结核性脑膜炎(tuberculous1meningitis)简称结脑，l是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，l尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿，l约占60％。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，l本病的发病率较过去明显降低，l预后有很大改进，l但若诊断不及时和治疗不当，l病死率及后遗症的发生率仍较高，l故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
【发病机制】
结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，l通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、i血脑屏障功能不完善、i免疫功能低下与本病的发生密切相关。结脑亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，l结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、i颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
【病理】
1.脑膜病变11软脑膜弥漫充血、i水肿、i炎性渗出，l并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，l因重力关系、i脑底池腔大、i脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，l使炎性渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、i郎格汉斯细胞及干酪坏死。
2.颅神经损害11浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，l包围挤压颅神经引起颅神经损害，l常见第Ⅶ、iⅢ、iⅣ、iⅥ、iⅡ对颅神经障碍的临床症状。
3.脑部血管病变11在早期主要为急性动脉炎，l病程较长者，l增生性结核病变较明显，l可见栓塞性动脉内膜炎，l严重者可引起脑组织梗死、i缺血、i软化而致偏瘫。
4.脑实质病变11炎症可蔓延至脑实质，l或脑实质原已有结核病变，l可致结核性脑膜脑炎。少数病例脑实质内有结核球。
5.脑积水及室管炎11室管膜及脉络丛受累，l出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，l可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、i粘连、i堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。
6.脊髓病变11有时炎症蔓延至脊膜、i脊髓及脊神经根，l脊膜肿胀、i充血、i水肿和粘连，l蛛网膜下腔完全闭塞。
【临床表现】
典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，l病程大致可分为3期。
1.早期(前驱期)11约1～2周，l主要症状为小儿性格改变，l如少言、i懒动、i易倦、i烦躁、i易怒等。可有发热、i食欲不振、i盗汗、i消瘦、i呕吐、i便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，l多轻微或非持续性，l婴儿则表现为蹙眉皱额，l或凝视、i嗜睡，l或发育迟滞等。
2.中期(脑膜刺激期)11约1～2周，l因颅内压增高致剧烈头痛、i喷射性呕吐、i嗜睡或烦躁不安、i惊厥等。出现明显脑膜刺激征，l颈项强直，l凯尔尼格征(Kernig征)、i布鲁津斯基征(Brudzinski征)阳性。幼婴则表现为前囟膨隆、i颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍，l最常见者为面神经瘫痪，l其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，l如定向障碍、i运动障碍或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、i视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
3.晚期(昏迷期)11约1～3周，l以上症状逐渐加重，l由意识朦眬，l半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，l呈舟状腹。常出现水、i盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
不典型结脑表现为：i①婴幼儿起病急，l进展较快，l有时仅以惊厥为主诉；②早期出现脑实质损害者，l可表现为舞蹈症或精神障碍；③早期出现脑血管损害者，l可表现为肢体瘫痪；④合并脑结核球者可似颅内肿瘤表现；⑤当颅外结核病变极端严重时，l可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，l常表现为顿挫型。
根据小儿结脑的病理变化、i病情轻重及临床表现，l可分为以下4型：i
(1)浆液型：i其特点为浆液渗出物仅局限于脑底，l脑膜刺激征及颅神经障碍不明显，l脑脊液变化轻微。常在粟粒型结核病常规检查脑脊液时发现。多见于疾病早期，l病情较轻。
(2)脑底脑膜炎型：i为最常见的一型。浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，l炎性病变主要位于脑底。其临床特征有明显脑膜刺激征，l颅高压及颅神经障碍突出，l但没有脑局灶性症状。脑脊液呈现典型结脑改变。多见于疾病中期，l病情较重。
(3)脑膜脑炎型：i脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显，l可出现脑局灶性症状，l如肢体瘫痪或偏瘫，l语言障碍，l甚至失语，l手足徐动或震颤，l颅高压或脑积水症状显著。脑脊液改变较轻，l恢复较快，l与临床表现不平行。此型病程长，l迁延不愈或恶化、i复发，l预后差。
(4)脊髓型：i炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，l除脑及脑膜症状明显外，l尚出现脊髓和神经根障碍，l如截瘫、i感觉障碍、i括约肌功能障碍等。因脑脊液通路梗阻，l脑脊液可呈黄色，l有明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，l多见于年长儿，l临床恢复慢，l常遗留截瘫后遗症。
