急性肾小球肾炎(acute1glomerulonephritis，lAGN)简称急性肾炎，l是指一组病因不一，l临床表现为急性起病，l多有前期感染，l以血尿为主，l伴不同程度蛋白尿，l可有水肿、i高血压，l或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute1poststreptococcalglomerulonephritis，lAPSGN)和非链球菌感染后肾小球。肾炎(non-poststreptococcal1glomerulonephritis)。本节急性肾炎主要是指ASPGN。
1982年全国105所医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7％。本病多见于儿童和青少年，l以5～14岁多见，l小于2岁少见，l男女之比为2：i1。
【病因】
尽管本病有多种病因，l但绝大多数的病例属急性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院病人调查，l急性肾炎中抗“O”升高者占61.2％。溶血性链球菌感染后，l肾炎的发生率一般在0～20％。急性咽炎(主要为12型)感染后肾炎发生率约为10％～15％，l脓皮病与猩红热后发生肾炎者约1％～2％。
呼吸道及皮肤感染为主要前期感染。国内105所医院资料表明，l各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，l占51％，l脓皮病或皮肤感染次之占25.8％。
除乙型溶血性链球菌之外，l其他细菌如绿色链球菌、i肺炎链球菌、i金黄色葡萄球菌、i伤寒杆菌、i流感杆菌等，l病毒如柯萨基病毒B4型，lECHO病毒9型，l麻疹病毒，l腮腺炎病毒，l乙型肝炎病毒，l巨细胞病毒，lEB病毒，l流感病毒等，l还有疟原虫，l肺炎支原体，l白色念珠菌，l丝虫，l钩虫，l血吸虫，l弓形虫，l梅毒螺旋体，l钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。
【发病机制】
目前认为急性肾炎主要与可溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株感染有关，l是通过抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变，l包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成致病学说。此外，l某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，l与机体的IgG结合，l脱出免疫球蛋白上的涎酸，l从而改变了IgG的化学组成或其免疫原性，l经过自家源性免疫复合物而致病。
所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原性，l过去认为菌体细胞壁上的M蛋白是引起肾炎的主要抗原。1976年后相继提出由内链球菌素(endostretocin)和“肾炎菌株协同蛋白”(nephritis1strain1associated1protein，lNSAP)引起。
另外在抗原抗体复合物导致组织损伤中，l局部炎症介质也起了重要作用。补体具有白细胞趋化作用，l通过使肥大细胞释放血管活性胺改变毛细血管通透性，l还具有细胞毒直接作用。血管活性物质包括色胺、i5-羟色胺、i血管紧张素Ⅱ和多种花生四烯酸的前列腺素样代谢产物均可因其血管运动效应，l在局部炎症中起重要作用。
急性链球菌感染后肾炎的发病机制见图14-1。
【病理】
在疾病早期，l肾脏病变典型，l呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。
图14-111急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
光镜下病变主要在肾小球，l表现为程度不等的弥漫性及增生性炎症，l病程早期有明显的渗出性病变。肾小球增大、i肿胀，l细胞成分增多，l主要为内皮细胞和系膜细胞增生，l及炎性细胞浸润，l毛细血管腔内常见多形核细胞。毛细血管腔狭窄甚或闭锁、i塌陷(彩图14-2)。肾小球囊内可见红细胞、i球囊上皮细胞增生。部分病人中还可见到上皮细胞的节段性增生所形成的新月体，l从而使肾小球囊腔受阻。用Trichrome染色，l于肾小球基膜上皮侧可见到在本病中具有特征意义的“驼峰”样改变。肾小管病变较轻，l呈上皮细胞变性，l间质水肿及炎症细胞浸润。
电镜检查除光镜所见增生渗出性病变外，l可见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，l致使内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，l呈散在的圆顶状驼峰样分布(图14-3)，l但并不与基膜致密层相连。覆盖驼峰的上皮细胞足突局部消失，l但其他处的足突仍正常。驼峰一般病后4～8周时消退。此外颗粒状电子致密物也偶尔在基膜及内皮细胞下沉积。基膜有局部裂隙或中断。
图14-311APSGN患者肾小球电镜检查
[示上皮细胞下的电子致密物(驼峰状)沉积(×10000)]
