支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿时期最常见的肺炎，l全年均可发病，l以冬、i春寒冷季节较多。营养不良、i先天性心脏病、i低出生体重儿、i免疫缺陷者更易发生。
【病因】
肺炎的病原微生物为细菌和病毒。病原体常由呼吸道侵入，l少数经血行入肺。
【病理】
肺炎的病理变化以肺组织充血、i水肿、i炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，l经肺泡壁通道(kohn孔)向周围肺组织蔓延，l形成点片状炎症病灶。若病变融合成片，l可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管，l毛细支气管发生炎症时，l可致管腔部分或完全阻塞、i引起肺不张或肺气肿。
不同病原体引起的肺炎病理改变亦有不同：i细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，l亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。
【病理生理】
当炎症蔓延到支气管、i细支气管和肺泡时；支气管因粘膜炎症水肿使管腔变窄；肺泡壁因充血水肿而增厚；肺泡腔内充满炎症渗出物，l均影响通气与气体交换。当炎症进一步加重时，l由于小儿呼吸系统的特点，l可使支气管管腔更窄、i甚至堵塞，l导致通气与换气功能障碍。通气不足引起PaO2降低(低氧血症)及PaCO2增高(高碳酸血症)；换气功能障碍则主要引起低氧血症，lPaO2和SaO2降低，l严重时出现发绀。为代偿缺氧，l患儿呼吸和心率加快，l以增加每分钟通气量。为增加呼吸深度，l呼吸辅助肌亦参与活动，l出现鼻扇和三凹征，l进而发展为呼吸衰竭。缺氧、i二氧化碳潴留和毒血症等可导致机体代谢及器官功能障碍。
1.循环系统11常见心肌炎、i心力衰竭及微循环障碍。病原体和毒素侵袭心肌，l引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，l肺循环压力增高，l形成肺动脉高压，l增加右心负担。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍、i休克甚至弥散性血管内凝血。
2.中枢神经系统11缺氧和CO2潴留使PaCO2和H+浓度增加、i血与脑脊液pH值降低，lCO2向细胞内和中枢神经系统弥散；同时无氧酵解增加致使乳酸堆积。高碳酸血症使脑血管扩张、i血流减慢、i脑血管淤血、i毛细血管通透性增加；严重缺氧和脑供氧不足使ATP生成减少影响Na-K离子泵运转，l引起脑细胞内钠、i水潴留，l均可形成脑水肿，l导致颅压增高。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。
3.消化系统11低氧血症和毒血症使胃肠粘膜受损，l可发生粘膜糜烂、i出血、i上皮细胞坏死脱落等应激反应，l导致粘膜屏障功能破坏，l胃肠功能紊乱，l出现厌食、i呕吐及腹泻，l严重者可致中毒性肠麻痹和消化道出血。
4.水、i电解质和酸碱平衡失调11重症肺炎常有混合性酸中毒，l因为严重缺氧时体内无氧酵解增加，l酸性代谢产物增多，l加以高热、i饥饿、i吐泻等原因，l常引起代谢性酸中毒；而CO2潴留、iH2CO3-增加又可导致呼吸性酸中毒。缺氧和CO2潴留将使肾小动脉痉挛；重症肺炎缺氧常有ADH分泌增加均可致水钠潴留。此外缺氧使细胞膜通透性改变、i钠泵功能失调，lNa+进入细胞内，l可造成稀释性低钠血症。若消化功能紊乱、i吐泻严重，l则钠摄入不足、i排钠增多，l可致脱水和缺钠性低钠血症。因酸中毒、iH+进入细胞内和K+向细胞外转移，l血钾通常增高(或正常)。但若伴吐泻及营养不良则血钾常偏低。血氯由于代偿呼吸性酸中毒，l可能偏低。
综上所述：i重症肺炎可出现呼吸功能衰竭、i心力衰竭、i中毒性脑病、i中毒性肠麻痹、iDIC、i水电酸碱平衡紊乱。
【临床表现】
1.一般症状11发病前常有上呼吸道感染数日。体温可达38～40℃，l大多数为弛张型或不规则发热。小婴儿多起病缓慢，l发热不高。其他表现可有拒食、i呕吐、i呛奶。
2.呼吸系统11大多起病较急，l主要症状为发热、i咳嗽、i气促。①热型不定，l多为不规则发热，l亦可为弛张热、i稽留热，l新生儿、i重度营养不良患儿可不发热或体温不升。②咳嗽较频繁，l早期为刺激性干咳，l以后有痰，l新生儿、i早产儿则表现为口吐白沫。③气促多发生于发热、i咳嗽之后，l呼吸加快，l可达40～80次/分，l并有鼻翼扇动，l重者呈点头状呼吸、i三凹征明显、i唇周发绀。肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙，l以后可闻固定的中、i细湿啰音，l叩诊多正常。若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶，l则出现相应的肺实变体征，l如语颤增强、i叩诊浊音，l听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。重症除呼吸系统外，l还可累及循环、i神经和消化系统，l出现相应临床表现。
3.循环系统11轻度缺氧可致心率增快，l重症肺炎可合并心肌炎和心力衰竭。前者表现面色苍白、i心动过速、i心音低纯、i心律不齐，l心电图示ST段下移和T波低平、i倒置。心力衰竭表现为：i①呼吸突然加快＞60次/分。②心率突然＞180次/分。③骤发极度烦躁不安，l明显发绀，l面色发灰，l指(趾)甲微血管充盈时间延长。④心音低钝，l奔马律，l颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，l颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎还可发生微循环障碍。