【诊断】
早期诊断主要依靠详细的病史询问，l周密的临床观察及对本病高度的警惕性，l综合资料全面分析，l最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。
1.病史11①结核接触史，l大多数结脑患儿有结核接触史，l特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史，l对小婴儿的诊断尤有意义；②卡介苗接种史，l约大多数患儿未接种过卡介苗；③既往结核病史，l尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，l对诊断颇有帮助；④近期急性传染病史，l如麻疹、i百日咳等常为结核病恶化的诱因。
2.临床表现11凡有上述病史的患儿出现性格改变、i头痛、i不明原因的呕吐、i嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，l即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。
3.脑脊液检查11对本病的诊断极为重要。
常规检查：i脑脊液压力增高，l外观无色透明或呈毛玻璃样，l蛛网膜下腔阻塞时，l可呈黄色，l静置12～24小时后，l脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，l取之涂片作抗酸染色，l结核杆菌检出率较高。白细胞数多为50×106/L～500×106/L。分类以淋巴细胞为主，l但急性进展期，l脑膜新病灶或结核球破溃时，l白细胞数可＞1000×106/L，l其中1/3病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，l一般多为1.0～3.0g/L，l椎管阻塞时可高达40～50g/L。对脑脊液改变不典型者，l需重复化验，l动态观察变化。脑脊液(5～10ml)沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30％。
4.其他检查
(1)结核菌抗原检测：i以ELISA双抗夹心法检测脑脊液结核菌抗原，l是敏感、i快速诊断结脑的辅助方法。
(2)抗结核抗体测定：i以ELISA法检测结脑患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体，l其水平常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2～4天开始出现，l2周达高峰，l至8周时基本降至正常，l为早期诊断依据之一；而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，l至6周达高峰，l约在12周时降至正常。
(3)腺苷脱氨酶(adenosine1deaminase，lADA)活性测定：iADA主要存在于T细胞中，l有63％～100％结脑患者脑脊液ADA增高(＞9U/L)，lADA在结脑发病1个月内明显增高，l冶疗3个月后明显降低，l为一简单可靠的早期诊断方法。
(4)结核菌素试验：i阳性对诊断有帮助，l但高达50％的患儿可呈阴性反应。
(5)脑脊液结核菌培养：i是诊断结脑可靠的依据。
(6)聚合酶链反应(PCR)：i应用PCR技术在结脑患儿脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段，l能使脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确地检测，l其灵敏度和特异性超过目前使用的各种实验手段。
5.X线检查、iCT扫描或磁共振(MRI)11约85％结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，l其中90％为活动性病变，l呈粟粒型肺结核者占48％。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。脑CT在疾病早期可正常，l随着病情进展可出现基底节阴影增强，l脑池密度增高、i模糊、i钙化、i脑室扩大、i脑水肿或早期局灶性梗死征。
【鉴别诊断】
1.化脓性脑膜炎(以下简称化脑)11婴儿急性起病者，l易误诊为化脑；而治疗不彻底的化脑脑脊液细胞数不甚高时，l又易误诊为结脑，l应予鉴别。重要鉴别点是脑脊液检查：i化脑脑脊液外观混浊，l细胞数多＞1000×106/L，l分类以中性粒细胞为主，l涂片或培养可找到致病菌，l鉴别一般不难，l但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型，l单凭脑脊液检查有时难与结脑鉴别，l应结合病史、i临床表现及其他检查综合分析。
2.病毒性脑膜炎11起病较急，l早期脑膜刺激征较明显，l脑脊液无色透明，l白细胞50×106/L～200×106/L，l分类以淋巴细胞为主，l蛋白质一般不超过1.0g/L，l糖和氯化物含量正常。
3.隐球菌脑膜炎11起病较结脑更缓慢，l病程更长，l多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显著，l头痛剧烈，l与脑膜炎其他表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，l症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，l糖显著降低，l脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，l结核菌素试验阴性。
4.脑肿瘤11尤其是婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，l易发生颅神经障碍、i脑膜刺激征及脑脊液改变，l易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，l少见抽搐、i昏迷，l颅高压症状与脑膜刺激征不相平行，l脑脊液改变较轻微，l结核菌素试验阴性，l脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。
【并发症及后遗症】
