血尿(hematuria)是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞＞2.5×109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)即可出现肉眼血尿，l肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，l中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，l酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有：i①1～2周内有3次尿中红细胞(RBC)数目超出正常范围即离心尿时≥3个/HPF或≥8000个/ml，l非离心尿时≥1个/HPF时，l具有病理性意义；②Addis计数：i红细胞＞50万/12h，l即可诊断血尿。近年来主张采用1h尿细胞计数法，l其方法为清晨5点时将尿排去，l并饮水约200ml，l准确收集患者5～8点钟3h的尿液，l立即离心沉淀计数红细胞，l所得数按1h折算，l如果红细胞＞10万，l即可诊断，l如果红细胞介于3万～10万/h，l属可疑，l应结合临床情况考虑。
目前常用尿液分析仪(试纸法)检测血尿，l其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，l但当尿中存在还原物质(如维生素C＞50mg/L)，l可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、i肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。且健康人1.8％～5.8％尿分析潜血阳性，l故尿潜血与镜检往往不平行。强调尿潜血试验仅为血尿的过筛检查，l不能作为确诊血尿的依据，l怀疑血尿时应做尿沉渣镜检。诊断血尿必须依据尿液镜检有红细胞超过正常范围。
【发病机制】
血尿的发生机制至今不很清楚，l可能与下列因素有关：i
1.肾小球滤过膜异常所致11众所周知肾小球是滤过单位，l基底膜是主要滤过屏障，l在电镜下根据电子致密度的不同可以分为内疏层、i致密层和外疏层，l其主要成分是胶原，l板层蛋白，l巢蛋白和肝素硫酸糖蛋白，l以及最新报道的fiblin，lBM-40和SPARC等。其微纤维的裂隙很小，l分子直径大于25nm就不能被滤过。最近Tryggvason等发现并确定了裂孔隔膜的蛋白成分nephrin，l并确定裂孔隔膜的宽度为20～50nm。基底膜在儿童的厚度约为110nm。正常情况下红细胞的直径约为800nm，l远大于滤过膜上的各个孔道的直径。故滤过膜损伤可以导致肾小球性血尿。常见的肾小球滤过膜受损有以下几种：i
(1)免疫复合物引起的肾小球基底膜损伤：i临床上以各种免疫复合物性肾小球肾炎最常见。由于免疫和炎症造成不同程度的肾小球滤过膜损伤，l此时红细胞可从受损的基底膜通过，l进入尿液而形成血尿。
(2)基底膜的先天异常所致：i在儿科以薄基底膜肾病和Alport综合征最为常见。基底膜主要是由肾脏脏层上皮细胞合成，l当脏层上皮细胞受损时可引起Ⅳ型胶原纤维的合成障碍从而不能维持基底膜的正常结构，l引起基底膜的滤过异常。目前关于基底膜变薄后如何导致血尿的发生机制仍不清楚，l有的学者用修复缺陷学说来解释其发生，l认为其基底膜上存在着可以让红细胞通过的自然通道，l当基底膜变薄时，l孔道的数目增加，l长度变短，l对红细胞的阻碍作用减少，l从而使红细胞的滤过增加而形成血尿。但目前红细胞如何通过受损的基底膜的机制仍不明确。
2.非滤过膜受损引起的血尿
(1)组织血管的直接损伤所致：i因肾小球富含丰富的血管，l很多疾病可以直接对肾小球血管的完整性造成破坏。如临床常见的尿钙晶体、i肿瘤、i感染、i创伤及药物等对肾小管间质、i尿路等组织血管的直接破坏。
(2)肾脏血流动力学异常所致：i临床上常见于左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)及肾动脉硬化、i肾静脉血栓形成等。
(3)全身出血性疾病所致：i临床常见白血病、i血小板减少性紫癜、i急性再生障碍性贫血、i弥散性血管内凝血等疾病。
3.红细胞的本身异常11随着肾穿刺的普及，l临床症状表现为血尿的患者，l其肾组织病理标本经过电镜检查，l并未发现基底膜异常。这就难以揭示基底膜损伤导致的红细胞漏出现象，l而且很多血尿患儿尿常规并未见尿蛋白的异常。如果是基底膜的异常，l分子直径比红细胞小得多的尿蛋白为什么不见漏出呢?因此，l血尿的形成很可能与红细胞本身属性变化有关：i
(1)红细胞表面的电荷性质改变：i正常红细胞表面带负电荷，l而基底膜也带负电荷，l因此当红细胞靠近基底膜时由于电荷的排斥导致正常情况下红细胞很难从基底膜漏出。目前研究发现肾小球肾炎中存在红细胞膜负电荷的减少，l提示红细胞膜负电荷的减少可能与疾病的发生有一定的关系。
(2)红细胞的变性能力增强：i红细胞能保持其正常形状和变性能力主要取决于其膜蛋白的组成及结构。如果其膜蛋白的组成及结构发生改变使红细胞的变性能力增强时，l红细胞就更容易摆脱基底膜的障碍，l穿过基底膜形成血尿。