免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG(彩图14-4)、iC3和备解素沉积，l主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区，l也可见到IgM和IgA沉积。此外于系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。系膜区如C3和IgG或IgM持续较久常与临床上病情迁延相一致。
根据免疫沉积的分布，l又分为三种类型：i①星天型(starry1sky)：i即免疫球蛋白及C3呈弥漫性，l不规则分布于毛细血管袢及系膜，l多见于疾病早期；②系膜型(mesangial)：i即免疫沉积物主要见于系膜尤其是其蒂部，l多见于疾病恢复期，l可持续数月、i数年；③花环型(garland)：i免疫沉积不规则地见于毛细血管壁上及扩张的系膜区，l导致分叶状的改变，l常见于临床具有显著蛋白尿和多量上皮下沉积物者，l其后常呈慢性肾损伤。
【临床表现】
急性肾炎临床表现轻重悬殊，l轻者全无临床症状而检查时发现无症状镜下血尿，l重者可呈急进性过程，l短期内出现肾功能不全。
1.前期感染1190％病例有链球菌的前期感染，l以呼吸道及皮肤感染为主。在前期感染后经1～3周无症状的间歇期而急性起病。咽炎引起者6～12天，l平均10天，l多表现有发热、i颈淋巴结大及咽部渗出。皮肤感染引起者14～28天，l平均20天。
2.典型表现11急性期常有全身不适、i乏力、i食欲不振、i发热、i头痛、i头晕、i咳嗽、i气急、i恶心、i呕吐、i腹痛及鼻出血等。约70％的病例有水肿，l一般仅累及眼睑及颜面部，l重者2～3天遍及全身，l呈非凹陷性。50％～70％病人有肉眼血尿，l持续1～2周即转镜下血尿。蛋白尿程度不等，l多数＜3g/d。约20％的病例可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈系膜增生严重。30％～80％的病例有血压增高。有尿量减少，l肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
3.严重表现11少数患儿在疾病早期(指2周之内)可出现下列严重症状：i
(1)严重循环充血：i常发生在起病后第一周内，l由于水、i钠潴留，l血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，l应警惕循环充血的可能性，l严重者可出现呼吸困难，l端坐呼吸，l颈静脉怒张，l频咳，l吐粉红色泡沫痰，l两肺布满湿啰音，l心脏扩大，l甚至出现奔马律、i肝大而硬、i水肿加剧。少数可突然发生，l病情急剧恶化。
(2)高血压脑病：i由于脑血管痉挛，l导致缺血、i缺氧、i血管渗透性增高而发生脑水肿。近年来也有人认为是脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，l血压突然上升之后，l血压往往在150～160/100～110mmHg以上，l年长儿会主诉剧烈头痛、i呕吐、i复视或一过性失明，l严重者突然出现惊厥、i昏迷。
(3)急性肾功能不全：i常发生于疾病初期，l出现尿少、i尿闭等症状，l引起暂时性氮质血症、i电解质紊乱和代谢性酸中毒，l一般持续3～5日，l不超过10天。
4.非典型表现
(1)无症状性急性肾炎：i患儿仅有镜下血尿而无其他临床表现。
(2)肾外症状性急性肾炎：i有的患儿水肿、i高血压明显，l甚至有严重循环充血及高血压脑病，l此时尿改变轻微或尿常规检查正常，l但有链球菌前期感染和血C3水平明显降低。
(3)以肾病综合征表现的急性肾炎：i少数病儿以急性肾炎起病，l但水肿和蛋白尿突出，l伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，l临床表现似肾病综合征。
【辅助检查】
尿蛋白可在＋～＋＋＋之间，l且与血尿的程度相平行，l尿镜检除多少不等的红细胞外，l可有透明、i颗粒或红细胞管型，l疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，l并非感染。血白细胞一般轻度升高或正常，l血沉加快。咽炎的病例抗链球菌溶血素0(ASO)往往增加，l10～14天开始升高，l3～5周达高峰，l3～6个月恢复正常。另外咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADNase)滴度升高。皮肤感染的病人ASO升高不明显，l抗脱氧核糖核酸酶(ANDaseB)的阳性率高于ASO，l可达92％。另外脱皮后APSGN者抗透明质酸酶(AHase)滴度升高。80％～90％的病人血清C3下降，l至第8周，l94％的病例血C3已恢复正常。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。持续少尿无尿者，l血肌酐升高，l内生肌酐清除率降低，l尿浓缩功能也受损。
【诊断及鉴别诊断】
临床上在前期感染后急性起病，l尿检有红细胞、i蛋白和管型，l或有水肿、i尿少，l高血压者，l均可诊断急性肾炎。
而APSGN等具备血尿、i蛋白尿、i水肿及高血压等特点，l症状出现前往往有前期链球菌感染史，l急性期血清ASO滴度升高，lC3浓度降低，l诊断多不困难。肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、i化验不典型者，l或病情迁延者进行，l以确定诊断。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。