最常见的并发症为脑积水、i脑实质损害、i脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、i肢体瘫痪、i智力低下、i失明、i失语、i癫痫及尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者约占2/3，l而早期结脑后遗症甚少。
【治疗】
应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。
1.一般疗法11应卧床休息，l细心护理，l对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，l以保证足够热量，l应经常变换体位，l以防止褥疮和坠积性肺炎。做好眼睛、i口腔、i皮肤的清洁护理。
2.抗结核治疗11联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，l分阶段治疗。
(1)强化治疗阶段：i联合使用INH、iRFP、iPZA及SM。疗程3～4个月，l其中INH每日15～25mg/kg，lRFP每日10～15mg/kg(＜450mg/d)，lPZA每日20～30mg/kg(＜750mg/d)，lSM每日15～20mg/kg(＜750mg/d)。开始治疗的1～2周，l将INH全日量的一半加入10％葡萄糖中静脉滴注，l余量口服，l待病情好转后改为全日量口服。
(2)巩固治疗阶段：i继用INH、iRFP或EMB。RFP或EMB19～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，l或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS/6HR)有效。
3.降低颅高压11由于室管膜炎症的刺激，l脑脊液分泌增多，l压力增高；加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，l使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。最早于10天即可出现，l故应及时控制颅内压，l措施如下：i
(1)脱水剂：i常用20％甘露醇，l一般剂量每次0.5～1.0g/kg，l于30分钟内快速静脉注入。4～6小时一次，l脑疝时可加大剂量至每次2g/kg。2～3日后逐渐减量，l7～10日停用。其作用机制为使脑脊液渗入静脉而降低颅内压。
(2)利尿剂：i乙酰唑胺(diamox)一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，l每日20～40mg/kg(＜0.75g/d)口服，l根据颅内压情况，l可服用1～3个月或更长，l每日服或间歇服(服4日，l停3日)。该药系碳酸酐酶抑制剂，l可减少脑脊液的产生而降低颅内压。
(3)侧脑室穿刺引流：i适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，l一般每日50～200ml，l持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。
(4)腰穿减压及鞘内注药：i适应证为：i①颅内压较高，l应用激素及甘露醇效果不明显，l但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；③脑脊液蛋白量＞3.0g/L1以上。方法为：i根据颅内压情况，l适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH120～50mg及地塞米松2mg，l3岁以下剂量减半，l开始为每日1次，l1周后酌情改为隔日1次、i1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。
(5)分流手术：i若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，l经侧脑室引流等难以奏效，l而脑脊液检查已恢复正常，l为彻底解决颅高压问题，l可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素11能抑制炎症渗出从而降低颅内压，l可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，l有利于脑脊液循环，l并可减少粘连，l从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，l早期使用效果好。一般使用泼尼松，l每日1～2mg/kg(＜45mg/d)，l1个月后逐渐减量，l疗程8～12周。
5.对症治疗
(1)惊厥的处理：i见第十六章第五节。
(2)水、i电解质紊乱的处理：i①稀释性低钠血症：i由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，l使垂体分泌抗利尿激素增多，l导致远端肾小管回吸收水增加，l造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，l可致水中毒，l出现尿少、i头痛、i频繁呕吐、i反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3％氯化钠液静滴，l每次6～12ml/kg，l可提高血钠5～10mmol/L，l同时控制入水量。②脑性失盐综合征：i结脑患儿可因间脑或中脑发生损害，l调节醛固酮的中枢失灵，l使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，l大量Na+由肾排出，l同时带出大量水分，l造成脑性失盐综合征。应检测血钠、i尿钠，l以便及时发现，l可用2：i1等张含钠液补充部分失去的体液后，l酌情补以3％氯化钠液以提高血钠浓度。③低钾血症：i宜用含0.2％氯化钾的溶液静滴，l或口服补钾。
【预后】
与下列因素有关：i①治疗早晚：i治疗愈晚病死率愈高，l早期病例无死亡，l中期病死率为3.3％，l晚期病死率高达24.9％；②年龄：i年龄愈小，l脑膜炎症发展愈快，l愈严重，l病死率愈高；③病期和病型：i早期、i浆液型预后好，l晚期、i脑膜脑炎型预后差；④结核杆菌耐药性：i原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素；⑤治疗方法：i剂量不足或方法不当时可使病程迁延，l易出现并发症。
随访观察：i复发病例全部发生在停药后4年内，l绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，l凡临床症状消失，l脑脊液正常，l疗程结束后2年无复发者，l方可认为治愈。