4.神经系统11轻度缺氧表现烦躁、i嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，l惊厥，l呼吸不规则，l前囟隆起，l有时有脑膜刺激征，l瞳孔对光反应迟钝或消失。
5.消化系统11轻症常有胃纳差、i吐泻、i腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，l肠鸣音消失，l腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血可呕吐咖啡样物，l大便隐血阳性或排柏油样便。
【并发症】
早期合理治疗并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强可引起并发症。在治疗过程中，l中毒症状或呼吸困难突然加重，l体温持续不退、i或退而复升，l均应考虑有并发症可能。
1.脓胸(empyema)11常由葡萄球菌引起，l革兰阴性杆菌次之。常累及一侧胸膜。患儿呼吸困难加重、i患侧呼吸运动受限，l语颤减弱，l叩诊浊音，l听诊呼吸音减弱或消失。当积液较多时，l纵隔、i气管移向对侧。
2.脓气胸(pyopneumothorax)11肺脏边缘脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。患儿病情突然加重，l咳嗽剧烈、i烦躁不安、i呼吸困难、i面色青紫。胸部叩诊在积液上方为鼓音，l下方为浊音，l呼吸音明显减弱或消失。若支气管胸膜瘘的裂口处形成活瓣，l空气只进不出，l即形成张力性气胸。
3.肺大泡(pneumatocele)11多系金黄色葡萄球菌感染。细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，l渗出物粘稠，l形成活瓣阻塞，l空气能吸入而不易呼出，l导致肺泡扩大、i破裂而形成肺大泡。其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。体积小者，l可无症状；体积大者引起急性呼吸困难。此外还可引起肺脓肿、i化脓性心包炎、i败血症等。
【辅助室检查】
1.外周血检查
(1)白细胞检查：i细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，l甚至可见核左移，l胞质中可有中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，l有时可见异型淋巴细胞。
(2)C-反应蛋白(CRP)：i细菌感染时，l血清CRP浓度上升。
2.病原学检查
(1)细菌培养：i采集血、i痰、i气管吸出物、i胸腔穿刺液、i肺穿刺液、i肺活检组织等进行细菌培养，l可明确病原菌。但常规培养需时较长，l且在应用抗生素后阳性率也较低。
(2)病毒分离和鉴定：i应于发病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离，l阳性率高，l但需时亦长，l不能用作早期诊断。
(3)其他病原体的分离培养：i肺炎支原体、i沙眼衣原体、i真菌等均可通过特殊分离培养方法进行检查。
(4)病原特异性抗原检测：i检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据，l对诊断价值很大。
(5)病原特异性抗体检测：i急性期与恢复期双份血清特异性IgG有4倍升高，l对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值。
(6)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA：i此法特异、i敏感，l但试剂和仪器昂贵。
(7)其他：i冷凝集试验可用于肺炎支原体感染的过筛试验。
3.X线检查11早期肺纹理增粗，l以后出现小斑片状阴影，l以双肺下野、i中内带及心膈区居多，l并可伴肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，l甚至波及节段。若并发脓胸，l早期示患侧肋膈角变钝，l积液较多时，l患侧呈一片致密阴影，l肋间隙增大，l纵隔、i心脏向健侧移位。并发脓气胸时，l患侧胸膜腔可见液平面。肺大泡时则见完整薄壁、i多无液平面的大泡。支原体肺炎肺门阴影增重较突出。
【诊断】
典型支气管肺炎一般有发热、i咳嗽、i气促或呼吸困难，l肺部有较固定的中细湿啰音，l据此可诊断。X线拍片肺部见片影可确诊。确诊后，l须判断病情轻重，l有无并发症，l并作病原学检查，l以指导治疗。
【鉴别诊断】
1.急性支气管炎11以咳嗽为主，l一般无发热或仅有低热，l肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。婴幼儿全身症状较重，l且因气道相对狭窄，l易致呼吸困难，l重症支气管炎有时与肺炎不易区分，l应按肺炎处理。
2.肺结核11婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎颇相似，l但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、i结核菌素试验、i血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。
3.支气管异物11吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而致肺气肿或肺不张，l且易继发感染引起肺部炎症。但多有异物吸入，l突然出现呛咳病史，l胸部X线检查，l特别是透视可助鉴别，l必要时行支气管纤维镜检查。
