小儿遗尿症(enuresis)是指小儿≥5岁、i睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，l持续6月以上。其病因复杂，l临床上表现可分为原发性与继发性遗尿、i或单纯性与复杂性遗尿，l可伴随有多种排尿障碍和异常出现，l因而又涉及多个学科。根据小儿遗尿的特点，l小儿夜间遗尿有以下几个亚型：i原发性夜间遗尿、i发作性夜间遗尿、i家族性夜间遗尿和夜间多尿性遗尿。其中属原发性遗尿者约为69％，l继发性者约为31％，l男多于女。根据Kawauchi(日本)观察157例3～5岁小儿，l如以每月有1次夜间尿床为准，l则3岁时50％的小儿、i5岁时21％的小儿有夜间尿床史。对比有遗尿与无遗尿者二组体格发育无区别，l但前者语言发育较迟。Kim(韩国)在该国随机取样自21个地区调查23949例5～12岁小儿，l结果：i于学龄前小儿中男孩27.8％，l女孩21.5％有遗尿，l至小学分别为11.2％和6.9％。与之有关的因素有：i睡眠深、i家族遗传史、i白天排尿控制不佳、i尿急、i便秘。既往史中多见尿路感染、i哮喘、i头痛。遗尿可严重损害儿童的自尊，l导致严重的心理与可能的精神异常。成功的治疗可使其自尊正常化。故小儿遗尿症的积极诊治具有重要的意义。
【排尿生理】
随意排尿是一个复杂的生理过程，l受大脑皮质的控制，l其反射中枢在骶髓。大脑皮质对骶髓的排尿中枢有抑制作用，l当尿液在膀胱充盈到一定程度时，l膀胱压力急剧升高，l大脑皮质解除对骶髓排尿中枢的抑制，l排尿中枢传出运动冲动，l引起排尿。另一方面大脑皮质可刺激排尿中枢，l使逼尿肌收缩，l在膀胱充盈不足时也可引起排尿，l即想排尿就排尿，l称自主性(或随意性)排尿。
【病因与发病机制】
小儿遗尿症的病因和发病机制还不明确。19世纪初强调器质性病因，l进而注意到心理、i精神因素，l1950年后又认识到与遗传及基因有关。
1.排尿控制中枢发育不全或发育迟缓11完成排尿的神经次高级中枢位于脑干和脊髓，l婴幼儿排尿主要由次高级中枢控制，l是一种反射性行为，l即膀胱充盈时诱导逼尿肌收缩并协调性引起括约肌舒张。整个过程无须意识参与。发育完全后，l正常情况下排尿控制指令则由大脑皮层有关中枢发出。若发育不全，l则将保留婴幼儿排尿特点，l使睡眠中大脑皮层控制能力下降，l即出现遗尿。
2.睡眠和觉醒功能发育迟缓11膀胱充盈的传入冲动不足以使患儿从睡眠转入觉醒状态，l甚至许多患儿被错误地诱导进入“一个有良好排尿环境”的梦境中，l并在梦中“排尿”。原发性夜间遗尿症患儿的睡眠尿流动力学研究表明遗尿发作在膀胱充盈达到最大白天容量时，l患儿不能觉醒排尿或者无意识延迟排尿。Neveus等研究显示，l高的唤醒阈是夜间遗尿有关的致病因素之一，l患儿可能不仅比非遗尿同龄人睡得更深，l也可能睡得更好。遗尿可随机出现在每个睡眠阶段。
