远端肾小管酸中毒(distal1renal1tubular1acidosis，ldRTA)是由于远端肾小管排泌H⁺障碍，l尿NH₄⁺及可滴定酸排出减少所致。

【病因】

Ⅰ型肾小管酸中毒有原发性和继发性，l原发者见于先天性肾小管功能缺陷，l多为常染色体显性遗传，l也有隐性遗传和特发病例。继发者可见于很多疾病，l如肾盂肾炎、i特发性高γ-球蛋白血症、i干燥综合征、i原发性胆汁性肝硬化、i系统性红斑狼疮、i纤维素性肺泡炎、i甲状旁腺功能亢进、i甲状腺功能亢进、i维生素D中毒、i特发性高钙尿症、iWilson病、i药物性或中毒性肾病、i髓质囊性病、i珠蛋白生成障碍性贫血、i碳酸酐酶缺乏症等。

【发病机制】

由于原发性或继发性原因导致远端肾小管排泌H⁺和维持小管腔液-管周间H⁺梯度功能障碍，l使尿液酸化功能障碍，l尿pH＞5.5，l净酸排泄减少。远曲小管HCO₃^-重吸收很少，l排泌的H⁺主要与管腔液中Na₂HPO₃交换Na⁺，l形成NaH₂PO₄与NH₃结合形成NH₄⁺。H₂PO₄^-与NH₄⁺不能弥散至细胞内，l因此产生较陡峭的小管腔液-管周间H⁺梯度。Ⅰ型RTA病人不能形成或维持这个梯度，l故使H⁺储积，l而体内HCO₃^-储备下降，l血液中Cl^-代偿性增高，l因而发生高氯性酸中毒。由于泌H⁺障碍，lNa⁺-H⁺交换减少，l必然导致Na⁺-K⁺交换增加，l大量K⁺、iNa⁺被排出体外，l因而造成低钾、i低钠血症。病人由于长期处于酸中毒状态，l致使骨质脱钙、i骨骼软化而变形，l骨质游离出的钙可导致肾钙化或尿路结石。

产生H⁺梯度缺陷的机制尚未阐明，l可能与以下学说有关：i①H⁺分泌缺陷(secretory1defect)：i各种原发或继发原因引起H⁺泵功能衰竭，l泌氢功能障碍，l故不能形成正常的H⁺梯度。②梯度缺陷(gradient1defect)：i该学说认为远端肾小管H⁺主动分泌能力没有受损，l但不能在远端肾小管细胞和管腔之间建立陡峭的H⁺梯度，l可能与远端肾小管腔面为负电荷，l远端肾小管1Na⁺转运障碍或Cl^-重吸收增加，l使管腔中负电位下降，l从而抑制了依赖电压的H⁺分泌，l导致尿液酸化障碍。③H⁺泵分泌速率降低(rate1dependent1defect)：i常见于长期接受锂治疗的病人，l主要为H⁺泵泌H⁺速率下降。

【临床表现】

本病的临床表现主要有：i①高氯性代谢性酸中毒；②电解质紊乱主要为高氯血症和低钾血症；③尿NH₄⁺和可滴定酸(TA)排出减少，l尿钾排出增多；④碱性尿，l即使在酸中毒或酸负荷时，l始终尿pH＞5.5；⑤高尿钙，l常有肾钙化或肾结石表现；⑥尿路症状等。

原发性病例，l可在出生后即有临床表现。临床上分为婴儿型和幼儿型。慢性代谢性酸中毒表现有厌食、i恶心、i呕吐、i腹泻、i便秘及生长发育落后等。低钾血症病人出现全身肌无力和周期性麻痹。肾性骨病常表现为软骨病或佝偻病，l囟门宽大且闭合延迟，l出牙延迟或牙齿早脱，l维生素D治疗效果差。病人常有骨痛、i骨折，l小儿可有骨骼畸形、i侏儒等。由于肾结石和肾钙化，l患儿可有血尿、i尿痛等表现，l易导致继发感染与梗阻性肾病。肾脏浓缩功能受损时，l病人还常有多饮、i多尿、i烦渴等症状。

