呼吸窘迫综合征(respiratory1distress1syndrome，lRDS)因病理所见肺泡壁有透明膜，l故又称肺透明膜病(hyaline1membrane1disease，lHMD)。是由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary1surfactant，lPS)所致。表现为生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于早产儿，l胎龄愈小，l发病率愈高：i胎龄36周者为5％，l32周者为25％，l28周者为70％，l24周者高于80％。糖尿病母亲婴儿(infant1of1diabitic1mother，lIDM)也易发生此病。
【PS成分与产生】
PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物，l磷脂约占80％，l其中磷脂酰胆碱即卵磷脂(phosphatidyl1cholin，lPC即lecithin)，l是起表面活性作用的重要物质。孕18～20周开始产生，l缓慢增加，l35～36周迅速增加，l达肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，lPG)，l26～30周前浓度很低，l而后与PC平行升高，l36周达高峰，l随后下降，l足月时约为高峰值的1/2。此外尚有其他磷脂，l其中鞘磷脂(sphingomyeline)的含量较恒定，l只在28～30周出现小高峰，l故羊水或气管吸引物中L/S(lecithin/sphingomyeline)值可作为判断胎儿或新生儿肺成熟度的指标。PS中蛋白质约占13％，l其中能与PS结合的蛋白质称为表面活性物质蛋白(surfactant1protein，lSP)，l可与磷脂结合，l增加表面活性作用，l包括SP-A、iSP-B、iSP-C和SP-D等。PS覆盖在肺泡表面，l可降低其表面张力，l防止呼气末肺泡萎陷，l保持功能残气量(functional1residual1capacity，lFRC)，l稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。
【病因与发病机制】
早产儿胎龄愈小功能肺泡愈少，l气体交换差；呼吸膜愈厚，l气体弥散差；气管软骨愈少，l气道阻力大；胸廓支撑力愈差，l肺泡不易张开。在肺结构发育先天不足的基础上，l早产儿胎龄愈小，lPS的量也愈少，l肺泡表面张力增加，l呼气末FRC降低，l肺泡趋于萎陷。因此，l肺功能方面表现为肺顺应性差，l气道阻力增加，l通气/血流降低，l气体弥散障碍及呼吸功增加。从而引起缺氧及其所致的代谢性酸中毒和CO2潴留(呼吸性酸中毒)；由于严重缺氧及混合性酸中毒使肺毛细血管通透性增高，l液体漏出，l肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，l加重气体弥散障碍，l加重缺氧和酸中毒，l进而抑制PS合成，l形成恶性循环。严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生(见本章第七节)。
IDM由于其血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用，l故RDS发生率比正常增加5～6倍。PS的合成还受体液pH、i体温和肺血流量的影响，l因此，l围生期窒息，l低体温，l前置胎盘、i胎盘早剥和母亲低血压所致的胎儿血容量减少等，l均可诱发RDS。此外，l剖宫产儿、i双胎的第二婴和男婴，lRDS的发生率也较高。
缺氧和酸中毒对细胞和其他脏器的损害见本章第四节。
【临床表现】
生后6小时内出现呼吸窘迫(respiratory1distress)：i为代偿潮气量减少而表现呼吸急促(＞60/min)；鼻扇是为增加气道横截面积，l减少气流阻力；呼气呻吟是由于呼气时声门不完全开放，l使肺内气体潴留产生正压，l防止肺泡萎陷；吸气性三凹征是呼吸辅助肌参与的结果，l以满足增加的肺扩张压；发绀反映氧合不足，l提示还原血红蛋白高于50g/L。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时呼吸浅表，l呼吸节律不整、i呼吸暂停及四肢松弛。并发HIE及PPHN者可出现相应表现(见本章第五和七节)等。由于呼气时肺泡萎陷，l体格检查可见胸廓扁平；因潮气量小听诊呼吸音减低，l肺泡有渗出时可闻及细湿啰音。
恢复期由于肺顺应性的改善，l肺动脉压力下降，l有的患儿可出现动脉导管开放，l表现为喂养困难，l呼吸暂停，l水冲脉，l心率增快或减慢，l心前区搏动增强，l胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，l严重者可出现心力衰竭。
生后第2、i3天病情严重，l72小时后明显好转。并发颅内出血及肺炎者病程较长。如出生12小时后出现呼吸窘迫，l一般不考虑本病。
【辅助检查】
1.实验室检查11①泡沫试验(foam1test)：i取患儿胃液1ml加95％酒精1ml，l振荡15秒，l静置15分钟后沿管壁有多层泡沫可除外RDS，l无泡沫可考虑为RDS，l两者之间为可疑。其原理为PS利于泡沫的形成和稳定，l而酒精则起抑制作用。②PS测定：i羊水或患儿气管吸引物中1L/S，l≥2提示“肺成熟”，l1.5～2可疑、i＜1.5“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。③血气分析：ipH和PaO2降低，lPaCO2增高，l碳酸氢根减低等。