3.神经内分泌因素11遗尿患儿在夜间缺少正常垂体激素——精氨酸抗利尿激素(AVP)的分泌，l导致相对较多的夜间尿量和较低夜间尿渗透压。Walle认为，l除血管加压素日夜节律紊乱外，l可能同时还有肾功能(如肾小管-肾小球反馈)的紊乱。但有人认为遗尿者与无遗尿者抗利尿激素分泌没有差别，l尿量增加是由于肾对抗利尿激素反应差或肾小管重吸收异常所致。这正是为何使用抗利尿激素替代疗法治疗效果不同的原因。Natochin等报告原发性夜间遗尿症患儿肾小球滤过率正常，l而夜间利尿和溶质排泄增加。夜间遗尿患儿出现肾功能改变是由髓袢粗升支水和离子重吸收下降所致。这部分肾单位离子运输调节改变，l在给予精氨酸加压素(desmpressin)或双氯芬酸(diclofenac)后，l前列腺素分泌下降，l恢复了肾离子和水的运输，l夜间遗尿消失。但是Kuznetsova等认为：i夜间遗尿者肾功能的改变不是由于较高的前列腺素分泌，l而是前列腺素的作用相对占优势。
4.遗传方面11遗尿症患儿中常有家族史。双亲中有一个遗尿，l则44％的小儿遗尿，l双亲都遗尿，l则77％小儿遗尿。双胞胎有更高的一致性。小儿和双亲的遗尿缓解年龄相似。遗传研究发现，l遗尿基因位于13号染色体长臂上，l是常染色体显性遗传。遗尿基因可能在膀胱平滑肌收缩中发生作用，l并且可能引起肾小管重吸收机制异常。
5.精神心理因素11遗尿症患儿的感情紊乱略多于正常儿童。增加儿童生活中的应激，l如兄弟姐妹、i双亲间的争吵，l运动，l不适应新环境或其他一些损伤，l都与继发性遗尿有关。Jarelin报道精神心理因素的学说有三：i①精神分析理论，l认为本症为性心理的冲突，l因遗尿症常于开始手淫的年龄时症状消失；②心理动力学(pychodynamic)理论，l认为本症是压抑冲动的间接表达；③学习中断理论(Interrupted1learning1theory)，l认为是小儿分裂的经验增加了其遗尿的易感性。精神心理与遗尿的关系仍是一有争议的问题，l前者是遗尿的原因或仅是其加重或仅是羞愧和被惩罚之结果尚不肯定，l人格方面更多见于压抑者。
6.不良的排便习惯11有些儿童习惯过度抑制排尿和排便，l如两腿交叉扭曲或坐在脚后跟，l每天排尿仅2～3次和严重便秘，l明显增加遗尿和尿道感染机会。
7.膀胱功能障碍、i解剖因素及尿道感染11膀胱功能障碍包括功能性膀胱容量减少、i逼尿肌不稳定、i下尿路梗阻致逼尿肌过度收缩。单纯性遗尿症患儿80％以上存在着不稳定膀胱，l50％以上功能性膀胱容量减少。Medel等用尿流动力学研究调查33例原发性夜间遗尿症患儿，l超过一半有异常的尿流动力学发现，l最常见的是不稳定逼尿肌收缩。功能性症状性遗尿症患儿，l90％以上存在着不稳定膀胱，l5％以上存在着懒膀胱(lazy1bladder)。在不稳定膀胱中，l约50％在不稳定膀胱时尿道外括约肌出现收缩，l约30％在不稳定膀胱时尿道外括约肌舒张。懒膀胱表现为膀胱容量增大、i感觉迟钝，l逼尿肌收缩力弱伴剩余尿。器质性症状性遗尿症尿流动力学表现与其原发病因有关。解剖因素及尿道感染如输尿管异位开口、i膀胱阴道瘘、i膀胱炎等均可造成器质性症状性遗尿。
【临床表现】
患儿经常遗尿，l每夜发生1～2次，l有时候一夜发生多次，l患儿遗尿后并不觉醒，l遗尿的时间大多在上半夜，l当处在第3、i4深睡眠阶段(非眼快动期)，l小儿醒时不觉有排尿的梦境。少数可在后半夜第1、i2浅睡眠阶段(眼快动期)发生遗尿，l小儿醒时有排尿的梦境记忆。遗尿可持续数月，l也有消失后再出现。临床无排尿困难等泌尿系统症状，l尿常规正常。小儿常有心理负担而不愿意与小同学交往，l在睡前则提心丧胆地担忧遗尿。一些家长对患儿不作耐心的诱导，l对患儿施加压力，l加重患儿精神负担，l可产生恶性循环，l形成顽固性遗尿。
