川崎病(Kawasaki1disease，lKD)又称皮肤粘膜淋巴结综合征(mucocutaneous1lymph1node1syndrome，lMCLS)是一种以全身性中、i小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病。最严重的危害是冠状动脉损伤所引起的冠脉扩张和冠状动脉瘤的形成，l是儿童期后天性心脏病的主要病因之一。发病年龄以婴幼儿多见，l80％在5岁以下，l成人罕见。男多于女，l男：i女约为1.5：i1。
【病因和发病机制】
川崎病病因未明。大量的流行病学及临床观察表明，l川崎病是由感染因素引起的。川崎病所具有的区域性流行、i明显的季节性、i疾病自限性以及高发于婴幼儿成人罕见的特点，l高度提示川崎病的病原是一种自然环境中普遍存在的微生物，l它能够引起大多数个体无症状感染，l从而在成人期具有获得性免疫。但近30年来，l许多研究者通过血清学和先进的培养技术均未找到病原体。而川崎病的发热和主要临床表现与一些明确由细菌毒素引致的疾病有重叠之处，l例如中毒性休克综合征和猩红热。并且川崎病具有大多数发热出疹性疾病所没有的免疫系统异常活化的特点。因此许多研究者认为，l川崎病异常的免疫激活，l是细菌或病毒毒素以超抗原介导机制所引起的。这类细菌毒素主要包括葡萄球菌肠毒素类的中毒性休克综合征毒素(toxic1shock1syndrome1toxin，lTSST)和表皮剥脱性毒素(exfoliative1toxin，lET)、i链球菌致热外毒素(streptococcal1pyrogenic1exotoxins，lSPE)等。
基于川崎病患儿对结核菌素(BCG)试验和纯化蛋白衍生物(PPD)试验的超敏反应性，l有学者认为，l川崎病的发病机制可能与细菌的热休克蛋白(heat1shock1protein，lHSP)65抗原模拟宿主自身抗原HSP63因而活化自身免疫有关。
超抗原致病学说和细菌HSP65模拟宿主的致病作用，l均表明T细胞异常活化是川崎病免疫系统激活导致血管免疫损伤的始动环节和关键步骤。超抗原亦可通过与T细胞TCR-Vβ结合，l激活多克隆B细胞。血循环中增多的炎性介质(如TNF、i超氧自由基等)和B细胞激活产生的抗内皮细胞自身抗体可直接损伤血管内皮细胞，l导致内皮功能失调甚至内皮细胞凋亡和坏死，l使血管内皮的屏障作用严重破坏。这些细胞因子介导的免疫损伤过程甚至存在于川崎病的恢复期以致更久，l从而引致恢复期受损血管局部平滑肌细胞和胶原组织过度增生产生动脉狭窄。
总之，lTSST-1、iSPE等微生物毒素类超抗原和细菌HSP65模拟宿主自身抗原的致病作用可能在其发病机制中起重要作用。免疫系统的高度活化及免疫损伤性血管炎是川崎病的显著特征。T细胞介导的免疫应答以及细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础。
【病理】
发热10天内未经及时治疗者，l冠状动脉病变(冠状动脉扩张、i冠状动脉瘤形成)达25％～40％，l即使应用大剂量丙种球蛋白静脉注射(IVIG)治疗，l也约有15％患儿仍发生冠状动脉病变。本病基本病理变化为全身性血管炎累及主动脉及其分支，l好发于冠状动脉；川崎病病理过程可分为四期，l以冠状动脉为例，l各期变化如下：i
1.第Ⅰ期11约1～9天，l特点为小动脉周围呈现急性炎性改变，l冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯，l同时可见心包、i心肌间质及心内膜出现炎症反应，l有中性粒细胞、i嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润。
2.第Ⅱ期11为期10～21天，l冠状动脉主要分支等中等大小动脉的全层血管炎，l包括内膜、i中膜及外膜均受炎性细胞浸润，l伴坏死和水肿，l弹力纤维和肌层断裂，l可形成血栓和动脉瘤。
3.第Ⅲ期11为期28～31天，l动脉炎症逐渐消退，l血栓和肉芽形成，l纤维组织增生，l内膜明显增厚，l导致冠状动脉部分或完全阻塞。
4.第Ⅳ期11可长达数年，l病变逐渐愈合，l心肌瘢痕形成，l阻塞的动脉可能再通。
【临床表现】
1.主要表现
(1)发热持续5天以上，l抗生素治疗无效，l体温39～40℃以上，l呈稽留热或弛张热，l持续7～14天。眼球结合膜充血，l无脓性分泌物。
(2)口唇充血皲裂，l口腔粘膜弥漫充血，l舌乳头明显、i突起、i充血，l似草莓状舌。见彩图9-8。
(3)掌跖红斑，l手足硬性水肿，l第2周开始手指、i趾甲和皮肤交界处出现膜状脱皮，l指、i趾甲有横沟，l重者指、i趾甲亦可脱落。见彩图9-9。
(4)多形性皮疹，l可呈弥漫性红斑，l或麻疹样皮疹，l躯干部多见，l发热后2～4天出疹，l持续约4～5天后消退。肛周皮肤发红、i脱皮。有的婴儿原卡介苗种处重新出现红斑，l疱疹或结痂。见彩图9-10。
(5)颈部淋巴结肿大，l单侧或双侧，l直径在1.5cm以上，l有触痛，l表面不红，l不化脓，l常为一过性。
2.次要表现11患儿易激惹、i烦躁不安，l少数有颈项强直、i惊厥、i昏迷等无菌性脑膜炎表现；可有腹痛、i恶心、i腹泻、i麻痹性肠梗阻、i肝大、i黄疸，l血清转氨酶升高等消化系统表现；心血管系统可有心包炎、i心肌炎、i心内膜炎、i心律失常，l冠状动脉扩张、i冠状动脉瘤、i冠状动脉血栓形成甚至心肌梗死等；或有咳嗽、i关节痛和关节炎。
