泌尿道感染(urinary1tract1infection，lUTI)是指病原体直接侵入尿路，l在尿液中生长繁殖，l并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，l一般将其分为肾盂肾炎(pyelonephritis)、i膀胱炎(cystitis)、i尿道炎(urethritis)。肾盂肾炎又称上尿路感染，l膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，l且临床上又难以准确定位，l故常不加区别统称为UTI。UTI病人临床上可根据有无症状，l分为症状性泌尿道感染(symptomatic1UTI)和无症状性菌尿(asymptomatic1bacteriuria)。
据我国1982年全国105家医院儿童住院病人调查显示，lUTI占泌尿系统疾病的8.5％；1987年全国21省市儿童尿过筛检查统计，lUTI占儿童泌尿系疾病的12.5％。
【病因】
任何致病菌均可引起UTI，l但绝大多数为革兰阴性杆菌，l如大肠杆菌、i副大肠杆菌、i变形杆菌、i克雷伯杆菌、i绿脓杆菌，l少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠杆菌是UTI中最常见的致病菌，l约占60％～80％。初次患UTI的新生儿、i所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，l主要的致病菌仍是大肠杆菌，l而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。对于10～16岁的女孩，l白色葡萄球菌亦常见；至于克雷伯杆菌和肠球菌，l则多见于新生儿UTI。
无论在成人或儿童，l女性UTI的发病率普遍高于男性，l但在新生儿或婴幼儿早期，l男性的发病率却高于女性。
无症状性菌尿也是儿童UTI的一个重要组成部分，l它可见于所有年龄、i性别的儿童中，l甚至包括3个月以下的小婴儿，l但以学龄女孩更常见。
【发病机制】
细菌引起UTI的发病机制是错综复杂的，l其发生是个体因素与细菌致病性相互作用的结果。
1.感染途径11①血源性感染：i现已证实，l经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。②上行性感染：i致病菌从尿道口上行并进入膀胱，l引起膀胱炎，l膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，l引起肾盂肾炎，l这是UTI最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，l其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流(vesicoureteric1reflux，lVUR)常是细菌上行性感染的直接通道。③淋巴感染和直接蔓延：i结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，l肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。
2.个体因素11①婴幼儿输尿管长而弯曲，l管壁肌肉和弹力纤维发育不良，l蠕动力差，l容易扩张或受压及扭曲而导致梗阻，l易发生尿流不畅或尿潴留而诱发感染。②尿道菌种的改变及尿液性状的变化，l为致病菌入侵和繁殖创造了条件。③细菌在尿路上皮细胞粘附是其在泌尿道增殖引起UTI的先决条件。④UTI的病人，l其分泌型IgA的产生存在着某种缺陷，l使尿中的SIgA的浓度减低，l从而增加了发生UTI的机会。⑤先天性或获得性尿路畸形，l增加尿路感染的危险性。⑥新生儿和小婴儿易患尿路感染是因为其机体抗菌能力差。婴儿使用尿布，l尿道口常受细菌污染，l且局部防卫能力差，l易致上行感染。⑦糖尿病、i高钙血症、i高血压、i慢性肾脏疾病、i镰刀状贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，l其UTI的发病率可增高。
3.细菌毒力11除了以上个体因素所起的作用外，l对没有泌尿系结构异常的尿路感染儿童，l感染细菌的毒力是决定其能否引起UTI的主要因素。
【临床表现】
1.急性UTI的临床症状11随着患儿年龄组的不同存在着较大差异。
(1)新生儿：i新生儿临床症状极不典型，l多以全身症状为主，l如发热或体温不升，l苍白、i吃奶差、i呕吐、i腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，l体重增长缓慢或不增，l伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、i烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿UTI常伴有败血症，l但其局部排尿刺激症状多不明显，l在30％的病儿血和尿培养出的致病菌一致。
(2)婴幼儿：i婴幼儿UTI的临床症状也不典型，l常以发热最突出。此外，l拒食、i呕吐、i腹泻等全身症状也较明显。有时也可出现黄疸和神经系统症状如精神萎靡、i昏睡、i激惹甚至惊厥。局部排尿刺激症状可不明显，l但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，l尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
(3)年长儿：i以发热、i寒战、i腹痛等全身症状突出，l常伴有腰痛和肾区叩击痛，l肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，l患儿可出现尿频、i尿急、i尿痛、i尿液浑浊，l偶见肉眼血尿。
2.慢性UTI11是指病程迁延或反复发作持续一年以上者。常伴有贫血、i消瘦、i生长迟缓、i高血压或肾功能不全。
3.无症状性菌尿11在常规的尿过筛检查中，l可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，l但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，l在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。
【辅助检查】
1.尿常规检查及尿细胞计数11①尿常规检查：i如清洁中段尿离心沉渣中白细胞＞10个/HPF，l即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、i白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。②1小时尿白细胞排泄率测定，l白细胞数＞30×104/h为阳性，l可怀疑尿路感染；＜20×104/h为阴性，l可排除尿路感染。
2.尿培养细菌学检查11尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数≥105/ml可确诊。104～105/ml为可疑，l＜104/ml系污染。但结果分析应结合病儿性别、i有无症状、i细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。由于粪链球菌一个链含有32个细菌，l一般认为菌落数在103～104/ml间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，l只要发现有细菌生长，l即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，l如果尿中有较多白细胞，l中段尿细菌定量培养≥102/ml，l且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，l也可诊断为UTI，l临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性的，l应作L-型细菌和厌氧菌培养。