【治疗】
应采取综合措施，l积极控制炎症，l改善肺的通气功能，l防止并发症。
1.一般治疗11保持室内空气清新，l室温以18～20℃为宜，l相对湿度60％。保持呼吸道通畅，l及时清除上呼吸道分泌物，l变换体位，l以利痰液排出。加强营养，l饮食富含蛋白质和维生素、i少量多餐，l重症不能进食者，l可给予静脉营养。条件许可不同病原体患儿宜分室居住，l以免交叉感染。
2.病原治疗11按不同病原体选择药物。
(1)抗生素：i经肺穿刺研究资料证明，l绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，l或在病毒感染的基础上合并细菌感染，l故需用抗生素治疗。使用原则：i①根据病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量、i足疗程。重症宜经静脉途径给药。
WHO推荐4种一线抗生素，l即复方新诺明、i青霉素、i氨苄西林和阿莫西林。其中青霉素是首选药；氨苄西林和阿莫西林为广谱抗生素：i复方新诺明不能用于新生儿。推荐的另一类抗生素为氨苄西林、i氯霉素、i苯唑西林或邻氯青霉素和庆大霉素，l适用于临床怀疑有金葡菌肺炎。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。
我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素类药物抗菌谱广，l抗菌活性强，l特别对产酶耐药菌感染效果较好。
大环内酯类如红霉素、i交沙霉素、i罗红霉素、i阿奇霉素等，l对支原体肺炎、i衣原体肺炎等均有效。疗程应持续至体温正常后5～7天，l临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，l以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，l易复发及产生并发症，l疗程宜长，l体温正常后继续用药2周，l总疗程6周。下表显示可根据病情轻重及年龄对儿童社区获得性肺炎进行治疗。
如病原菌明确，l可根据病原选择合适的抗生素。肺炎链球菌：i青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G，l但剂量要加大，l也可选用第1代或第2代头孢菌素，l备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：i首选(羟氨苄青霉素＋克拉维酸)或(氨苄青霉素＋舒巴坦)，l备选第2～3代头孢菌素或新大环内酯类(罗红霉素、i阿奇霉素、i克拉霉素)。葡萄球菌：iMSSA、iMSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，l备选第1代、i第2代头孢菌素。1MRSA、iMBSE首选万古霉素或联用利福平。卡他莫拉菌：i首选(羟氨苄青霉素＋克拉维酸)，l备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。肠杆菌科(大肠杆菌、i克雷伯杆菌、i变形杆菌等)：i首选头孢曲松或头孢噻肟，l单用或必要时联用丁胺卡那霉素，l备选有(替卡西林＋克拉维酸)或氨曲南或亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等。铜绿假单胞菌：i首选(替卡西林＋克拉维酸)或(哌拉西林＋他唑巴坦)或美洛西林或头孢他啶或(头孢哌酮＋舒巴坦)或头孢吡肟，l单用或联用氨基糖苷类抗生素(丁胺卡那霉素)，l备选有氨基糖苷类联用氨曲南或亚胺培南。B族链球菌：i首选青霉素G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，l青霉素剂量要加大。
(2)抗病毒治疗：i目前尚无理想的抗病毒药物，l用于临床的有：i
1)三氮唑核苷：i每日10mg/kg，l肌注或静脉滴注，l亦可超声雾化吸入，l但对呼吸道合胞病毒、i腺病毒有效。
2)干扰素：i人α干扰素治疗病毒性肺炎有效。雾化吸入较肌注疗效更佳。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效更佳，l疗程3～5天。
3.对症治疗
(1)氧疗：i凡有呼吸困难、i喘憋、i口唇发绀、i面色苍灰应立即给氧。鼻前庭给氧流量为0.5～1L/min，l氧浓度不超过40％。氧气应湿化，l以免损伤气道上皮细胞的纤毛。缺氧明显可用面罩或头罩给氧，l氧流量2～4L/min，l氧浓度50％～60％，l若出现呼吸衰竭，l则应使用人工呼吸机。
(2)保持呼吸道通畅：i使用祛痰剂、i雾化吸入。
(3)支气管解痉剂：i喘憋严重者可选用，l保证液体摄入量，l有利痰液排出。
(4)治疗心力衰竭：i除镇静、i给氧外，l要增强心肌收缩力；减慢心率，l增加心搏出量；减轻体内水钠潴留，l以减轻心脏负荷。
(5)腹胀的治疗：i伴低钾血症者及时补钾。如系中毒性肠麻痹，l应禁食、i胃肠减压，l皮下注射新斯的明，l亦可联用酚妥拉明及阿拉明。
(6)感染性休克、i脑水肿、i呼吸衰竭的治疗：i参阅相关章节。
(7)纠正水、i电解质与酸碱平衡：i参阅相关章节。
4.糖皮质激素的应用11适用于中毒症状明显；严重喘憋；胸膜有渗出伴脑水肿、i中毒性脑病、i感染性休克、i呼吸衰竭时。常用地塞米松，l每日2～3次，l每次2～5mg，l疗程3～5日。
5.并存症和并发症的治疗11对并存佝偻病、i营养不良者，l应给予相应治疗。并发脓胸、i脓气胸应及时抽脓、i排气。必要时胸腔闭式引流。
6.其他11胸部理疗有促进炎症消散的作用；胸腺肽为细胞免疫调节剂，l并能增强抗生素作用；维生素C、i维生素E等氧自由基清除剂能清除氧自由基，l有利于疾病康复。