【辅助检查】
1.血液学检查11外周血白细胞增高，l以粒细胞为主，l伴核左移，l轻-中度贫血，l血小板早期正常，l第2～3周增多；血沉明显增快，lC-反应蛋白、iALT和AST可以升高。
2.免疫学检查11血清IgG、iIgM、iIgA、iIgE和血循环免疫复合物升高。
3.ECG11早期示窦性心动过速，l非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛S-T段抬高和低电压；心肌梗死时相应导联有S-T段明显抬高，lT波倒置及异常Q波。
4.胸部X线平片11可示肺部纹理增多、i模糊或有片状阴影，l心影可扩大。
5.超声心动图11急性期可见心包积液，l左室内径增大，l二尖瓣、i主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常，l如冠状动脉扩张、i冠状动脉瘤、i冠状动脉狭窄等。见图9-11。
6.冠脉造影11超声波检查如有多发性冠状动脉瘤、i或心电图有心肌缺血表现者，l应进行冠状动脉造影，l以观察冠状动脉病变程度，l指导治疗。见图9-12。
图9-1111KD患儿冠状动脉左前降支瘤样扩张，l可见血栓形成(箭头所示)
图9-1211川崎病病程4周，l冠脉主干及左旋支瘤体扩张及扩张后狭窄(箭头所示)
【鉴别诊断】
1.败血症11血培养阳性，l抗生素治疗有效，l可发现病灶。
2.渗出性多形红斑11婴儿少见，l皮疹范围广泛，l有疱疹及皮肤糜烂出血，l有口腔溃疡。
3.幼年型类风湿关节炎全身型11无眼结合膜充血，l无口唇发红、i皲裂，l无手足硬肿及指趾端膜状脱皮，l无冠状动脉损害。
4.猩红热11皮疹多于发热当日或次日出疹，l呈粟粒样均匀丘疹，l疹间皮肤潮红，l无明显指趾肿胀，l口唇皲裂不明显，l青霉素治疗有效。
【诊断标准】
见下表。
本病的诊断主要依据临床主要表现，l除发热为必备条件外，l上述其他5项主要表现中具备4项者即可诊断本病。如5项主要表现只具备3项或3项以下，l则需经超声心动图证实有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，l亦可确诊。
【治疗】
1.控制炎症
(1)阿司匹林：i30～100mg/(kg·d)，l分3～4次服用，l热退后3天逐步减量，l热退2周左右减至3～5mg/(kg·d)，l维持6～8周；如有冠状动脉病变时，l应延长用药时间，l直至冠状动脉恢复正常。
(2)丙种球蛋白静脉滴注(IVIG)：i剂量2g/kg于8～12小时左右静脉缓慢输入，l宜于发病早期(10天以内)应用，l可迅速退热，l预防或减轻冠状动脉病变发生，l应同时合用阿司匹林，l剂量同上。如果IVIG治疗后仍发热(＞38℃)持续48～72h及CRP等检查未改善者，l即对IVIG治疗不反应，l应再追加IVIG11～2g/kg，l一次静脉滴注，l并同时应用糖皮质激素泼尼松治疗(见下述)。
(3)皮质激素：i一般情况下不用。如合并全心炎，l无法得到大剂量丙种球蛋白，l及对IVIG治疗不反应且病情难以控制时，l可考虑与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并应用：i常选用泼尼松，l剂量1～2mg/(kg·d)，l热退后逐渐减量，l用药2～4周。病情严重者可用甲基泼尼松龙冲击治疗，l剂量为15～20mg/(kg·d)，l静脉滴注，l连用3天，l然后改为泼尼松2mg/(kg·d)口服，l复查血清CRP正常后泼尼松减为1mg/(kg·d)，l两周内逐渐减量至停药。
2.抗血小板聚集11除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)3～5mg/(kg·d)，l分2次服用。KD并发一个或多个巨大冠状动脉瘤、i或多个小到中等冠状动脉瘤但无冠状动脉闭塞者，l应长期服用阿司匹林3～5mg/(kg·d)+华法林抗凝治疗。
3.其他治疗11根据病情给予对症及支持疗法，l如补充液体、i护肝、i控制心力衰竭、i纠正心律失常等，l有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。严重的冠状动脉病变需要冠状动脉搭桥术。
【预后】
本病呈自限性经过，l多数预后良好；未经治疗的患儿，l并发冠状动脉瘤者可达20％～30％；即使应用大剂量丙种球蛋白静脉注射(IVIG)治疗，l仍约有15％患儿发生冠状动脉病变；经及时诊断治疗，l目前病死率已降至0.5％左右；约1％～2％患儿可再发。
并发冠状动脉瘤的高危因素有：i①男孩；②年龄＜6个月或＞3岁；③发热持续2周以上或再次发热；④心脏扩大，l有心律失常；⑤实验窒检查：i血红蛋白＜80g/L，l且持续不恢复；白细胞＞16×109～30×109/L；血小板＞1000×109/L；血沉＞100mm/h，l或持续5周以上仍不下降；⑥复发的病例。
无冠状动脉病变患儿于出院后1个月、i3个月、i半年及1年进行1次全面检查(包括体检、iECG和超声心动图等)；有冠状动脉损害者应密切随访，l即出院后1个月，l3个月和半年均应做随访检查，l半年后每6～12个月复诊一次，l直到冠状动脉扩张或冠状动脉瘤消失。应用IVIG的患儿11个月内不宜进行麻疹、i风疹、i腮腺炎等疫苗的预防注射。