1.其他病原体感染的肾小球肾炎11多种病原体可引起急性肾炎，l如细菌、i病毒、i支原体、i原虫等。可从原发感染灶及各自临床特点相区别。
2.IgA肾病11以血尿为主要症状，l表现为反复发作性肉眼血尿，l多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，l多无水肿、i高血压、i血C3正常。
3.慢性肾炎急性发作11既往肾炎史不祥，l无明显前期感染，l除有肾炎症状外，l常有贫血，l肾功能异常，l低比重尿或固定低比重尿，l尿改变以白蛋白增多为主。
4.特发性肾病综合征11具有肾病综合征表现的急性肾炎需与特发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，l有明确的链球菌感染的证据，l血清C3降低，l肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。
5.其他11还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如：i紫癜性肾炎、i系统性红斑狼疮性肾炎、i乙肝肾炎等相鉴别。
【治疗】
本病无特异治疗。
1.休息11急性期需卧床2～3周，l直到肉眼血尿消失，l水肿减退，l血压正常，l即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，l但仅限于完成课堂作业。3个月内应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。
2.饮食11对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以60mg/(kg·d)为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，l可给优质动物蛋白0.5g/(kg·d)。
3.抗感染11有感染灶时用青霉素类抗生素10～14天。
4.对症治疗
(1)利尿：i经控制水盐入量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，lDHCT)1～2mg/(kg·d)，l分2～3次口服。尿量增多时可加用螺内酯(Spironolactone，lAntisterone)2mg/(kg·d)口服。无效时需用呋噻米(Furosemide)，l口服剂量2～5mg/(kg·d)，l注射剂量1～2ml/(kg·次)，l每日1～2次，l静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。
(2)降压：i凡经休息，l控制水盐、i利尿而血压仍高者均应给予降压药。
1)硝苯地平(Nifedipine)：i系钙通道阻滞剂。开始剂量为0.25mg/(kg·次)，l最大剂量1mg/(kg·次)，l分三次口服或舌下含服。在成人此药有增加心肌梗死的发生率和死亡率的危险，l一般不单独使用。
2)卡托普利(Captopril)：i系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量为0.3～0.5mg/(kg·d)，l最大剂量5～6mg/(kg·d)，l分三次口服。与硝苯地平交替使用降压效果更佳。
5.严重循环充血治疗
(1)矫正水钠潴留，l恢复正常血容量，l可使用呋噻米注射。
(2)表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠(sodium1nitroprusside)，l5～20mg加入5％葡萄糖液100ml中，l以1μg/(kg·min)速度静滴，l用药时严密监测血压，l随时调节药液滴速，l每分钟不宜超过8μg/kg，l以防发生低血压。滴注时针筒、i输液管等须用黑纸覆盖，l以免药物遇光分解。
(3)对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
6.高血压脑病的治疗11原则为选用降压效力强而迅速的药物。
(1)首选硝普钠，l用法同上。通常用药后1～5分钟内可使血压明显下降，l抽搐立即停止，l并同时静注呋噻米2mg/(kg·次)。
(2)有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首选地西泮(Diazepam)，l按0.3mg/(kg·次)，l总量不大于10mg，l缓慢静脉注射。如在静脉注射苯巴比妥钠(sodium1phenobarbital)后再静脉注射地西泮，l应注意发生呼吸抑制的可能。
7.急性肾衰竭的治疗(见第十八章第六节)
【预后】
急性肾炎急性期预后好。95％APSGN病例能完全恢复，l小于5％的病例可有持续尿异常，l死亡病例在1％以下。目前主要死因是急性肾衰竭。
远期预后小儿比成人佳，l一般认为80％～95％终将痊愈。转入慢性者多呈自身免疫反应参与的进行性肾损害。影响预后的因素可能有：i①与病因有关，l一般病毒所致者预后较好。②散发者较流行性者差；③成人比儿童差，l老年人更差；④急性期伴有重度蛋白尿且持续时间久，l肾功能受累者预后差；⑤组织形态学上呈系膜显著增生者，l40％以上肾小球有新月体形成者，l“驼峰”不典型(如过大或融合)者预后差。
【预防】
防治感染是预防急性肾炎的根本。减少呼吸道及皮肤感染，l对急性扁桃体炎、i猩红热及脓疱患儿应尽早地、i彻底地用青霉素类或其他敏感抗生素治疗。另外，l感染后1～3周内应随访尿常规，l及时发现和治疗本病。