毛细支气管炎(bronchiolitis)是2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病，l与该年龄毛细支气管的解剖特点有关。呼吸急促、i胸凹陷、i喘鸣为主要临床表现。
【病因及流行病学】
主要为病毒感染，l1/2以上系呼吸道合胞病毒，l其他为副流感病毒1、i2、i3型、i腺病毒、i流感病毒、i肠道病毒、i支原体。呼吸道合胞病毒(RSV)是1岁以下毛细支气管炎及肺炎最常见的原因。于1957年被发现，l属副黏液病毒科、iRNA病毒，l因被感染细胞体积增大、i融合而命名。该病毒极不稳定，l容易被肥皂、i水、i消毒剂灭活。RSV通过呼吸道分泌物传播、i还可通过被污染的物体传播，l感染者是传染源。每年均有流行，l但时间及严重程度各异。我国北方多见于冬季和初春，l广东、i广西则以春夏或夏秋为多。RSV可在儿童中广泛传播，l2岁以前儿童多数均曾感染。毛细支气管炎仅见于2岁以下婴幼儿，l发病高峰年龄在2～6个月，l80％以上病例在1岁以内。发病率男女相似，l但男婴重症较多。新生儿、i早产儿症状不典型。高危人群为早产儿、i慢性肺疾病及先天性心脏病患儿，l且病程较长。病死率1％～3％。
【病理变化及发病机制】
小气道指内径＜2mm的气道。毛细支气管炎的病变主要在直径75～300μm的气道。早期即出现纤毛上皮坏死，l粘膜下水肿，l管壁淋巴细胞浸润，l但胶原及弹性组织无破坏。细胞碎片及纤维素全部或部分阻塞毛细支气管，l并有支气管平滑肌痉挛，l使管腔明显狭窄，l见图12-9和12-10。广泛肺气肿及斑点状肺不张见于毛细支气管邻近的肺泡，l其他肺泡一般正常。由于婴儿呼吸系统特点，l发生毛细支气管炎时小气道阻力显著增加，l吸气与呼气阻力均增大，l但以呼气阻力更明显，l肺顺应性下降，l功能残气量可为正常的2倍。患儿在高肺容积的状况下呼吸，l呼吸功明显增加、i通气/血流例失调，l出现低氧血症、i高碳酸血症、i呼吸性酸、i碱中毒、i代谢性酸中毒。呼吸越快，l低氧血症越明显。当呼吸＞60次/分，l即可能出现CO2潴留，l并随呼吸频率增快而增加。恢复期毛细支气管上皮细胞再生需3～4天，l纤毛要15天后才出现。毛细支气管内的阻塞物则由巨噬细胞清除。
图12-911毛细血管炎时小气道被梗塞
图12-1011正常小气道
【临床表现】
常在上感后2～3日出现持续性干咳和发作性喘憋。咳喘同时发生为本病特点。症状轻重不等，l重者呼吸困难发展甚快，l咳嗽似百日咳但无回声。体温高低不一，l可无热、i低热、i中度发热，l少见高热，l与病情并无平行关系。体格检查的突出特点为呼吸浅快，l每分钟约60～80次，l甚至100次以上，l脉快而细，l每分钟常达160～200次。鼻扇明显、i有三凹征，l但三凹浅表。重症病儿面色苍白或发绀。胸部叩诊呈鼓音，l常伴呼气相呼吸音延长，l呼气性喘鸣。当毛细支气管接近完全梗阻时，l呼吸音明显减低，l或竟听不见。在喘憋发作时往往听不到湿啰音，l当喘憋稍缓解，l可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音。发作时肋间隙增宽、i肋骨横位，l横膈及肝、i脾因肺气肿可推向下方。由于存在肺气肿，l即使无心力衰竭肝脏也常在肋下数厘米。因不显性失水增加和液体摄入不足，l部分患儿有较严重的脱水。重者可发展成心力衰竭及呼吸衰竭。因肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，l常影响吮奶及进食。＜6月的患儿有20.4％出现呼吸暂停，l其中80％＜3个月，l57％是早产儿。