【病因与临床分类】
1.肾脏疾病
(1)各种原发性肾小球病：i急性肾小球肾炎，l急进性肾小球肾炎，l慢性肾小球肾炎，l局灶性肾炎，l病毒性肾炎，l遗传性肾炎，l薄基膜肾病，l肺出血-肾炎综合征，llgA肾病等。
(2)感染：i肾结核，l肾盂肾炎。
(3)畸形：i肾血管畸形，l先天性多囊肾，l游走肾，l肾下垂，l肾盂积水等。
(4)肿瘤：i肾胚胎瘤，l肾盏血管肿瘤等。
(5)肾血管病变：i肾静脉血栓形成，l左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)。
(6)损伤：i肾挫伤及其他损伤。
(7)药物：i肾毒性药物如卡那霉素，l庆大霉素，l杆菌肽，l水杨酸制剂，l磺胺类，l苯妥英钠，l环磷酰胺，l乌洛托品，l松节油，l汞剂，l砷剂，l盐酸氯胍等均可引起肾损害产生血尿。
2.尿路疾病
(1)感染：i膀胱炎，l尿道炎，l结核。
(2)结石：i输尿管结石，l膀胱结石。
(3)肿瘤，l息肉，l憩室，l异物等。
3.全身性疾病
(1)出血性疾病：i弥散性血管内凝血，l血小板减少性紫癜，l血友病，l新生儿自然出血症，l再生障碍性贫血，l白血病等。
(2)心血管疾病：i充血性心力衰竭，l感染性心内膜炎。
(3)感染性疾病：i猩红热，l伤寒，l流行性出血热，l传染性单核细胞增多症，l暴发型流脑以及肺炎支原体，l结核杆菌，l肝炎病毒，l钩端螺旋体等所致感染后肾炎。
(4)结缔组织病：i系统性红斑狼疮，l结节性多动脉炎，l风湿性肾炎。
(5)营养性疾病：i维生素C缺乏症，l维生素K缺乏症。
(6)过敏性疾病：i过敏性紫癜，l饮食过敏如牛奶或菠萝过敏。
(7)其他疾病：i如遗传性毛细血管扩张症，l剧烈运动引起的一过性血尿，l特发性高钙尿症等。
【诊断与鉴别诊断】
1.真性血尿与假性血尿11血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：i①摄入含大量人造色素(如苯胺)、i食物(如蜂蜜)或药物(如大黄、i利福平、i苯妥英钠)等可引起红色尿；②血红蛋白尿或肌红蛋白尿；③卟啉尿；④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。但以上尿检查均无红细胞可资鉴别；⑤血便或月经血污染。
2.肾小球性与非肾小球性血尿11真性血尿确定后，l首先判断其来源，l然后确定原发病因。目前常用方法有：i①尿沉渣红细胞形态学检查：i目前是尿RBC定位方法中普遍采用的项目，l其肾小球性血尿诊断的常用标准有：i尿RBC严重变形率(面包圈样、i穿孔样、i芽孢样)≥30％；或畸形RBC率≥60％；或多形型(尿RBC形态≥3种)；或特定单一变形率(面包圈样)≥5％，l同时穿孔样RBC(即G1细胞)≥1个。但要注意某些疾病或状态下会出现“双相性血尿”，l如IgA肾病、i薄基底膜病、iAlport综合征、i慢性肾衰竭、i肾结石以及肉眼血尿、i利尿剂应用等。强调不应以一次或一种尿RBC定位方法结果而武断血尿来源，l应尽量采用多次或多种方法定位，l提高准确率，l减少误诊、i漏诊。②尿中红细胞平均体积测定：i若MCV＜72fl且呈小细胞分布，l则说明血尿来源于肾小球，l此法敏感性为95％，l特异性为96％，l且可克服检测者主观的误差。③尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，l表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时，l尿蛋白定量＞500mg/24h；肉眼血尿时，l尿蛋白＞990mg/24h，l或＞660mg/L，l则多提示肾小球疾病。④尿红细胞电泳：i肾小球性者为20.64±1.72秒，l非肾小球性者为27.27±1.66秒。⑤尿中免疫球蛋白的颗粒管型：i如尿中能发现含lgG1T-H蛋白的管型则多为肾实质出血，l主要为肾小球肾炎，l部分为间质性肾炎。
3.肾小球性血尿诊断步骤
(1)结合临床资料分析：i肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。①伴水肿、i高血压，l尿液中发现管型和蛋白尿，l应考虑原发性或继发性肾小球疾病；②新近有皮肤感染，l咽喉炎后出现血尿，l首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，l其次为lgA肾病；③伴有夜尿增多，l贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；④伴有听力异常，l应考虑Alport综合征；⑤有血尿家族史，l应考虑薄基膜肾病；⑥伴感觉异常，l应考虑Fabry病；⑦伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征；⑧伴有紫癜，l应考虑紫癜性肾炎；⑨伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。