2.X线检查11胸片表现较特异，l对RDS诊断非常重要。①毛玻璃样(ground1glass)改变：i两肺呈普遍性透过度降低，l可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影(见图6-7)。②支气管充气征(air1bronchogram)：i在弥漫性不张肺泡(白色)的背景下，l可见清晰充气的树枝状支气管(黑色)影(图6-7)。③白肺(white1out)：i严重时整个肺野呈白色，l肺肝界及肺心界均消失(图6-8)。④肺容量减少(未应用CPAP或机械通气条件下)。动态拍摄X线胸片有助于诊断、i病情、i呼吸机参数及治疗效果的监测。
图6-711RDS的毛玻璃样及支气管充气征改变
图6-811RDS的白肺改变
3.超声波检查11彩色Doppler超声可确定动脉导管开放和PPHN诊断。
【鉴别诊断】
1.湿肺(wet1lung)11亦称新生儿暂时性呼吸增快(transient1tachypnea1of1newborn，lTTN)。多见于足月儿。为自限性疾病。系肺淋巴或(和)静脉吸收肺液功能暂时低下，l使其积留于淋巴管、i静脉、i间质、i叶间胸膜和肺泡等处，l影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快（＞60～80次/分)，l但吃奶佳、i哭声响亮及反应好，l重者也可有发绀和呻吟等。听诊呼吸音减低，l可有湿啰音。X线胸片显示肺气肿、i肺门纹理增粗和斑点状云雾影，l常见毛发线(叶间积液)。对症治疗即可。一般2～3天症状缓解消失。
2.B组链球菌肺炎(group1B1streptococcal1pneumonia)11是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎，l临床及X线胸片表现与本病难以区别。鉴别点为：i母亲妊娠晚期有感染、i羊膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。
3.膈疝(diaphragmatic1hernia)11表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，l患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，l可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，l纵隔向对侧移位。
【治疗】
目的是保证通换气功能正常，l待自身PS产生增加，lRDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。
1.一般治疗11①保温：i放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，l保持皮肤温度在36.5℃。②监测：i体温、i呼吸、i心率、i血压和血气。③保证液体和营养供应：i第1天5％或10％葡萄糖液65～75ml/(kg·d)，l以后逐渐增加到120～150ml/(kg·d)，l并补充电解质。病情好转后改为经口喂养，l热卡不足时辅以部分静脉营养。④纠正酸中毒：i见本章第七节。⑤关闭动脉导管：i应严格限制入液量，l并给予利尿剂；如仍不关闭者，l可静脉注射消炎痛，l剂量为每次0.2mg/kg，l首次用药后12、i36小时再各用1次，l共3次。其机制为：i前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，l而前列腺素合成酶抑制剂(消炎痛)可减少前列腺素E的合成，l有助于导管关闭。用药无效时可考虑手术结扎。⑥抗生素：i根据肺内继发感染的病原菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗。
2.氧疗(oxygen1therapy)和辅助通气
(1)吸氧：i轻症可选用鼻导管、i面罩、i氧气涵或鼻塞吸氧，l维持PaO216.7～9.3kPa(50～70mmHg)和TcSO2190％～95％为宜。
(2)持续气道正压及常频机械通气：i见本章第三节。
近年来大样本、i多中心的研究表明：i当CMV治疗难以奏效时，l改用高频震荡或高频喷射呼吸机，l可减少常频呼吸机的副作用，l已取得较好疗效。
3.PS替代疗法11可明显降低RDS病死率及气胸发生率，l同时可改善肺顺应性和通换气功能，l降低呼吸机参数。天然提取或人工合成的PS目前已常规用于预防或治疗RDS。
(1)临床常用的PS：i①Survanta：i从牛肺中提取，l脱脂后加入棕榈酸、iPC、i甘油三酯而制成，l内含SP-B和SP-C。②Exosurf：i是人工合成的PS，l含有二软脂酰磷脂酰胆碱(DPPC)、i16烷醇和四丁酚醛，l前者起表面活性作用，l后两者可改善PS在肺泡表面的分布。此外，l目前临床应用的PS还有从猪肺提取的Curosurf、i来自牛肺的Infasurf以及人造肺扩张剂(artificial1lung1expanding1compound，lALEC)等。
(2)使用方法：i一旦确诊，l力争生后24小时内经气管插管注入肺内。根据所用PS的不同，l其剂量及重复给药的间隔(6或12小时)亦不相同。视病情轻重，l可给予2～4次。
【预防】
①预防早产：i加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，l应准确测量双顶径和羊水中L/S值，l以判定胎儿大小和胎肺成熟度。②促进胎肺成熟：i对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，l出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，l可明显降低RDS的发病率和病死率，l临床上多在分娩前1周应用。也有报道：i产前应用糖皮质激素可降低IVH、i动脉导管开放和坏死性小肠结肠炎的发生率。③PS：i对胎龄24～34周的早产儿，l力争生后30分钟内常规应用，l若条件不允许也应争取24小时内应用。