【诊断】
小儿≥5岁，l睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，l持续时间超过6个月以上的小儿可以诊断为遗尿症。但对遗尿患儿，l首先要确定为功能性的还是器质性的。通过询问病史、i体检、i尿检查和影像学检查等以明确有无器质性疾病，l其中膀胱B超检查非常重要。重点注意下列疾病：i①泌尿系统疾病，l如包茎、i包皮过长、i泌尿系感染等，l除病史、i体检外，l应做尿常规或尿培养，l必要时做静脉肾盂造影。②神经系统疾病，l如隐型脊柱裂、i脊髓损伤、i癫痫、i大脑发育不全等，l这些疾病各有其特点及神经症状和体征，l一般诊断不难。脊柱裂者可做局部X线照片确定。③其他，l如糖尿病、i尿崩症，l由于多尿而遗尿；蛲虫病局部刺激，l便秘等要注意。
【治疗】
遗尿给患儿及家长带来的精神负担是很大的，l它会对儿童的心理造成负面影响。因此必须重视儿童遗尿问题，l正确对待小儿遗尿，l积极治疗小儿遗尿症。
1.遗尿报警器11使用方便，l安全有效。它是通过将尿湿感应器放在床单上，l当孩子一尿湿时，l即警铃报警叫醒孩子排尽余尿并清洁床单，l通过这样反复训练使孩子最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。有效率在70％～80％。
2.膀胱功能训练11一般儿童的膀胱可容纳300ml左右的尿液，l白天应多鼓励孩子多饮水，l有意识的使膀胱多储尿，l当每次尿液达350ml以上，l患儿的膀胱便具备了一定的储存尿液的功能，l然后再训练孩子排尿中途停止再排尿，l以训练膀胱括约肌的功能，l达到令患儿可以自己控制排尿的目的。此方法较适用于夜间多次尿床或白天尿湿的孩子。
3.药物治疗11精氨酸加压素(Desmopressin，l商品名弥凝，lMinirin)于1960年合成，l已成功地用于治疗小儿夜间遗尿，l它是通过浓缩尿液和减少尿液的产生达到治疗目的。用法：i0.1～0.2mg(效果欠佳时可渐增到0.4mg)每晚睡前半小时口服，l服药前1小时及服药后不宜喝水及饮料，l以免引起水潴留。总疗程3～6个月。用药6周后无效者为无效。
自主神经类药物及中枢兴奋药物，l一般以1个月为1疗程，l然后逐渐减量至停药。①自主神经类药物中抗胆碱药物可增加功能性膀胱容量，l减少膀胱的无抑制性收缩，l故对尿动力学紊乱所致遗尿症有效。常用药为盐酸丙咪嗪(米泊明，lImipramine)，l类似药物尚有去甲替林(Nortriptyline)、i阿米替林(Amitriptyline)、i去甲丙咪嗪(Desipramine)等。②中枢兴奋药常用甲氯芬酯(遗尿丁，lMeclofenoxane)，l主要作用于中枢外周神经系统，l增加膀胱容量，l对中枢神经的作用包括抗抑制活动，l使易于“唤醒”睡眠中的小儿，l约50％遗尿症可被治愈，l15％～20％有进步，l但停药后60％可复发。
4.中医药治疗11中医认为遗尿属肾虚，l治则补之，l多以温补固肾为主，l对肾气不足、i下元虚寒者用温肾固涩法。对脾肺气虚者用益气固涩法。肝经湿热者用泻火清热法。另外针灸对遗尿也有一定疗效。