【辅助检查】

1.血液生化检查11①血浆pH、iHCO₃^-或CO₂CP降低；②血氯升高，l血钾、i血钠降低，l血钙和血磷偏低，l阴离子间隙正常；③血ALP升高。

2.尿液检查11①尿比重低；②尿pH＞6；③尿钠、i钾、i钙、i磷增加；④尿铵显著减少。

3.HCO₃^-排泄分数＜5％11方法：i从每日口服碳酸氢钠2～10mmol/kg起，l逐日增加剂量至酸中毒纠正，l然后测定血和尿中HCO₃^-和肌酐(Cr)，l按下列分式计算：iFE1HCO₃^-=(尿HCO₃^-/血HCO₃^-)÷(尿Cr/血Cr)×100

4.肾功能检查11早期为肾小管功能降低。待肾结石、i肾钙化导致梗阻性肾病时，l可出现肾小球滤过率下降，l血肌酐和BUN升高。

5.X线检查骨11骼显示骨密度普遍降低和佝偻病表现，l可见陈旧性骨折。腹部平片可见泌尿系结石影和肾钙化。

6.判别试验11对于不典型病例及不完全型RTA及判别机制类型，l有赖于下列实验诊断方法：i

(1)尿pH及NH4Cl负荷试验：i酸中毒时肾小管泌H⁺增加，l尿pH下降。通常血1pH＜7.35时，l尿pH应＜5.5。NH₄C1负荷试验对明显酸中毒者不宜应用。当血HCO₃^-降至20mmol/L以下时，l尿pH＞5.5，l具有诊断价值。尿pH＞5.5，l则可排除本症。

(2)尿TA和NH₄⁺的测定：iⅠ型RTA者，l尿TA排出明显减少，l尿NH₄⁺排出量正常，l甚至代偿增加。此试验可估计Ⅰ型RTA酸化功能损害程度。

(3)尿二氧化碳分压(u-BPC0₂)测定：i在碱性尿的条件下，l远端肾小管泌H⁺增加，lH₂CO₃延迟脱水，l是u-BPCO₂升高的主要原因，l以u-BPCO₂作为判断完全性或不完全性Ⅰ型1RTA的H⁺分泌缺陷。正常u-BPCO₂＞30mmHg，l完全性或不完全性Ⅰ型RTA1H⁺分泌缺陷者＜30mmHg。在本试验中应注意出现代谢性碱中毒，l低血钾，l水潴留等不良反应。

【诊断与鉴别诊断】

根据以上典型临床表现，l排除其他原因所致的代谢性酸中毒，l尿1pH＞5.5者，l即可诊断dRTA，l确定诊断应具有：i①即使在严重酸中毒时，l尿pH也不会低于5.5；②有显著的钙、i磷代谢紊乱及骨骼改变；③尿铵显著降低；④FE1HCO₃^-＜5％；⑤氯化铵负荷试验阳性。

对于不典型病例及不完全型RTA，l诊断有赖于判别诊断实验。

鉴别诊断主要是与各种原因所致的继发性dRTA相区别。

【治疗】

1.纠正酸中毒11在儿童，l即使RTA-I，l亦有6％～15％的碳酸氢盐从肾脏丢失(在成人＜5％)，l故可给予2.5～7mmol/(kg·d)的碱性药物。常用口服碳酸氢钠(Sodium1Bicarbonate)或用复方枸橼酸溶液(Shohl液，l含枸橼酸140g，l枸橼酸钠98g，l加水1000ml)，l每ml相当于1mmol的碳酸氢钠盐。开始剂量2～4mmol/(kg·d)，l最大可用至5～14mmol/(kg·d)，l直至酸中毒纠正。

2.纠正电解质紊乱11低钾血症可服10％枸橼酸钾(Potassium)0.5～1mmol/(kg·d)，l每日3次。不宜用氯化钾，l以免加重高氯血症。

3.肾性骨病的治疗11可用维生素D、i钙剂。维生素D剂量5000～10000IU/d。但应注意：i①从小剂量开始，l缓慢增量；②监测血药浓度及血钙、i尿钙浓度及时调整剂量，l防止高钙血症的发生。

4.利尿剂的使用111噻嗪类利尿剂可减少尿钙排泄，l促进钙回吸收，l防止钙在肾内沉积。如氢氯噻嗪1～3mg/(kg·d)，l分3次口服。

5.其他11补充营养，l保证入量，l控制感染及原发疾病的治疗均为非常重要的措施。

【预后】

如早期发现，l长期治疗，l防止肾钙化及骨骼畸形的发生，l预后良好，l甚至可达正常的生长发育水平。有些病人可自行缓解，l但也有部分病人可发展为慢性肾衰竭死亡。