3.尿液直接涂片法找细菌11油镜下如每个视野都能找到一个细菌，l表明尿内细菌数＞105/ml以上。
4.亚硝酸盐试纸条试验(Griess试验)11大肠杆菌、i副大肠杆菌能将尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐，l后者与试剂反应产生红色重氮磺胺盐，l如采用晨尿，l可提高其阳性率。
【辅助检查】
目的在于：i①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或瘢痕进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、i静脉肾盂造影加断层摄片(检查肾瘢痕形成)、i排泄性膀胱尿路造影(检查VUR)、i动态、i静态肾核素造影、iCT扫描等。
【诊断与鉴别诊断】
UTI的诊断年长儿症状与成人相似，l尿路刺激症状明显，l常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，l可立即得以确诊。但对于婴幼儿、i特别是新生儿，l由于排尿刺激症状不明显或缺如，l而常以全身表现较为突出，l易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复作尿液检查，l争取在用抗生素治疗之前进行尿培养，l菌落计数和药敏试验；凡具有真性菌尿者，l即清洁中段尿定量培养菌落数≥105/ml或球菌≥103/ml，l或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，l即可确立诊断。
完整的UTI的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外，l还应包括以下内容：i①本次感染系初染、i复发或再感；②确定致病菌的类型并做药敏试验；③有无尿路畸形如VUR、i尿路梗阻等，l如有VUR，l还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏瘢痕形成；④感染的定位诊断，l即是上尿路感染还是下尿路感染。
UTI需与肾小球肾炎、i肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、i尿急、i尿痛、i排尿困难等尿路刺激症状，l但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。
【治疗】
治疗目的是控制症状，l根除病原体，l去除诱发因素，l预测和防止再发。
1.一般处理11①急性期需卧床休息，l鼓励患儿多饮水以增加尿量，l女孩还应注意外阴部的清洁卫生。②鼓励患儿进食，l供给足够的热卡、i丰富的蛋白质和维生素，l以增强机体的抵抗力。③对症治疗，l对高热、i头痛、i腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，l可用阿托品、i山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液。减轻尿路刺激症状。
2.抗菌药物治疗11选用抗生素的原则：i①感染部位：i对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，l对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。②感染途径：i对上行性感染，l首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，l多选用青霉素类、i氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗。③根据尿培养及药敏试验结果，l同时结合临床疗效选用抗生素。④药物在肾组织、i尿液、i血液中都应有较高的浓度。⑤药物的抗菌能力强，l抗菌谱广。最好能用强效杀菌剂，l且不易使细菌产生耐药西株。⑥对肾功能损害小的药物。
(1)症状性UTI的治疗：i对单纯性UTI，l在进行尿细菌培养后，l初治首选复方磺胺异恶唑(SMZ1Co)，l按SMZ150mg/(kg·d)，lTMP110mg/(kg·d)计算，l分2次口服，l连用7～10天。或选用呋喃妥因(Nitrofurantoin)8～10mg/(kg·d)，l分3～4次口服，l连用7～10天。待尿细菌培养结果出来后药敏试验结果选用抗菌药物。
对上尿路感染或有尿路畸形病儿，l在进行尿细菌培养后，l一般选用两种抗菌药物。新生儿和婴儿用氨苄西林(Ampicillin)75～100mg/(kg·d)或阿莫西林(Amoxycillin)复方制剂静脉滴注；1岁后小儿用氨苄西林100～200mg/(kg·d)，l分3次滴注，l或用头孢噻肟钠(Sodium1Cefotaxine)50～100mg/(kg·d)，l分3次静脉滴注，l也可用头孢曲松钠(Sodium1Ceftriaxone)50～75mg/(kg·d)，l静脉缓慢滴注。疗程共10～14天。治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，l若24小时后尿培养阴转，l表示所用药物有效，l否则按尿培养药敏试验结果调整用药。停药一周后再作尿培养一次。
(2)无症状菌尿的治疗：i单纯无症状菌尿一般无需治疗。但若合并尿路梗阻、iVUR或其他尿路畸形存在，l或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，l则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7～14天，l继之给予小剂量抗菌药物预防，l直至尿路畸形被矫治为止。
(3)再发(recurrent)UTI的治疗：i再发UTI有两种类型，l即复发(relapse)和再感染(reinfection)。复发是使原来感染的细菌未完全杀灭，l在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。复发的原因有：i①抗菌药物选择不当；②耐药菌株的出现；③L型细菌；④合并尿路结石。绝大多数患儿复发多在治疗后一个月内发生。再感染是指上次感染已治愈，l本次是由不同细菌或菌株再次引发的UTI。再感染多见于女孩。多在停药后6个月内发生。
再发UTI的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物治疗，l疗程10～14天为宜，l然后予以小剂量药物维持，l以防再发。
3.积极矫治尿路畸形11小儿UTI约半数可伴有各种诱因，l特别在慢性或反复再发的病人，l多同时伴有尿路畸形。其中以VUR最常见，l其次是尿路梗阻和膀胱憩室。一经证实，l应及时予以矫治。否则，lUTI难被控制。
4.UTI的局部治疗11常采用膀胱内药液灌注治疗，l主要治疗顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者。灌注药液可根据致病菌特性或药敏试验结果选择。
【预后】
急性UTI经合理抗菌治疗，l多数于数日内症状消失、i治愈，l但有近50％患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路感染，l其中以VUR最常见，l而VUR与肾瘢痕关系密切，l肾瘢痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素。由于肾瘢痕在学龄期儿童最易形成，l10岁后进展不明显。一旦肾瘢痕引起高血压，l如不能被有效控制，l最终发展至慢性肾衰竭。
【预防】
UTI是可以预防的，l可从以下几方面人手：i①注意个人卫生，l勤洗外阴以防止细菌入侵；②及时发现和处理男孩包茎、i女孩处女膜伞、i蛲虫感染等；③及时矫治尿路畸形，l防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。