于32周、i体重低于1500g的早产儿，l体重越低发病率越高，l500～750g的早产儿发病率可达60％～70％。大多在出生后72小时内发病，l常表现为呼吸暂停、i嗜睡、i肌张力低下和拥抱反射消失。室管膜下出血发生越早，l危害越大。因GM层的神经元及胶质细胞的成熟和迁移过程受害将影响以后脑的发育。根据头颅B超或CT检查可分为4级：iⅠ级：i室管膜下出血；Ⅱ级：i脑室内出血但无脑室扩大；Ⅲ级：i脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级：i脑室内出血伴脑实质出血。
2.小脑出血(intracerebellar1hemorrhage，lICH)11小脑软脑膜下和小脑叶也存在GM层，l因此出血多见于32周以下的早产儿。出血分为原发性小脑出血、i脑室和蛛网膜等其他部位的出血扩散至小脑、i静脉梗塞和外伤所致的小脑或血管撕裂等4种类型。后一类型也可发生在足月儿。神经症状主要表现为脑干症状，l如频繁呼吸暂停和呼吸不规则、i心动过缓、i眼球偏斜、i面瘫、i间歇性肢体张力增高、i角弓反张等。早产儿病情进展迅速者多在36小时内死亡。
3.原发性蛛网膜下腔出血(primary1subarachnoid1hemorrhage，lSAH)11出血部位在蛛网膜下腔内，l不包括硬膜下、i脑室内和小脑等部位的出血蔓延至蛛网膜下腔的出血。SAH与缺氧、i酸中毒和产伤有关，l多见于早产儿。出血多来自蛛网膜下的小静脉或桥静脉等小血管，l量不大，l很少见到大量出血。少量SAH可无临床症状，l生后体检往往不能发现出血。典型表现为生后第2天出现抽搐，l发作间歇期情况良好。出血严重者表现为反复惊厥、i昏迷、i肌张力低下和中枢性呼吸衰竭，l可于短期内死亡。腰穿可见到血性脑脊液。出血可引起阻塞性蛛网膜炎(obliterative1arachnoiditis)或脑脊液循环受阻而造成交通性脑积水(communicating1hydrocephalus)和阻塞性脑积水(obstructive1hydrocephalus)。
4.脑实质出血(intraparenchymal1hemorrhage，lIPH)11多见于足月儿。为小静脉栓塞后使毛细血管压力增高而导致破裂而出血。如出血部位在脑干，l早期可发生瞳孔变化、i呼吸不规则和心动过缓等，l前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、i癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，l向外依次为躯干、i上肢、i面部神经的传导束，l因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化形成囊肿，l如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿(porencephalic1cysts)。
5.硬膜下出血(subdural1hemorrhage，lSDH)11多见于巨大儿、i胎位异常、i难产或产钳助产者。因机械性损伤使上矢状窦附近的大脑镰或小脑幕撕裂，l静脉窦和大脑表浅静脉破裂引起的出血。出血轻者可无症状，l一般在出生24小时后出现惊厥、i偏瘫和斜视等神经系统症状。严重者可在出生后数小时内死亡。存活者数月后可发生硬脑膜下积液。
【诊断】
1.了解妊娠史、i胎儿成熟状况、i分娩史、i缺氧及复苏经过等诱因。
2.了解临床症状和体征，l尤其是详细检查神经系统体征。
3.头颅B超、iCT或MRI等影像学检查，l了解出血部位与程度。B超对IVH-PVH诊断十分灵敏，lCT和MRI对蛛网膜下腔、i小脑和脑干部位的出血较敏感。
4.腰穿有助于颅内出血的诊断和及时排除颅内感染。颅内出血表现为脑脊液压力升高，l呈浅黄色、i镜下可见皱缩红细胞。低糖脑脊液症(hypoglycorrhachia)发生在出血后数天之内，l持续最长可达1个月左右，l淋巴细胞数可轻度增高。但少量蛛网膜下腔出血和脑实质部位出血脑脊液可无异常发现。
【治疗】
1.支持疗法11保暖，l保持患儿安静，l维持血压，l保证热量供给，l注意液体平衡，l纠正酸中毒。
2.止血11可选择使用新鲜冰冻血浆，l每次10ml/kg，l维生素K1、i止血敏(ethamsylate)和立止血(reptilase)等。
3.对症治疗11有惊厥时可用苯巴比妥钠和地西泮等抗惊厥药。有脑水肿和颅内压增高症状者可选用呋塞米、i白蛋白与地塞米松等抗脑水肿药。贫血、i休克时输洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆。
4.外科处理11足月儿有症状的硬膜下出血可用腰穿针从前囟边缘进针吸出积血。脑积水早期有症状者可作侧脑室置管引流，l进行性加重者可行脑室-腹腔分流。
【预后】
主要与出血部位及严重程度相关。如出血在脑干、i脑实质、i小脑幕或大脑镰撕裂引起的出血则死亡率高。IVH的早产儿约10％～15％发生脑积水，l其中大约65％可停止或消失。IVH伴有脑实质出血或明显PVL者预后较差，l幸存者可留下脑瘫、i癫痫、i智力低下、i视力与听力损害等神经系统后遗症。
【预防】
1.做好孕妇保健工作，l避免早产，l提高产科技术，l将胎儿宫内转运至条件良好的上级医院中分娩。对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。对正在使用苯巴比妥或苯妥英钠的孕妇分娩前给予Vit1K1。
2.及时处理新生儿疾病11预防围生期窒息，l及时处理新生儿动脉导管未闭与气胸等疾病，l纠正异常凝血状况。
3.保护脑血流自动调节功能11防止血压过大波动，l避免快速大量输液，l纠正酸碱失衡，l慎用高渗液体。
4.孕妇产前给予倍他米松(betamethasone)11有助于预防IVH和PVL。