(2)结合血、i尿生化分析：i①血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；②伴血HBsAg(＋)和(或)HBeAg(＋)，l肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，l可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；③血清补体持续性下降，l考虑原发性膜增生性肾炎、i狼疮性肾炎、i乙肝病毒相关性肾炎、i慢性肾小球肾炎；④ANA、iAnti-dsDNA、iANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎；⑤血清免疫球蛋白IgA增高，l提示IgA肾病可能；IgG、iIgM、iIgA均增高，l可考虑狼疮性肾炎、i慢性肾炎；⑥尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，l多见于急、i慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，l提示间质性肾炎。
(3)结合肾活检检查分析：i肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，l儿童最为常见的是系膜增生性肾炎、iIgA肾病、i薄基膜肾病、i轻微病变型肾炎及局灶节段性肾小球硬化，l部分不常见肾小球疾病如Alport综合征、i脂蛋白肾小球病、i纤维连接蛋白性肾小球病、i胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断，l免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、iIgA肾病、iIgM肾病、i狼疮性肾炎、i肝炎病毒相关性肾炎、iAlport综合征、i轻链沉积病价值极大。
血尿的肾活检指征：i①孤立性血尿持续≥6月；②孤立性血尿伴有阳性家族史；③持续性肉眼血尿≥2周；④血尿合并蛋白尿(定量≥1g/24h)；⑤血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。凡行肾活检应常规光镜、i免疫荧光和电镜检查，l以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤Ⅳ型胶原免疫病理筛查。
4.非肾小球性血尿诊断步骤
(1)尿三杯试验：i第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、i前列腺、i后尿道或精囊出血；三杯均有出血，l则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，l无膀胱刺激征，l有时可见血块。尿中出现血块通常说明为非肾小球性疾病。
(2)结合临床资料分析：i①伴有尿频、i尿急、i尿痛，l应考虑泌尿道感染，l其次为肾结核；②伴有低热、i盗汗、i消瘦应考虑肾结核；③伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病；④伴有出血、i溶血、i循环障碍及血栓症状，l应考虑DIC或溶血尿毒综合征；⑤伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；⑥伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；⑦伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；⑧近期使用肾毒性药物，l应考虑急性间质性肾炎；⑨无明显伴随症状时，l应考虑左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)、i特发性高钙尿症、i肾微结石、i肾盏乳头炎、i肾小血管病及肾盂、i尿路息肉、i憩室。
(3)结合辅助检查分析：i①两次尿培养阳性，l尿菌落计数＞105，l可诊断泌尿道感染；②尿培养检出结核杆菌，l对诊断肾结核有重要价值，l并可通过三次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，l其阳性率为80％～90％，l24小时尿沉渣找抗酸杆菌，l阳性率为70％；③非肾小球性血尿中26％是由于肾结石引起，l故全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，l对于尿酸结石，lX线检查阴性者可采用B超检查；④对于怀疑上尿路病变者，l可行静脉肾盂造影(IVP)，lIVP阴性而持续血尿者，l应行B超或CT检查，l以排除小的肾肿瘤，l小结石，l肾囊肿以及肾静脉血栓形成，l若仍阴性者，l可行肾活检；⑤左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，l彩色Doppler检查可以确诊；⑥儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，l目前儿童仍以24小时尿钙定量＞4mg/kg为高钙尿症的确诊标准。尿钙/尿肌酐(尿Ca/Cr)＞0.21为其过筛检查，l多次尿Ca／Cr＞0.21也有诊断价值。