本病最危险的时期是咳嗽及呼吸困难发生后的48～72小时。病死率为1％。主要死于长时间呼吸暂停、i严重失代偿性呼吸性酸中毒、i严重脱水，l有些病儿在呼吸暂停后突然出现病情恶化。病程一般5～15日，l平均10日。细菌性合并症不常见。婴儿患毛细支气管炎者易于病后半年内反复咳喘，l有报告随访2～7年有1/2发生哮喘。危险因素包括过敏体质、i哮喘家族史、i抗RSV-IgE、i先天小气道等。部分患儿肺功能异常持续数月至数年。
【辅助检查】
1.X线检查11可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿，l肺纹理增粗，l见图12-11。1/3病人有散在小实变(肺不张或肺泡炎症)，l但无大片实变。
图12-1111毛细支气管炎时两肺明显肺气肿
2.实验室检查11白细胞总数及分类多在正常范围。病情较重的小婴儿血气分析多有代谢性酸中毒，l约1/10病例可有呼吸性酸中毒。用免疫荧光技术、i酶标抗体染色法或ELISA等方法可进行病毒快速诊断，l以证明各种病原。
【诊断及鉴别诊断】
患者年龄偏小，l病初即呈明显的发作性喘憋，l与其他急性肺炎较易区别。体检及X线检查，l在初期即有明显肺气肿，l也有助诊断。鉴别诊断包括：i
1.婴幼儿哮喘11婴儿的第一次感染性喘息发作，l多为毛细支气管炎，l若反复多次发作，l亲属有变态反应病史，l则有婴幼儿哮喘可能。
2.其他疾病11如百日咳、i充血性心力衰竭、i心内膜弹力纤维增生症、i吸入异物，l也可发生喘憋，l须予鉴别。
【治疗】
轻症常常在家治疗。注意观察，l补充足够液体即可。有中、i重度呼吸困难的病人要住院治疗。
1.一般治疗与护理11参阅支气管肺炎节。
2.监测及支持治疗11对病人进行监测，l及时发现低氧血症、i呼吸暂停、i呼吸衰竭；注意温度调节及足够的液体入量。小气道梗阻及通气血流比例失调的主要后果是低氧血症。因此除轻症外均应吸氧，l30％～40％的湿化氧可纠正大多数低氧血症。定期测定血氧饱和度并调整吸入氧浓度使血氧饱和度保持在94％～96％。争取多次口服液体以补充因快速呼吸失去的水分，l必要时静脉点滴补液。但静脉输液需注意限制液体入量，l因毛细支气管炎时气道梗阻可致胸腔负压加大从而加重左心室负担；增大的胸腔负压可促进肺内液体积聚；此外还存在抗利尿激素分泌过多，l将进一步增加液体潴留。增加空气内的湿度极为重要，l室内应用加湿器。可使用超声或电动雾化器进行雾化给氧，l每次20分钟，l每日3～4次。雾化治疗后要拍背吸痰。喘憋重者要抬高头部与上半身，l以减少呼吸困难。适当镇静可减少氧消耗。
3.发现并治疗可能出现的并发症11如代谢性、i呼吸性酸中毒，l心力衰竭及呼吸衰竭。
4.特异性抗病毒治疗11用于RSV的抗病毒药物为病毒唑(Ribavirin)，l又名利巴伟林。北京儿童医院采用双盲随机对照方法使用双黄连雾化吸入治疗，l结果提示对RSV引起的下呼吸道感染是安全有效的。
5.支气管扩张剂及肾上腺皮质激素11许多人认为支气管扩张剂对RSV所致的毛细支气管炎无效，l因为尸检发现小气道阻塞主要因细胞碎片阻塞所致，l而平滑肌痉挛作用很小。但有研究发现喘乐宁是有效的早期治疗方法。用5％喘乐宁0.02ml/kg(0.10mg/kg)以流量5～6升/分氧气驱动雾化吸入5～8分钟，l治疗后30、i60分钟患儿临床评分及血氧饱和度改善，l以30分钟最明显。如增加至0.15mg/kg也能耐受。
对皮质类固醇激素的使用也有争议。
6.RSV特异治疗及预防11呼吸道合胞病毒免疫球蛋白(RSV-IGIV)含高浓度特异性抗RSV中和抗体，l对RSV的A、iB两个亚型均有作用。用法：i①一次性静脉滴注1500mg/kg。②住院第一天给两次吸入治疗，l每次0.05g/kg(即每次1ml/kg)，l于20分钟吸入，l间隔30～60分钟。两种方法均能有效改善临床症状并明显降低鼻咽分泌物中病毒的含量。
7.抗生素11常规使用抗生素并不能影响毛细支气管炎的病程。病毒病因诊断明确者不推荐使用抗生素。但若缺乏诊断RSV或其他病毒感染手段时，l小婴儿或病情较重者可使用抗生素。